Рентгенограмма, КТ, МРТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава
а) Определения:
• Фрагментирование суставных поверхностей голеностопного сустава: повреждение суставного хряща и субхондральной части кости на небольшом протяжении:
о Костно-хрящевой фрагмент таранной кости
• Обычно термин используется для описания острой фазы
• Остеохондрит (остеохондроз) рассекающий: хроническая фаза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Как правило, повреждается заднемедиальный или переднелатеральный край купола таранной кости
о Также может наблюдаться травма нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Часто дефект располагается возле дефекта купола таранной кости
о Преимущественно повреждается вертикально ориентированный медиальный или латеральный край таранной кости
• Размер:
о Обычно <15 мм
• Морфологические особенности:
о Латеральный костно-хрящевой фрагмент таранной кости: отрыв небольшой части суставного хряща/кости
о Медиальный костно-хрящевой дефект таранной кости: округлое углубление, обусловленное вдавлением большеберцовой кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется типичная картина дефекта медиальной суставной поверхности купола таранной кости: чашеобразный участок просветления со склеротическим ободком. В этой проекции изменения субхондральной пластинки не выявляются.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции видно, что дефект суставной поверхности располагается позади верхушки купола таранной кости. Такая локализация является наиболее частой для медиального дефекта. На фоне участка просветления визуализируется некоторое уплощение субхондральной пластинки. При артроскопии в области дефекта были выявлены кистозные изменения.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется типичный для латеральною дефекта суставной поверхности серповидный участок просветления со склеротическим ободком реактивных изменений кости. Медиальнее дефекта субхондральная пластинка сохранена га, однако на уровне дефекта исчезает, что указывает на разрушение кортикальною слоя.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируются вдавление кортикального слоя и неровный контур суставною хряща. Следует отметить заполнение контрастным препаратом полости подтаранного сустава, что является вариантом нормы, выявляемым у 15% пациентов.
(Слева) У этою же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS под фрагментом суставного хряща га определяется контрастный препарат, что указывает на нестабильность фрагмента. Часто хрящевые фрагменты видно лучше в сагиттальной плоскости, особенно если они располагаются в части купола таранной кости, изгибающейся кзади.
(Справа) У этого же пациента при артроскопии визуализируется манипулятор, которым приподнимается нестабильный хрящевой фрагмент. Позади выявляется участок кости, над которым нестабильный хрящевой фрагмент уже убран.
2. Рентгенография при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Повреждение субхондральной части кости может проявляться по-разному:
о Склерозированная серповидная линия перелома:
- Проходит в субхондральном отделе от одного до другого края кости
о Ограниченный дефект субхондральной части кости
о Вогнутость суставной поверхности
• Чашеобразный субхондральный участок просветления:
о Четкий контур, склеротический ободок
• Внутрисуставной костный фрагмент ± видимый внутрисуставной дефект материнской кости
• При рентгенографии повреждение суставной поверхности 1 стадии по Берндту и Харти не визуализируется
3. Артрография при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Для лучшей визуализации повреждения КТ и МРТ обычно дополняют артрографией:
о МРТ обладает большей чувствительностью при обнаружении изменений костного мозга
• Дефект суставного хряща:
о Контрастный препарат заполняет углубление в области дефекта суставного хряща:
- В острой фазе видны четкие края дефекта
- В хронической фазе определяются округлые края
о Ограничение: в хронической фазе дефект может исчезать:
- Заполняется фиброзно-хрящевой тканью
- Во время операции/артроскопии рубец можно отличить по мягкой консистенции
• Нестабильный хрящевой или костно-хрящевой фрагмент:
о Контрастный препарат затекает в пространство между фрагментом и материнской костью
• Кистозные изменения костно-хрящевого фрагмента:
о Фиброзно-хрящевая ткань может образовывать «кисту»
о «Киста» часто заполнена фиброзной тканью, а не жидкостью
о Вследствие этого при артрографии наблюдается вариабельное контрастирование кисты
4. КТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Аналогичные изменения, что и при рентгенографии, однако видны более четко
• Для выявления повреждений суставной поверхности 1 стадии исследование следует дополнять артрографией
• При КТ-артрографии визуализируются дефект суставного хряща, затек контрастного препарата в костный дефект:
о Суставной хрящ может выглядеть целым, однако обнаруживается киста или склерозированная линия перелома
5. МРТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Выявляемые изменения в достаточно высокой степени коррелируют с хирургическими критериями классификации Берндта и Харти (стадии 1-5):
о Существуют некоторые различия, обусловленные длительностью повреждения
• Отек костного мозга может быть выявлен на любой стадии повреждения:
о Распространяется от суставной поверхности радиально
о Гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, в режиме STIR
о Выраженность отека со временем уменьшается, и в хронической фазе он может исчезнуть
• В хронической фазе может наблюдаться репарация суставного хряща в области дефекта:
о Однако при артроскопии в области дефекта будет выявляться патологический суставной хрящ
о Даже если суставной хрящ при МРТ будет выглядеть целым, диагноз можно поставить по наличию изменений костной ткани
• Стадия 1:
о Снижение интенсивности сигнала на Т2 от суставного хряща или наличие в хряще дефекта
• Стадия 2:
о Серповидная линия перелома проходит в субхондральном отделе от одного до другого края кости
о ± снижение интенсивности сигнала на Т2 от суставного хряща
о ± ограниченный дефект суставного хряща
о ± отек костного мозга
• Стадия 3:
о Признаки второй стадии + наличие жидкости или контрастного препарата между костно-хрящевым фрагментом и материнской костью
• Стадия 4:
о Вогнутый дефект суставной поверхности
о ± свободный фрагмент в полости сустава
• Стадия 5:
о «Киста» с четким контуром:
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ
- Часто наблюдается контрастное усиление «кисты», поскольку она заполнена фиброзной тканью
- Вокруг может определяться различной выраженности отек костного мозга
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Наиболее точным методом является МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Вследствие малой толщины суставного хряща, исследование следует проводить с наибольшим разрешением:
- Толщина срезов 3,0-3,5 мм, большой размер матрицы, небольшой размер поля зрения
о Патологические изменения могут выявляться только в одной плоскости
о Лучше всего изучать суставной хрящ на ППВИ в режиме FS
о При МР-артрографии следует получать Т1 ВИ в трех плоскостях и изображения как минимум в одной чувствительной к жидкости последовательности
(Слева) На рисунке показана полость с четким контуром соответствующая кистозной дегенерации костно-хрящевого дефекта суставной поверхности медиального отдела купола таранной кости. При наличии кистозных изменений вероятность репарации коано-хрящевого дефекта без проведения хирургической санации низка.
(Справа) При КТ-артрографии в сагиттальной плоскости в коаном режиме визуализируется кистозная дегенерация костно-хрящевого дефекта. Полость в кости имеет четкий контур. Субхондральная пластинка вдавлена, однако суставной хрящ почти не изменен, поскольку исследование проведено в хронической фазе повреждения. При артроскопии выявлены мягкий баллотирующий хрящ и крупная полость.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется диффузное контрастирование «кистозного» коано-хрящевого дефекта купола таранной кости. Такие дефекты часто заполняются фиброзной тканью, характеризующейся контрастированием.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскоаи в режиме STIR визуализируется многокамерная структура «кистозного» костно-хрящевого дефекта. Следует отметить наличие вдавления субхондральной пластинки при относительно нормальном суставном хряще.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется отек костного мозга, подчеркивающий некоторое вдавление латерального угла купола таранной кости. Суставной хрящ выглядит равномерным, однако при артроскопии была выявлена хондромаляция.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется частичное смещение костно-хрящевого фрагмента. При артроскопии было подтверждено наличие нестабильного in situ фрагмента и кистозных изменений в подлежащей кости. Отек костного мозга на уровне заднего отдела подтаранного сустава и в медиальной лодыжке может соответствовать повреждению заднего отдела стопы или воздействию на него повышенной нагрузки.
1. Субхондральные кисты при артрите:
• Чаще имеют округлую, а не чашеобразную форму
• Могут образовываться при остеоартрозе и артрите
• Остеоартроз: наличие остеофитов, протяженное неравномерное истончение суставного хряща
• Артрит: эрозивные изменения, равномерное истончение суставного хряща
• Отек костного мозга дифференциальным признаком служить не может
2. Эрозивные изменения при артрите:
• Как правило, контуры менее четкие
• Первоначально эрозии возникают в области, не покрытой суставным хрящом
• Обычно наблюдается диффузное равномерное истончение суставного хряща
3. Остеонекроз таранной кости:
• Субхондрально выявляется склерозированная извитая линия
• Суставной хрящ повреждается только в поздней стадии, когда происходит коллабирование субхондральной части кости
4. Перелом тела таранной кости:
• Линия перелома проходит от верхней до нижней поверхности таранной кости
5. Фрагментирование суставных поверхностей прочих суставов стопы:
• Схожие клинические симптомы могут выявляться при повреждении суставных поверхностей подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• Травмируются реже, чем голеностопный сустав
(Слева) При КТ-артрографии в сагиттальной плоскости в костном режиме определяется дефект суставного хряща с ровным изогнутым контуром, ТИПИЧНЫМ для хронической фазы повреждения. В острой фазе дефект, как правило, имеет более четкий контур.
(Справа) При КТ-артрографии в коронарной плоскости визуализируется костно-хрящевой дефект купола таранной коаи. Напротив него выявляется «целующийся» дефект большеберцовой кости. Кроме того, у пациента наблюдается нарушение срастания подтаранного сустава.
