а) Определение:
• Воспаление слизистой оболочки пищевода в результате гастроэзофагеального рефлюкса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неравномерное изъязвление слизистой дистальных отделов пищевода при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью о Наиболее типичный признак:
- Мелкоузловой или «зернистый» вид с наличием расплывчатых участков, прозрачных для рентгеновских лучей, по периферии узлов или «зерен», наличие которых обусловлено отеком либо воспалением слизистой
• Локализация:
о Дистальная треть или половина пищевода
• Другие общие моменты:
о Является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
о Классифицируется клинически и рентгенологически в зависимости от остроты процесса:
- Различают острый и хронический рефлюкс-эзофагит
о Тяжесть заболевания:
- Зависит от резистентности слизистой оболочки пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода со взвесью сульфата бария, выполненной во время рентгеноскопии в положении пациента лежа на спине, определяется стриктура в области перехода пищевода в желудок, а также признаки гастроэзофагеального рефлюкса, выявленные при рентгеноскопии, наравне с третичными сокращениями пищевода и ослаблением перистальтики.
(Справа) На рентгенограмме пищевода в положении пациента лежа на животе, выполненной во время рентгеноскопии, также определяется стриктура к области пищеводно-желудочного перехода. Видны также третичные сокращения пищевода.
2. Рентгенография:
• Рентгеноскопия (-графия) с двойным контрастированием:
о Острый рефлюкс-эзофагит:
- Снижение частоты перистальтических «волн» на фоне усиления выраженности третичных сокращений стенки пищевода
- Узлы слизистой оболочки:
Мелкоузловые, зернистые или бляшкообразные (псевдомембраны) изменения
- Укорочение пищевода:
Происходит в результате спазма продольного мышечного слоя
Не обязательно наличие стриктуры, вызванной фиброзом
- Язвы:
Единичные или множественные «ниши», в которых происходит задержка бариевой взвеси, с наличием «валика» по периферии, отражающего отек слизистой оболочки
Радиальное расхождение складок по направлению от язвы и их утолщение
Чаще всего язвы наблюдаются непосредственно в области пищеводно-желудочного перехода или возле него
- Утолщение вертикальных/поперечных складок (> 3 мм)
о Хронический (или далеко зашедший) рефлюкс-эзофагит:
- Снижение растяжимости дистальных отделов пищевода с появлением неправильного «зазубренного» внутреннего контура вследствие изъязвления, отека, спазма
- Могут обнаруживаться выпячивания слизистой в виде мешка, а также псевдодивертикулы
- Пептическая стриктура (1 -4 см в длину и 0,2-2 см в ширину):
Концентрическое ровное конусообразное сужение дистальных отделов с расширением проксимальных (расположенных выше места сужения) участков пищевода
В некоторых случаях пептические стриктуры могут напоминать кольца Шацкого, однако в целом они (стриктуры) выглядят более толстыми
- Изменения слизистой в виде «лестницы»:
Поперечная складчатость вследствие образования вертикальных рубцов
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:
Наблюдается более у чем 95% пациентов с пептическими стриктурами пищевода
Является скорее результатом, чем причиной рефлюкса
- Воспалительный псевдополип:
Единичное утолщение складки слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода
Не имеет тенденции к малигнизации, однако в некоторых случаях необходима биопсия, чтобы исключить рак
3. КТ при рефлюкс-эзофагите:
• КТ с контрастным усилением:
о Симптом «мишени»: чередование в виде колец гиперденсной слизистой оболочки, накапливающей контраст, и гиподенсной подслизистой основы
о Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно очевидна
4. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия с двойным контрастированием:
о В передне-задней и боковой проекции
о Чувствительность составляет 90%
• Двухфазное исследование: вначале выполняется рентгеноскопия с двойным контрастированием в положении пациента стоя, а затем в положении лежа на животе-рентгеноскопия с тугим заполнением пищевода бариевой взвесью
• Дополнительные провокационные пробы для выявления рефлюкса:
о Рефлюкс не всегда обнаруживается при рентгеноскопии, даже если имеются в наличии признаки рефлюкс-эзофагита
о Проба выполняется при горизонтальном положении стола
о Пациент из положения лежа на спине переворачивается и принимает положение лежа на боку
(Слева) На двух рентгенограммах, выполненных при рентгеноскопии пищевода, определяется небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и стриктура в области пищеводно-желудочного перехода. При гистологическом исследовании биоптата из области сужения, полученного во время эндоскопического исследования, была исключена метаплазия Барретта.
