Рентгенограмма, КТ при переломе шейки и головки таранной кости
а) Визуализация:
1. Рентгенография:
• Перелом шейки таранной кости:
о Линия перелома перпендикулярна длинной оси таранной кости
о Линия перелома проходит кпереди от латерального отростка таранной кости
о Переломы без смещения обнаружить достаточно трудно
о Перелом со смещением свидетельствует о повреждении заднего подтаранного сустава (ЗПТС):
- Следует обращать внимание на то, параллельны ли суставные поверхности
о Тело таранной кости часто ротируется относительно голеностопного сустава или ЗПТС
о Видимое укорочение шейки может быть обусловлено ротацией отломка
о При переломе III типа тело таранной кости может выталкиваться кзади в сторону голеностопного сустава
• Перелом головки таранной кости:
о Линия перелома ориентирована косо относительно таранно-ладьевидного сустава
о Часто встречается при вывихе таранно-ладьевидного сустава о Часто встречается при переломах костей среднего отдела стопы
• Симптом Хокинса:
о Обусловленная гиперемией полоса просветления, которая располагается параллельно субхондральной пластинке купола таранной кости
о Представляет собой одну из разновидностей остеопении, возникающей при снижении двигательной активности; свидетельствует о васкуляризации кости
о Возникает через 4-9 недель после перелома
о Служит достоверным прогностическим признаком отсутствия остеонекроза
о Однако отсутствие симптома достоверным признаком остеонекроза не является, поскольку васкуляризация кости может сохраняться:
- Соответствует ухудшению перфузии, а не его отсутствию
о Может выявляться только в части купола таранной кости (частичный симптом Хокинса):
- Медиальный и латеральный отделы таранной кости имеют различные источники кровоснабжения
- Область, в которой симптом Хокинса отсутствует, характеризуется высоким риском развития остеонекроза (как правило, это слабо васкуляризированный латеральный отдел купола таранной кости)
2. КТ при переломе шейки и головки таранной кости:
• Часто позволяет обнаружить оскольчатый перелом тела таранной кости, не выявленный при рентгенографии
• Позволяет выявить ротационную деформацию шейки таранной кости
• Во многих случаях по результатам КТ меняют тип перелома по классификации Хокинса
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ позволяет обнаружить скрытые переломы:
- Благодаря более высокой контрастности симптом Хокинса виден лучше
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом шейки таранной кости без смещения. В этой проекции выявить переломы шейки таранной кости особенно трудно, однако возможно, если тщательно обработать цифровое изображение.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом шейки таранной кости II типа по Хокинсу распространяющийся на тело таранной кости. Кроме того, выявляется подвывих заднего подтаранного сустава. Переломы тела и отростков таранной кости часто встречаются при переломах шейки таранной кости со смещением.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется перелом шейки таранной кости II типа по Хокинсу. Вследствие смещения отломка шейка выглядит укороченной. Кроме того, выявляются подвывих заднего подтаранного сустава, перелом латерального отростка таранной кости и внутрисуставной языковидный перелом пяточной кости без смещения.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется выраженное медиальное смещение головки таранной кости относительно ее шейки. Пациент получил травму при падении с крыши.
(Слева) У этого же пациента при КГ в аксиальной плоскости в костном режиме определяются смещение и ротация отломка, а также подвывих заднего под таранного сустава. Кроме того, выявляется импрессионный перелом головки таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в костном режиме визуализируется смещение головки таранной кости под медиальную лодыжку. Кроме того, наблюдается смещение костного фрагмента в пазуху предплюсны.
