МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости

а) Определение:
• Постоянный фрагмент: медиальный отломок пяточной кости, который включает в себя опору таранной кости
• Таламический фрагмент: вдавленная часть суставной поверхности заднего подтаранного сустава (ЗПТС)
• Угол Белера:
о На рентгенограмме в боковой проекции угол составляют:
- Линия, проведенная от заднего края пяточного бугра до заднего края подтаранного сустава
- Линия, проведенная от переднего края пяточной кости до заднего края подтаранного сустава
о В норме равен 20-40°
• Угол Гиссана:
о В боковой проекции соответствует верхнему вогнутому контуру пяточной кости на уровне переднего края ЗПТС
о В норме составляет <130°
• Линия основного перелома (вследствие сдвигающего усилия) проходит через пяточную кость в сагиттальной плоскости
• Линия компрессионного перелома проходит через пяточную кость в коронарной плоскости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Морфологические особенности:
о Линия основного перелома проходит через ЗПТС в сагиттальной плоскости
о Линии оскольчатого перелома (компрессионного) радиально расходятся от линии перелома в центре
о Линия перелома может достигать пяточно-кубовидного сустава или заднего отростка пяточной кости

Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется нормальный угол Велера. Угол образуют линия, соединяющая задний отросток пяточной кости и задний край подтаранного сустава, и линия, проведенная между передним отростком пяточной костив и задним краем подтаранного сустава.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется уменьшение угла Белера вследствие тяжелого оскольчатого импрессионного перелома пяточной кости. Следует отметить наличие крупного вдавленного фрагмента субхондральной пластинки ЗПТС.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) У этого же пациента при рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяются две линии перелома, достигающие суставной поверхности ЗПТС. При этом выявляется некоторое смещение фрагментов. Такой перелом соответствует перелому IIIAB типа по классификации Сандерса.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости подтверждается наличие перелома IIIAB типа. Следует отметить латеральное смещение фрагмента заднего отростка относительно опоры таранной кости.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии пяточной кости в боковой проекции определяется линия внутрисуставного перелома, распространяющаяся на задний отросток, что соответствует языковидному перелому по классификации Эссекса-Лопрести. Крупный фрагмент субхондральной пластинки вдавлен и ротирован кпереди. Кроме того, линия перелома достигает пяточно-кубо-видного сустава.
(Справа) У этого же пациента при КГ в аксиальной плоскости визуализируется ротация центрального отдела субхондральной пластинки пяточной кости. Также выявляется повреждение суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава.

2. Рентгенография при внутрисуставном переломе пяточной кости:
• Боковая проекция:
о Обычно снижается высота центрального отдела пяточной кости
о Как правило, угол Белера уменьшается, а угол Гиссана увеличивается:
- В редких случаях углы могут не изменяться
о Суставная поверхность пяточной кости на уровне ЗПТС принимает положение, близкое к вертикальному
о Линия перелома при смещении отломков выглядит как линия просветления, а при импрессионном переломе-как склеротическая линия
о Следует обращать внимание, достигает ли линия перелома пяточно-кубовидного сустава или заднего отростка пяточной кости
• Аксиальная проекция по Харрису:
о Увеличение ширины пяточной кости: при импрессионном переломе отломки выдавливаются наружу
о Виден переход линии перелома на суставную поверхность
о Позволяет оценить глубину вдавления суставной поверхности
о Может использоваться вместо КТ для классифицирования перелома по Сандерсу
о Позволяет выявить смещение и угловую деформацию фрагмента пяточной кости, содержащего опору таранной кости
о Позволяет выявить костные фрагменты в канале предплюсны
• Проекция по Бродену:
о Пучок излучения направляется косо к пяточной кости; позволяет получить изображение ЗПТС в профиль
о Альтернативная укладка, позволяющая обнаружить распространение перелома на суставную поверхность заднего подтаранного сустава

3. КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости:
• Позволяет выявить большее число осколков, чем рентгенография
• Позволяет оценить оскольчатый перелом медиальной и латеральной стенок пяточной кости:
о Информация важна для планирования хирургической фиксации
• Позволяет обнаружить фрагменты кортикального слоя, попавшие между более крупными отломками и препятствующие выполнению репозиции
• Позволяет выявить распространение перелома на пяточно-кубовидный сустав
• Чтобы классифицировать перелом по Сандерсу, необходимо изучить томограмму в коронарной плоскости:
о Оценить количество линий переломов, проходящих в сагиттальной плоскости через задний подтаранный сустав
о Оценить глубину вдавления фрагментов суставной поверхности
• Измерять угол Белера следует на томограммах в сагиттальной плоскости
• Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц виден в аксиальной плоскости:
о Мягкотканная полоса, отходящая от латерального края малоберцовой кости
о Может выявляться небольшой фрагмент кортикального слоя
о Может визуализироваться смещение сухожилия одной или обеих малоберцовых мышц кпереди и латерально
• Ущемление сухожилий малоберцовых мышц при латеральном переломе: выявляется в аксиальной и коронарной плоскостях:
о Обычно на уровне малоберцового бугорка
• Может наблюдаться разрыв сухожилий малоберцовых мышц:
о Гиподенсный участок в структуре сухожилия
о Истончение сухожилия
• Костные фрагменты, располагающиеся ниже опоры таранной кости, видны в аксиальной и коронарной плоскостях:
о Между ними может ущемляться сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы
о Может повреждаться большеберцовый нерв
о Может возникать разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:
- Гиподенсный участок в структуре сухожилия
- Истончение сухожилия