(Справа) На рентгенограмме пищевода (сводорастворимым контрастом), выполненной при повторном рентгеноскопическом исследовании после биопсии, определяется утечка контраста на ограниченном участке в зоне биопсии. Утечка контраста может также возникать при баллонном расширении пищевода по поводу стриктуры.
1. Поражение пищевода при склеродермии:
• Приводит к снижению перистальтики и формированию стриктуры дистального отдела пищевода
• Снижение перистальтики возникает раньше и является более характерной особенностью поражения пищевода при склеродермии
• Сочетание изменений со стороны пищевода с типичными кожными симптомами делает более вероятным диагноз склеродермии
2. Лекарственно-индуцированный эзофагит:
• Чаще всего характеризуется внезапным появлением острой боли при глотании
• Возникает изъязвление и/или стриктура верхних отделов пищевода в области физиологических сужений:
о Например, в области аортального сужения
• Обычно не сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или укорочением пищевода
3. Вирусный эзофагит:
• Возникает обычно у пациентов с иммунодефицитом
• Характеризуется возникновением больших плоских язв на фоне нормальной слизистой
• Не характерны диафрагмальные грыжи, гастроэзофагеальный рефлюкс, стриктуры пищевода
4. Кандидозный эзофагит:
• Чаще всего возникает у пациентов в состоянии иммунодефицита
• Выбухающие бляшки более характерны, чем изъязвления
• Нетипичны диафрагмальные грыжи, гастроэзофагеальный рефлюкс, стриктуры пищевода
5. Эзофагит в результате воздействия кислот/щелочей:
• Факт приема кислоты/щелочи является ключевым в диагностике
• Стриктуры при химическом ожоге пищевода более тяжелые и распространенные, чем пептические
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода в положении пациента лежа на животе, сразу же над областью пищеводно-желудочного перехода определяется выраженная стриктура пищевода в сочетании с расширением вышележащих отделов. В результате укорочения пищевода образовалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: желудок как бы «вытянут» в грудную полость —это типичный и важный признак рефлюкс-эзофагита.
(Справа) На фотографии дистальных отделов пищевода, выполненной во время эндоскопической процедуры, у этого же пациента визуализируются псевдомембраны, изъязвление слизистой оболочки, узлы и стриктура.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ГЭРБ:
- Вещества, раздражающие слизистую оболочку пищевода: некоторые лекарственные средства, алкоголь, табачный дым
- Ожирение и ношение обтягивающей одежды являются факторами, провоцирующими возникновение гастроэзофагеального рефлюкса
о Патогенез рефлюкс-эзофагита:
- Нижний пищеводный сфинктер:
Снижение тонуса приводит к увеличению выраженности рефлюкса
- Соляная кислота и пепсин:
Совместное повреждающее воздействие на слизистую больше, чем с влиянием одной только соляной кислоты
2. Стадирование, градация, классификация рефлюкс-эзофагита:
• При помощи рентгеноскопии пищевода с контрастом можно предположить риск развития синдрома Барретта
о ↑ риск: не определяются структурные изменения (независимо от наличия/отсутствия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы):
- Показано эмпирическое лечение без эндоскопии
о Средний риск: эзофагит или небольшие пептические стриктуры в дистальных отделах пищевода:
- Эндоскопия в зависимости от тяжести заболевания, возраста, состояния здоровья пациента
о ↑ риск: протяженные (> 3 см) стриктуры в средних отделах пищевода, язва или «сетчатый» вид слизистой оболочки
- Эндоскопия с биопсией для подтверждения синдрома Барретта
1. Проявления рефлюкс-эзофагита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изжога, регургитация, жгучая боль за грудиной
о Дисфагия, одинофагия
• Лабораторные данные:
о Манометрия пищевода/суточное рН-мониторирование:
- Суточное рН-мониторирование отражает наличие избыточного количества кислоты в пищеводе
- Часто наблюдается снижение перистальтики пищевода
• Диагностика:
о Диагноз устанавливается путем эндоскопического исследования, биопсии, гистологического анализа
