1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Вывих подтаранного сустава:
- В 75% случаев вывих является медиальным
- Передний и задний вывихи встречаются редко
- В большинстве случаев сочетается с переломами костей
о Вывих таранно-ладьевидного сустава:
- В некоторых случаях наблюдается повреждение всего сустава Шопара (таранно-ладьевидный + пяточно-кубовидный суставы)
о Полный (пантаранный) вывих:
- Вывих таранной кости относительно всех суставных поверхностей
о Подвывих подтаранного сустава:
- Может возникать у артистов балета вследствие длительной повышенной нагрузки
- При отсутствии травмы причиной его развития может служить ревматоидный артрит или нейрогенная артропатия
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется латеральный вывих подтаранного сустава. Латеральное смещение пяточной кости указывает либо на ее вывих, либо на ее перелом. Чтобы отличить вывих от перелома, необходимо выполнить рентгенографию еще и в боковой проекции.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции подтверждается наличие вывиха подтаранного сустава. Задняя суставная поверхность пяточной кости не сочленяется с соответствующей суставной поверхностью таранной кости. Кроме того, выявляется перелом латерального отростка таранной кости. Суставные поверхности таранно-ладьевидного сустава конгруэнтны.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется медиальный вывих подтаранного сустава. Задняя суставная поверхность таранной кости не сочленяется с соответствующей суставной поверхностью пяточной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется вывих заднего и среднего отделов подтаранного сустава. Кроме того, выявляются переломы «задней лодыжки» и задней части тела таранной кости. Шейка таранной кости не повреждена. Наблюдается вывих таранно-ладьевидного сустава.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется вывих таранной кости. Ее головка ротирована латерально. Также выявляется перелом медиальной лодыжки.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется вывих таранной кости относительно всех суставных поверхностей. Перелом таранной кости отсутствует. В некоторых случаях таранная кость вывихивается наружу, повреждая кожные покровы.
2. Рентгенография при вывихе таранной кости:
• Изолированный вывих подтаранного сустава при рентгенографии может быть заметен слабо:
о Отсутствие конгруэнтности
о Частичное перекрытие теней таранной и пяточной костей при рентгенографии в боковой проекции
о Ротация таранной кости относительно большеберцовой и пяточной костей
• Симптом «обнажения суставной поверхности»:
о Суставная поверхность таранной кости видна, однако не сочленяется с пяточной костью
• В редких случаях наблюдают вывих таранной кости относительно всех суставных поверхностей
3. КТ при вывихе таранной кости:
• Лучше всего переломы, не видимые при рентгенографии, выявляются при КТ
• Выполняется после проведения репозиции
• Позволяет обнаружить подвывих, который может сохраняться после выполнения репозиции
4. МРТ при вывихе таранной кости:
• Выполняется редко
• Может использоваться для выявления повреждений связочного аппарата
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Не следует ожидать, что при рентгенографии удастся полностью соблюсти укладку, поскольку этому может препятствовать наличие деформации
о Важнее выполнить репозицию в ранние сроки, чем получить рентгенограммы хорошего качества
о Следует повторять рентгенографию после выполнения репозиции:
- Оценка эффективности репозиции
- Обнаружение переломов, которые при выполнении рентгенографии перед репозицией часто не замечают
(Слева) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется смещение таранной кости кпереди и медиально. Ладьевидная и пяточная кости вместе с остальными костями стопы смещены латерально.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, визуализируется латеральное смещение задней суставной поверхности пяточной кости и суставной поверхности ладьевидной кости. Латеральный вывих подтаранного сустава встречается реже, чем медиальный.
(Слева) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости в коаном режиме, выполненной после неудачной попытки репозиции, определяется импрессионный перелом таранной кости, который возник вследствие ее сдавливания задней суаавной поверхноаью пяточной кости. Этот перелом послужил препятствием для выполнения репозиции.
(Справа) У этого же пациента при КТ на 3D-реконструкции со стороны подошвы хорошо видно расположение костей. Таранная кость смещена латерально относительно пяточной кости. При этом головка таранной кости находится на большом расао-янии от ладьевидной кости.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS, выполненной после репозиции вывиха подтаранного сустава, определяются разрыв межкостной таранно-пяточной связки и перелом опоры таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через пазуху предплюсны, визуализируется разрыв цервикальной связки. Кроме того, наблюдается растяжение либо частичный разрыв подошвенной пяточно-ладьевидной связки.
2. Перелом шейки таранной кости:
• При переломе I типа по Хокинсу повреждение суставов отсутствует
• При переломе II типа по Хокинсу наблюдается подвывих/вывих подтаранного сустава
• При переломе III типа по Хокинсу наблюдается повреждение подтаранного и голеностопного суставов
• При переломе IV типа по Хокинсу наблюдается пантаранный вывих
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на стопу, находящуюся в положении внутренней или наружной ротации
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение большеберцового нерва, задних большеберцовых вен и артерии
о Часто встречаются переломы костей стопы и голени:
- Переломы импрессионные или отрывные
2. Краткие анатомические сведения:
• Таранная кость сочленяется с большеберцовой, малоберцовой, ладьевидной и пяточной костями
• В подтаранном суставе выделяют три отдела: задний, средний и передний:
о Задний отдел является наибольшим; несет 50% от всей нагрузки на подтаранный сустав
• Задний большеберцовый нервно-сосудистый пучок проходит позади медиальной лодыжки, а затем через канал предплюсны
е) Диагностическая памятка. Советы по отчетности:
• Лечащему врачу важно получить результат исследования как можно раньше:
о Для предотвращения повреждения сосудов и нервов крайне важно выполнить репозицию в ранние сроки
ж) Список использованной литературы:
1. Melenevsky Y et al: Talar fractures and dislocations: a radiologist's guide to timely diagnosis and classification. Radiographics. 35(3):765-79, 2015
2. Rammelt S et al: Subtalar dislocations. Foot Ankle Clin. 20(2):253-64, 2015
3. Van Opstal N et al: Traumatic talus extrusion: case reports and literature review. Acta Orthop Belg. 75(5):699-704, 2009
4. Wagner R et al: Talar dislocations. Injury. 35 Suppl 2:SB36-45, 2004
5. Bibbo C et al: Missed and associated injuries after subtalar dislocation: the role of CT. Foot Ankle Int. 22(4):324-8, 2001
6. KandaT etal: Anterior dislocation of the subtalar joint: a case report. Foot Ankle Int. 22(7):609-11, 2001
7. Mendtrey J et al: Subtalar subluxation in ballet dancers. Am J Sports Med. 27(2): 143-9, 1999
8. Tucker DJ et al: Lateral subtalar dislocation: review of the literature and case presentation. J Foot Ankle Surg. 37(3):239-47; discussion 262, 1998
9. DeLee JC et al: Subtalar dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Am. 64(3):433-7, 1982