б) Дифференциальная диагностика перелома шейки и головки таранной кости:
1. Вывих таранной кости:
• Может сочетаться с переломом таранной кости
2. Отрывной перелом дорсальной части шейки таранной кости в месте прикрепления капсулы:
• Отрывной перелом области прикрепления капсулы таранного сустава к таранной кости
• Линия перелома расположена горизонтально, не пересекает шейку
3. Перелом тела таранной кости:
• Если линия перелома шейки таранной кости переходит на латеральный отросток, то некоторые авторы классифицируют такой перелом как перелом тела таранной кости
• Для ясности следует описывать такой перелом как перелом шейки и тела таранной кости
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом шейки таранной кости:
- Действие силы, направленной кверху, на стопу в положении тыльного сгибания
о Перелом головки таранной кости:
- Компрессия в передне-заднем направлении
- Сдвигающее усилие
- Смещение среднего отдела стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Часто выявляются переломы других костей стопы
2. Классификация перелома шейки и головки таранной кости:
• Классификация Хокинса:
о Тип I: перелом шейки таранной кости без смещения:
- Риск развития остеонекроза составляет 10%
о Тип II: перелом шейки таранной кости со смещением + подвывих или вывих заднего подтаранного сустава:
- Риск развития остеонекроза составляет 30%
о Тип III: тип II + подвывих или вывих голеностопного сустава:
- Риск развития остеонекроза составляет 90%
о Тип IV: тип III + вывих таранно-ладьевидного сустава:
- Риск развития остеонекроза составляет 90%
3. Краткие анатомические сведения:
• 2/3 поверхности таранной кости покрыты суставным хрящом
• Сухожилия к таранной кости не прикрепляются
• Смещение шейки таранной кости при ее переломе влияет на ретроградное кровоснабжение тела таранной кости:
о Артерия пазухи предплюсны: отходит от малоберцовой артерии, кровоснабжает латеральный отдел тела таранной кости
о Артерия канала предплюсны: отходит от задней большеберцовой артерии, кровоснабжает медиальный отдел таранной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется перелом шейки таранной кости III типа по Хокинсу. Тело таранной кости ротировано на 90° относительно большеберцовой и пяточной костей, что свидетельствует о вывихе голеностопного и заднего подтаранного суставов. Таранно-ладьевидный сустав не изменен.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопною сустава в передне-задней проекции визуализируется ротация заднего отростка таранной кости в латеральную сторону. Шейка таранной кости выступает в медиальном направлении. Суставные поверхности голеностопного и заднего подтаранного суставов неконгруэнтны. Выявляется перелом медиальной лодыжки.
(Слева) Рентгенография голеностопною сустава в передне-задней проекции суставной щели: состояние после фиксации перелома шейки таранной кости. Отмечается частичный симптом Хокинса, свидетельствующий о различиях кровоснабжения медиального (а. пазухи предплюсны) и латерального (а. канала предплюсны) отделов таранной кости.
(Справа) Пациент, тремя месяцами ранее перенесший остеосинтез, по поводу перелома шейки таранной кости III типа по Хокинсу. При КТ в сагиттальной плоскости в костном режиме отмечаются признаки остеопении костей стопы после снижения двигательной активности, а также склерозирование купола таранной кости, свидетельствующее об ухудшении кровоснабжения.
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в костном режиме определяются вертикальные переломы кубовидной кости и головки таранной кости. Переломы головки таранной кости часто сочетаются с переломами кубовидной кости и повреждением таранно-ладьевидного сустава.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости в костном режиме визуализируется оскольчатый перелом головки таранной кости с выраженным вдавлением суставной поверхности. Также выявляется подвывих таранно-ладьевидного сустава. Кроме того, виден перелом ладьевидной кости.
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• С увеличением тяжести травмы (тип перелома по Хокинсу) повышается риск остеонекроза
• Склерозирование тела таранной кости не всегда заканчивается коллабированием суставной поверхности
• Перелом головки таранной кости повышает риск развития остеоартроза таранно-ладьевидного сустава
д) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Перелом шейки таранной кости со смещением означает повреждение ЗПТС
2. Рекомендации по отчетности:
• Следует пользоваться классификацией Хокинса
• При динамическом контроле следует обращать внимание на признаки остеонекроза или инфекционного процесса
е) Список использованной литературы:
1. Melenevsky Y et al: Talar fractures and dislocations: a radiologist's guide to timely diagnosis and classification. Radiographics. 35(3):765-79, 2015
2. Vallier HA: Fracturesofthetalus:stateoftheart. J OrthopTrauma. 29(9)385-92,2015
3. Tezval M et al: Prognostic reliability of the Hawkins sign in fractures of the talus. J OrthopTrauma. 21(8):538-43, 2007