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые пациенты среднего возраста
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о У 15-20% американцев имеются жалобы на изжогу, обусловленную гастроэзофагеальным рефлюксом о Распространенность ГЭРБ постоянно и в значительной степени возрастает в связи с «эпидемией» ожирения
3. Течение и прогноз:
• Наличие выраженного в некоторой степени гастроэзофагеального рефлюкса может рассматриваться как нормальное явление:
о ГЭРБ подразумевает патологическое изменение пищевода или появление симптомов, снижающих качество жизни
• Осложнения:
о Образование язв, кровотечение, стеноз
о Скользящая грыжа пищеводного отверстия вследствие:
- Воспаления слизистой оболочки
- Продольного укорочения пищевода (в результате мышечного спазма, но не фиброза)
- Ослабления связок, окружающих область перехода пищевода в желудок:
В результате дно желудка втягивается в грудную полость
о Пищевод Барретта/аденокарцинома
• Прогноз:
о При остром рефлюксном эзофагите: благоприятный
о При хроническом рефлюкс-эзофагите: неблагоприятный при отсутствии лечения
4. Лечение рефлюкс-эзофагита:
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы
• Антацидные препараты, отказ от приема препаратов/пищи, оказывающих раздражающее воздействие на слизистую пищевода
• Снижение веса тела для пациентов, страдающих ожирением
• Метоклопрамид с целью увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера
• Оперативное вмешательство: фундопликация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• Дифдиагноз с эзофагитом, обусловленным иными причинами
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ровное, конусообразное, концентрическое сужение дистальных отделов пищевода с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет сделать вывод о наличии пептической стриктуры пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса
ж) Список использованной литературы:
1. Li В et al: Reducing the gastroesophageal reflux with lip-type reinforcement technique during intrathoracic esophagogastrostomy. Hepatogastroenterol-ogy. 60(127)4541-6, 2013
2. Pelechas E et al: Gastroesophageal reflux disease: epidemiological data, symptomatology and risk factors. Rev Med ChirSoc Med Nat Iasi. 1 17(1): 183-8, 2013
3. Zagari RM et al: Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 57(10)4354-9, 2008
4. Moayyedi P et al: Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet. 367(9528):2086-100, 2006
5. Vakil N et al: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 101(8)4900-20; quiz 1943, 2006
6. Levine MS et al: Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology. 237(2):414-27, 2005
7. Dibble C et al: Detection of reflux esophagitis on double-contrast esophagrams and endoscopy using the histologic findings as the gold standard. Abdom Imaging. 29(4):421-5, 2004
8. Hu C et al: Solitary ulcers in reflux esophagitis: radiographic findings. Abdom Imaging. 22(1):5-7, 1997
9. Levine MS: Reflux esophagitis and Barrett's esophagus. Semin Roentgenol. 29(4):332-40, 1994
10. Thompson JK et al: Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring. AJR Am J Roentgenol. 162(3):621 -6, 1994
11. Levine MS: Radiology of esophagitis: a pattern approach. Radiology. 179(1)4-7, 1991
12. Levine MS et al: Update on esophageal radiology. AJR Am J Roentgenol. 155(5) :933 - 41, 1990
13. Mann NS et al: Barrett's esophagus in patients with symptomatic reflux esophagitis. Am J Gastroenterol. 84(12)4 494-6, 1989
14. Levine MS et al: Pseudomembranes in reflux esophagitis. Radiology. 159(1):43-5, 1986
15. Levine MS et al: Fixed transverse folds in the esophagus: a sign of reflux esophagitis. AJR Am J Roentgenol. 143(2):275-8, 1984
16. Creteur V et al: The role of single and double-contrast radiography in the diagnosis of reflux esophagitis. Radiology. 147(1):71-5, 1983
17. Graziani L et al: Reflux esophagitis: radiologic-endoscopic correlation in 39 symptomatic cases. Gastrointest Radiol. 8(1):1 -6, 1983
