1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обызвествление в виде изогнутого «ободка» в правом подреберье, напоминающее по форме желчный пузырь
• Морфология:
о Два варианта:
- Ограниченное обызвествление слизистой: высокий риск злокачественности
- Диффузное обызвествление стенки: низкий риск злокачественности
2. Рентгенография:
• Рентгенография:
о Обызвествления изогнутой формы или «зернистые» кальцинаты в стенке желчного пузыря
о Обызвествление стенки может быть полным или сегментарным
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется частичное обызвествление стенки желчного пузыря. Обратите внимание на плохо различимое образование мягкотканной плотности в просвете желчного пузыря и нечеткую границу с прилежащими отделами печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется дискретное объемное образование в желчном пузыре («классическая» картина рака желчного пузыря). Для рака желчного пузыря более типичным является ограниченное, а не диффузное обызвествление стенки.
3. КТ признаки фарфорового желчного пузыря:
• Кальцинаты в стенке желчного пузыря могут иметь различную толщину (могут быть «тонкими» или «толстыми» и неправильными):
о Стенка может быть обызвествлена целиком или частично
• КТ наиболее чувствительный метод, позволяющий идентифицировать кальцинаты
4. УЗИ признаки фарфорового желчного пузыря:
• Существует несколько возможных вариантов:
о Эхогенная структура изогнутой формы в ямке желчного пузыря с плотной акустической тенью:
- Акустическая тень «чистая»; в отличие от эмфиземы эхогенные очаги или «грязная» тень отсутствуют
- Комплекс «стенка-сигнал-эхо» не определяется, как это бывает при желчном пузыре, заполненном камнями
о Биконвекситальные обызвествления изогнутой формы в стенках желчного пузыря с возможностью визуализации его задней стенки:
- В случае эмфизематозного холецистита или, если желчный пузырь заполнен камнями, его задняя стенка не визуализируется
о Грубые включения извести в стенке ЖП с акустической тенью
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ
(Слева) На поперечной трансабдоминальной сонограмме в ямке желчного пузыря визуализируется эхогенная структура изогнутой формы с акустической тенью — изменения, характерные для «фарфорового» желчного пузыря.
(Справа) На сонограмме визуализируется стенка желчного пузыря с диффузно повышенной эхогенностью и объемное образование в области его дна. Задняя стенка желчного пузыря различима, в отличие от эмфизематозного холецистита или множественных камней, заполняющих желчный пузырь. При патоморфологическом исследовании были обнаружены интрамуральные кальцинаты, признаки хронического холецистита и аденокарциномы желчного пузыря.
1. Крупный желчный конкремент или конкременты, заполняющие желчный пузырь:
• Дифференциальная диагностика с «фарфоровым» желчным пузырем при УЗИ является очень сложной задачей
• Отмечается комплекс «стенка-сигнал-тень», характерный для конкрементов
• Визуализация задней стенки, что нетипично для камней, позволяет сделать заключение о «фарфоровом» желчном пузыре
2. Эмфизематозный холецистит:
• Эхогенный «полумесяц» в ямке желчного пузыря с «грязной» акустической тенью и артефактами «дребезжания сигнала», обусловленными наличием газа, может имитировать обызвествление стенки желчного пузыря на УЗИ
• КТ лучше всего позволяет дифференцировать газ и кальцинаты
3. Гиперденсный материал ятрогенного характера в желчном пузыре:
• Йодированное масло в желчном пузыре после химиоэмболизации печеночной артерии
• Викарная экскреция контрастного вещества, имеющего высокую плотность, с накоплением его в желчном пузыре после внутривенного введения
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез точно не известен; существуют несколько теорий:
- Перемежающаяся обструкция желчного пузыря → перенасыщение желчи → накопление карбоната кальция → отложение извести в стенке желчного пузыря
- Кровоизлияние в стенку желчного пузыря при хроническом холецистите → обызвествление стенки
- Дистрофические кальцинаты в стенке, обусловленные хроническим воспалением желчного пузыря на фоне наличия желчных камней
• Сопутствующие патологические изменения:
о Желчные камни или кальциевое молочко (в 95% случаев)
о Рак желчного пузыря (связь не столь явно выражена, как это считалось раньше)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически всегда протекает бессимптомно
о Симптомы (боль в правом подреберье или наличие пальпируемого объемного образования) появляются при возникновении злокачественной опухоли или формировании желчных камней
2. Демография:
• Возраст:
о Пик частоты встречаемости - шестое десятилетие жизни, средний возраст- 54 года
• Пол:
о М:Ж= 1:5
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание, выявляемое при посмертном исследовании в 0,06-0,08% случаев, и в 0,15% случаев при исследовании образцов, полученных после холецистэктомии
3. Течение и прогноз:
• Заболеваемость раком при «фарфоровом» желчном пузыре обычно принимается равной 12-62% на основании ретроспективных данных, полученных в 1950-1960 годах; тем не менее, более «свежие» обзоры свидетельствуют о том, что связь между этими двумя заболеваниями значительно менее выражена
• Согласно недавним систематическим обзорам литературы на основании мета-анализа предполагаемый риск злокачественной опухоли желчного пузыря не является высоким и составляет 6%
• Риск рака желчного пузыря зависит от характера обызвествления (утверждение с ограниченным числом доказательств):
о Диффузное обызвествление стенки: риск рака, скорее всего, отсутствует
о Отдельные включения извести в слизистой оболочке желчного пузыря: повышенный риск рака
4. Лечение:
• Решение об оперативном вмешательстве принимается на основании возраста пациента, симптоматики, морфологии обызвествлений (диффузные или очаговые)
• Профилактическая холецистэктомия:
о Чаще показана открытая операция, однако возможна и лапароскопическая холецистэктомия, особенно в случаях доказанного низкого риска рака желчного пузыря
е) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al.: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. ePub, 2014