(Слева) Пациент, предъявляющий жалобы на хронические боли после перелома обеих лодыжек. При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется округлый коано-хрящевой дефект нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Следует отметить несрастающийся перелом медиальной лодыжки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отек костного мозга в коано-хрящевом фрагменте. Поскольку суставной хрящ большеберцовой кости при МРТ без артрографии увидеть достаточно трудно, дефект хряща может быть недооценен. При артроскопии было выявлено полное отделение суставного хряща.
(Слева) При МР-артрографии в сагиттальной плоскоаи на Т1ВИ определяются субхондральный склероз и дефект суставного хряща большеберцовой кости, возникшие в результате воздействия избыточной осевой нагрузки. При артроскопии было подтверждено разрушение суставного хряща на небольшом протяжении. В других отделах сустава признаков остеоартроза выявлено не было.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т2ВИ в режиме FS визуализируется горизонтальная полоса патологическою сигнала, соответавующая компрессии трабекул в результате действия осевой нагрузки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма возникает при внутренней ротации стопы:
- Всегда сочетается с разрывом передней таранно-малоберцовой связки
- Тонкий хрящевой или костный фрагмент отделяется от латерального края купола таранной кости вследствие трения при сдвиге костей
- На поверхности медиального края купола таранной кости возникает округлое углубление, обусловленное вдавлением большеберцовой кости
- Аналогичные ограниченные изменения могут выявляться в латеральном и медиальном отделах суставных поверхностей голеностопного сустава
о Воздействие избыточной осевой нагрузки:
- Импрессионный перелом купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Сопутствующие патологические изменения:
о Как правило, выявляется повреждение латерального коллатерального комплекса связок
о Может наблюдаться при любом переломе костей, образующих голеностопный сустав
2. Классификация фрагментирования суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Классификация Берндта и Харти:
о Стадия 1: повреждение суставного хряща, кровоизлияние в субхондральном отделе кости
о Стадия 2: серповидная линия перелома, пересекающая хрящ; фрагмент стабилен или частично отделен
о Стадия 3: отделение костно-хрящевого фрагмента in situ
о Стадия 4: отделение и смещение костно-хрящевого фрагмента
о Стадия 5 (добавлена в классификацию позднее; соответствует стадии 2А): кистозные изменения костно-хрящевого фрагмента
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранний период травмы или период частичной репарации: суставной хрящ визуально не изменен, однако характеризуется мягкой консистенцией при давлении артроскопическим манипулятором
• Стабильный фрагмент: дефект визуализируется, однако фрагмент при давлении манипулятором не смещается
• Нестабильный фрагмент: хрящевой или костный фрагмент смещается при давлении манипулятором
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Повреждение связок голеностопного сустава с длительным болевым синдромом
о Длительные тупые боли
о Щелчки, блокирование голеностопного сустава:
- Обусловлены наличием свободного фрагмента в полости сустава или разрывом соответствующей связки
2. Течение и прогноз:
• Может наблюдаться спонтанное обратное развитие:
о При МРТ выявляется уменьшение выраженности отека костного мозга
• Могут формироваться хронические боли, свободные фрагменты в полости сустава, остеоартроз
• Многие свободные фрагменты в полости сустава подвергаются резорбции
1. Советы по интерпретации изображений:
• В хронической фазе суставной хрящ в области дефекта может подвергаться репарации
• В хронической фазе дефекты суставного хряща в углу купола таранной кости часто выглядят, как кисты
• Следует помнить о возможном наличии костно-хрящевых фрагментов в медиальном и латеральном свободных пространствах; их часто не замечают
2. Рекомендации по отчетности:
• Наиболее важной информацией для хирурга является локализация, размер и стабильность фрагмента, а не соответствие его классификации
ж) Список использованной литературы:
1. Savage-Elliott I et al: Osteochondral lesions of the talus: a current concepts review and evidence-based treatment paradigm. Foot Ankle Spec. 7(5):414-22, 2014
2. Griffith JF et al: High-resolution MR imaging of talar osteochondral lesions with new classification. Skeletal Radiol. 41 (4):387-99, 2012
3. Linklater JM: Imaging of talar dome chondral and osteochondral lesions. Top Magn Reson Imaging. 21(1 ):3-13, 2010
4. Elias I et al: Osteochondral lesions of the talus: change in MRI findings overtime in talar lesions without operative intervention and implications for staging systems. Foot Ankle Int. 27(3): 157-66, 2006
5. Berndt AL et al: Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 86-A(6):1336, 2004
6. Mintz DN et al: Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 19(4):353-9, 2003
7. Higashiyama I et al: Follow-up study of MRI for osteochondral lesion of the talus. Foot Ankle Int. 21 (2): 127-33, 2000
8. De Smet AA et al: Value of MR imaging in staging osteochondral lesions of the talus (osteochondritis dissecans): results in 14 patients. AJR Am J Roentgenol. 154(3):555-8, 1990
