Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Обычно повреждаются суставные поверхности голеностопного сустава (купол таранной кости) или заднего подтаранного сустава (ЗПТС)
• Морфологические особенности:
о Два типа переломов тела таранной кости:
- Вертикальное расщепление тела таранной кости в коронарной или сагиттальной плоскости:
Часто распространяется на шейку таранной кости
- Размозжение ЗПТС
о Перелом латерального отростка:
- Отрывной перелом (внесуставной): небольшой костный фрагмент
- Внутрисуставной перелом: ориентирован косо:
В редких случаях наблюдается оскольчатый перелом
Характеризуется повреждением ЗПТС и латерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава
о Перелом заднего отростка: ориентирован в коронарной плоскости:
- Отломок напоминает добавочную треугольную кость
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции на фоне таранной кости виден крупный отломок. Место перелома не визуализируется, однако единственным возможным источником фрагмента такого размера и формы может быть только медиальная часть тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции не соблюдена правильная укладка, однако перелом тела таранной кости все равно виден.
(Слева) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется симптом двойного контура, обусловленный наложением тени отломка на тень тела таранной кости. Повреждения купола таранной кости не видны, поскольку линия перелома проходит позади верхней его границы.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости позади таранной кости визуализируется крупный фрагмент, который был виден и при рентгенографии. Кроме того, спереди выявляется еще один фрагмент меньших размеров, но тоже достаточно крупный. Тяжесть переломов таранной кости при рентгенографии часто недооценивают, вследствие чего рекомендуется выполнять КТ.
(Слева) При КТ в коронарной плоскости в костном режиме определяется оскольчатый перелом тела таранной кости, характеризующийся сагиттально ориентированной линией расщепления и выраженным вдавлением суставной поверхности. Такой перелом соответавует высокоэнергетической травме, при которой, как правило, выявляют еще и повреждения, обусловленные воздействием осевой нагрузки. В этом случае обнаружен перелом пяточной кости.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости в коаном режиме визуализируются размозжение нижнего отдела тела таранной кости и разрушение заднего подтаранного сустава. Такая травма, не являющаяся типичной, возникла в результате падения с высоты.
2. Рентгенография при переломе тела и отростков таранной кости:
• Вертикальный перелом тела таранной кости по типу расщепления:
о Обычно со смещением; суставные поверхности неконгруэнтны
• Размозжение заднего подтаранного сустава (ЗПТС):
о Склерозирование, деформация суставных поверхностей ЗПТС
• Перелом латерального отростка:
о При рентгенографии выявляется с трудом
о Боковая проекция:
- Латеральный отросток таранной кости должен иметь форму буквы «V», соответствующей углу Гиссана
- При переломе латерального отростка отломок в виде буквы «V» может быть ротирован кпереди
- При оскольчатом переломе латеральный отросток может не визуализироваться:
Чтобы обнаружить латеральный отросток, следует тщательно соблюдать укладку
Задний край малоберцовой кости должен быть на уровне заднего края большеберцовой кости
о Передне-задняя проекция или проекция суставной щели:
- Латеральный отросток виден позади верхушки латеральной лодыжки
- В отростке может выявляться участок просветления
- Латеральнее отростка может выявляться костный фрагмент, отделившийся в результате отрывного перелома
- Отек мягких тканей наиболее выражен ниже верхушки латеральной лодыжки, что имитирует растяжение связок голеностопного сустава
• Перелом заднего отростка:
о Зубчатый край помогает отличить отломок от треугольной кости
о Как правило, смещение минимально
о Виден лишь в боковой проекции
3. КТ при переломе тела и отростков таранной кости:
• Перелом тела таранной кости:
о Как правило, сложный
• Перелом латерального отростка:
о Часто повреждение ЗПТС обширнее, чем видно на рентгенограмме
4. МРТ при переломе тела и отростков таранной кости:
• Если перелом в свое время не был замечен, пациенты могут быть направлены на МРТ уже по поводу хронических болей
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в острой фазе перелома
• Рекомендации по выбору протокола:
о Облегчить диагностику может реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях:
- Коронарная плоскость должна быть перпендикулярна ЗПТС
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется поперечный перелом верхушки латерального отростка таранной кости. Кроме того, выявляется перелом ее заднего отростка. Такие переломы сочетаются достаточно часто.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в передне-задней проекции суставной щели, видно, что линия перелома достигает суставной поверхности заднею подтаранного сустава и латеральною заворота синовиальной сумки голеностопного сустава. Во многих случаях данный перелом выявляется лишь в одной проекции.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется крупный отломок латерального отростка таранной кости, ротированный наружу.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопною сустава в боковой проекции визуализируется смещение латерального отростка кпереди. Его верхушка больше не конгруэнтна углу Гиссана, образованному пяточной костью. Кроме того, выявляется перелом заднего отростка таранной кости.
(Слева) Молодая женщина, перенесшая ранее травму и предъявляющая жалобы на длительные боли в стопе. При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции в заднем отделе тела таранной кости определяется линия просветления со склеротическими контурами.
(Справа) У этой же пациентки при КТ в сагиттальной плоскости видно, что линия просветления соответствует несросшемуся перелому таранной кости, и костный фрагмент является отломком, а не треугольной костью. Наличие кист указывает на патологическую подвижность отломка.
б) Дифференциальная диагностика перелома тела и отростков таранной кости:
1. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Выявляется отек мягких тканей в области латеральной лодыжки, выпот в голеностопном суставе
• Перелом латерального отростка таранной кости часто ошибочно интерпретируют как повреждение связок голеностопного сустава
2. Перелом шейки таранной кости:
• Линия перелома дистальнее перелома тела таранной кости
• При КТ также может быть выявлено распространение линии перелома шейки таранной кости на ее тело
3. Треугольная кость:
• Добавочная кость имеет четкий кортикальный слой, в отличие от отломка в острой фазе перелома
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом тела таранной кости: травма при осевой нагрузке
о Перелом латерального отростка: инверсионная травма
о Перелом заднего отростка: травма при подошвенном сгибании стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелому тела таранной кости сопутствуют:
- Вывихи голеностопного и подтаранного суставов
- Переломы прочих костей нижней конечности
- «Взрывные» или компрессионные переломы тел позвонков
о Перелому латерального отростка сопутствуют:
- Перелом заднего отростка
- Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Перелому латерального отростка сопутствуют:
- Перелом латерального отростка
- Тендовагинит длинного сгибателя большого пальца стопы
2. Классификация перелома тела и отростков таранной кости:
• Перелом латерального отростка:
о Тип I: внесуставной отрывной
о Тип II: внутрисуставной, одна линия перелома
о Тип III: внутрисуставной, оскольчатый
г) Клинические особенности. Течение заболевания и прогноз:
• При переломах тела и латерального отростка таранной кости существует ↑ риск развития посттравматического остеоартроза
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Основная причина несвоевременного выявления перелома латерального отростка таранной кости: несоблюдение укладки при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции:
о Латеральную поверхность таранной и пяточной костей всегда нужно оценивать в передне-задней проекции и проекции суставной щели, чтобы не пропустить слабо заметный перелом
е) Список использованной литературы:
1. Dale JD et al: Update on talar fracture patterns: a large level I trauma center study. AJR Am J Roentgenol. 201(5)4087-92, 2013
2. von Knoch F et al: Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. J Bone Joint Surg Br. 89(6):772-7, 2007