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с реконструкцией изображений в сагиттальной, коронарной плоскостях
• Рекомендации по выбору протокола:
о Проекция по Бродену: стопа находится в положении внутренней ротации под углом 40°:
- Изменение угла, под которым исходит пучок излучения в краниальном направлении, позволяет оценивать разные отделы сустава
- При угле 40° виден передний отдел сустава
- При угле 10° виден задний отдел сустава
о Аксиальная проекция:
- Стопа находится в положении тыльного сгибания
- Пучок излучения центрируется на область, располагающуюся чуть выше заднего отростка пяточной кости
- Пучок излучения в каудальном направлении исходит под углом 35-45°
о КТ:
- Аксиальный и коронарный срезы должны проходить перпендикулярно шейке таранной кости (перпендикулярно ЗПТС)
- Получать томограммы следует не только в костном, но и в мягкотканном режимах:
Позволяет обнаружить сопутствующее повреждение сухожилий и их удерживателей

Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется линия внутрисуставного перелома. Угол Белера не изменен. Линия перелома распространяется на задний отросток пяточной кости. Линию перелома, ориентированную более вертикально, заметить достаточно трудно.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости, помимо выявленного при рентгенографии перелома заднего отростка пяточной кости, лучше видно линию перелома, проходящую через угол Гиссана.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется в давление фрагмента задней суставной поверхности пяточной кости. Сравните расположение вдавленного фрагмента и неповрежденной части суставной поверхности. Угол Велера уменьшен лишь минимально.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости визуализируется ротация вдавленного фрагмента суставной поверхности, за счет чего происходит увеличение ширины пяточной кости. Еще одним признаком, важным для планирования операции, является наличие оскольчатого перелома медиальной стенки пяточной кости.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяется распространение линии перелома пяточной кости на заднюю суставную поверхность подтаранного сустава. Удобными ориентирами в данной проекции являются опора таранной кости и шиловидный отросток 5-й плюсневой кости.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости визуализируется типичная картина расщепления пяточной кости в сагиттальном направлении. При этом наблюдается радиальное отхождение линий перелома в сторону медиальной и латеральной стенок, что обусловливает характерное увеличение размера пяточной кости.

в) Дифференциальная диагностика внутрисуставного перелома пяточной кости:

1. Стресс-перелом:
• Как правило, подтаранный сустав не повреждается
• Может повреждаться задний отросток (бугор) или центральный отдел пяточной кости
• Склеротическая линия часто проходит параллельно суставной поверхности и перпендикулярно основному направлению трабекул

2. Патологический перелом:
• Линия перелома располагается на фоне округлого участка просветления
• Чаще всего возникает при наличии простой кисты или липомы в центральном отделе пяточной кости

3. Вывих подтаранного сустава:
• Отсутствует конгруэнтность суставных поверхностей
• Часто сочетается с переломами таранной кости

4. Перелом опоры таранной кости:
• Изолированный перелом выявляется редко, чаще он сочетается с внутрисуставным переломом пяточной кости

5. Перелом заднего отростка пяточной кости:
• При отрывном переломе заднего отростка повреждение ЗПТС может отсутствовать
• Как правило, выявляется у пациентов, страдающих сахарным диабетом
• Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия

Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) Пациент, перенесший перелом пяточной кости. При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме на уровне малоберцовой кости определяется смещение сухожилий малоберцовых мышц, обусловленное отрывным переломом области прикрепления их удерживателя во время перелома пяточной кости.
(Справа) Другой пациент, перенесший перелом пяточной кости. При КГ в косоаксиальной плоскости в мягкотканном режиме на уровне канала предплюсны визуализируется интерпозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы между костными фрагментами. Кроме того, наличие костных фрагментов в этой области может привести к ущемлению большеберцового нерва и развитию синдрома канала предплюсны.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется смещение короткой малоберцовой мышцы в промежуток между костным фрагментом и латеральным отростком таранной кости. Длинная малоберцовая мышца расположена правильно.
(Справа) У другого пациента при КТ в коронарной плоскости в мягкотканном режиме над областью перелома малоберцового бугорка визуализируются обе малоберцовых мышцы. Поскольку повреждения сухожилий часто сочетаются с переломами пяточной кости, для их оценки следует всегда выполнять томографию и в мягкотканном режиме. Результатом повреждения сухожилий малоберцовых мышц может стать развитие стенозирующего тендовагинита.
Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости
(Слева) При рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяется состояние после остеосинтеза внутрисуставного перелома пяточной кости модифицированной Н-пластиной и винтами. Выявляется небольшая ступенеобразная деформация суставной поверхности ЗПТС. Линия перелома все еще видна. Именно эта проекция позволяет с наибольшей достоверностью оценить консолидацию перелома.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции через год после получения травмы наблюдается неполная консолидация перелома пяточной кости после проведенного консервативного лечения. Угол Белера уменьшен.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Прочие травмы, связанные с избыточной осевой нагрузкой:
- Переломы костей таза, бедренных костей, нижней суставной поверхности и дистального метаэпифиза большеберцовых костей, пяточных костей и других костей стопы гомолатеральной и контрлатеральной конечности
- Компрессионный/»взрывной» перелом позвонков
- Повреждение черепа
о Разрыв верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц:
- В норме фиксирует длинную и короткую малоберцовые мышцы позади малоберцовой кости
- Часто не выявляют в остром периоде
- Приводит к подвывиху сухожилий, развитию болей в области латеральной лодыжки
- При рентгенографии или КТ может выявляться костный фрагмент, к которому прикрепляется удерживатель сухожилий
- При КТ визуализируется нарушение целостности удерживателя сухожилий, как правило, в области его прикрепления к малоберцовой кости
о Ущемление сухожилий малоберцовых мышц между отломками:
- На уровне малоберцового бугорка
о Стенозирующий тендовагинит малоберцовых мышц вследствие возникновения гематомы, рубцевания
о Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы между отломками (редко)

2. Классификация внутрисуставного перелома пяточной кости:
• Классификация Эссекса-Лопрести:
о Языковидный тип:
- Линия перелома в горизонтальной плоскости распространяется кзади на пяточный бугор, располагаясь позади от линии перелома, проходящей в коронарной плоскости на уровне угла Гиссана
о Импрессионный тип:
- Линии перелома располагаются в центре суставной поверхности ЗПТС; наблюдается выраженное ее вдавление
• Классификация Сандерса:
о За основу взято количество линий переломов, проходящих через суставную поверхность заднего подтаранного сустава:
- I: отсутствие смещения вне зависимости от количества линий перелома
- II: одна линия перелома со смещением отломка → две части суставной поверхности
- III: две линии перелома со смещением отломков → три части суставной поверхности, средняя, как правило, вдавлена
- IV: оскольчатый перелом с большим количеством фрагментов
о Кроме того, учитывается расположение линии (линий) основного перелома, проходящей через задний подтаранный сустав:
- А: линия перелома проходит через латеральную треть суставной поверхности
- В: линия перелома проходит через среднюю треть суставной поверхности
- С: линия перелома проходит через медиальную треть суставной поверхности

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Падение с высоты, приземление на пятку
о Часто данная травма является двухсторонней
о Составляет 75% от всех переломов пяточной кости

2. Течение и прогноз:
• Частым осложнением в остром периоде является возникновение компартмент-синдрома
• Часто формируются раны
• Обычно развивается остеоартроз подтаранного сустава
• Может возникать спонтанный артродез подтаранного сустава
• В случае консервативного лечения расширение пяточной кости вследствие ее перелома может затруднить ношение обуви

3. Лечение:
• При наличии смещения или сопутствующих патологических изменений, как правило, выполняется ОРИФ

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Угол Велера может не меняться при некоторых переломах
• Следует помнить о возможных переломах других костей стопы

2. Рекомендации по отчетности:
• Рентгенография:
о Уменьшение угла Велера
о Распространение линии перелома на пяточно-кубовидный сустав, задний отросток
о Тяжесть оскольчатого перелома латеральной и медиальной стенок (в аксиальной проекции)
• КТ:
о Распространение линии перелома на пяточно-кубовидный сустав, задний отросток
о Тяжесть оскольчатого перелома латеральной и медиальной стенок
о Наличие внутрисуставных фрагментов, которые могут препятствовать выполнению репозиции
о Повреждение удерживателя сухожилий малоберцовых мышц: следует обращать внимание на отрывной перелом области прикрепления удерживателя к малоберцовой кости, смещение сухожилия
о Ущемление сухожилия или его разрыв
о Классификация Сандерса

ж) Список использованной литературы:
1. Hsu AR et al: Advances in surgical management of intra-articular calcaneus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(7):399-407, 2015
2. Kwaadu KY et al: Superior peroneal retinacular injuries in calcaneal fractures. J Foot Ankle Surg. 54(3):458-63, 2015
3. Swords MP et al: Prognostic value of computed tomography classification systems for intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 35(10):975-80, 2014
4. Crim J et al: CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
5. Badillo К et al: Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures. Radiographics. 31(1):81 -92, 2011
6. Daftary A et al: Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics. 25(5):1215-26, 2005

- Также рекомендуем "Признаки внесуставного перелома пяточной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.