МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Холестериноз: «земляничный» желчный пузырь, холестериновый полип
• Аденомиоматоз: дивертикулез желчного пузыря, гландулярный пролиферативный холецистит, аденомиоматозная гиперплазия

2. Определение:
• Идиопатическое неопухолевое невоспалительное пролиферативное заболевание, проявляющееся утолщением стенок ЖП
о Подразделяется на два варианта
о Аденомиоматоз:
- Утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения складок слизистой оболочки и формирования интрамуральных дивертикулов (синусов Рокитанского-Ашоффа) в сочетании с пролиферацией гладких мышц и эпителия
о Холестероз:
- Накопление «пенистых» гистиоцитов, нагруженных холестерином, субэпителиально в желчном пузыре
- Множественные мелкие отложения («земляничный» желчный пузырь) или депозит холестерина большего размера (холестериновый полип)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аденомиоматоз:
- Очаговое (обычно в области дна) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных кистозных пространств с эхогенными включениями и артефактами в виде «хвоста кометы»
о Холестероз:
- Эхогенные полипы в желчном пузыре в сочетании с артефактами в виде «хвоста кометы»
• Локализация:
о Холестероз: поверхностные отделы стенки ЖП (эпителий)
о Аденомиоматоз: более глубокие отделы стенки (мышечный слой):
- Утолщение стенки в области дна (наиболее распространенный вариант), в средних отделах тела (с изменением формы желчного пузыря в виде «песочных часов»), либо диффузное
о Размер:
- Холестериновые полипы обычно имеют размер 5-10 мм

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза
(Слева) На сонограмме у пациента с жалобами на неопределенные болевые ощущения в животе определяется круговое утолщение стенки желчного пузыря в средних отделах его тела. Обратите внимание на интрамуральный дивертикул и эхогенные очаги. При патоморфологическом исследовании подтвердился сегментарный аденомиоматоз.
(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется деформация желчного пузыря в виде «песочных часов, возле зоны деформации видны несколько интрамуральных дивертикулов. Расширение общего желчного протока и клиническое подозрение на перемежающийся холедохолитиаз являются показаниями для холецистэктомии.

2. КТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Аденомиоматоз:
о Сегментарное/диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
- Возможно, в виде мягкотканного узла в области дна, накапливающего контраст
о Кистозные пространства, не накапливающие контраст (синусы Рокитанского-Ашоффа) в утолщенной стенке желчного пузыря (обычно в объемном образовании в области его дна):
- Наличие кистозных пространств является важным дифференциальным признаком, позволяющим отличить аденомиоматоз от рака желчного пузыря
- Дополнительные признаки, позволяющие подтвердить аденомиоматоз: ровные контуры желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков, признаков инвазии печени, регионарной лимфаденопатии
о Стенка желчного пузыря быстро накапливает контраст
• Холестероз: субэпителиальные отложения холестерина и мелкие холестериновые полипы обычно незаметны на КТ

3. МРТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Холестероз:
о Мелкие внутрипросветные полипы округлой формы, выделяющиеся на фоне желчи, характеризующейся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ
- Полипы имеют однородную структуру и характеризуются промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 и Т2 ВИ
• Аденомиоматоз:
о Гипоинтенсивные на Т1 ВИ очаги в утолщенной стенке желчного пузыря, сопоставимые с интрамуральными дивертикулами, заполненными желчью:
- В отдельных случаях, если синусы Рокитанского-Ашоффа заполнены вязкой желчью или дебрисом, сигнал в них может быть гиперинтенсивным на Т1 ВИ
о Кистозные пространства с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ/МРХПГ, расположенные в ряд внутри фокально или диффузно утолщенной стенки желчного пузыря (симптом «бус» или «жемчужного ожерелья»)
о Кистозные пространства не накапливают контраст на Т1 ВИ
о Диффузионно-взвешенная томография не позволяет достоверно отличить рак желчного пузыря от аденомиоматоза

4. УЗИ признаки гиперпластического холецистоза:
• Серошкальное исследование:
о Аденомиоматоз:
- Очаговое, сегментарное, диффузное утолщение стенки:
Утолщение стенки на ограниченном участке желчного пузыря (обычно в области дна)-чаще всего встречающийся вариант
Сегментарное (круговое) утолщение стенки желчного пузыря, приводящее к его деформации в виде «песочных часов» и возникновению стриктуры
Диффузное утолщение стенки-изменения, затрагивающие все отделы желчного пузыря
- Анэхогенные пространства в утолщенных участках стенки желчного пузыря (синусы Рокитанского-Ашоффа)
- Эхогенные очаги в стенке, возможно, с задней акустической тенью или артефактами, обусловленными реверберацией (в виде «хвоста кометы»):
Эхогенные очаги обусловлены мелкими интралюми-нальными дивертикулами, содержащими сладж, конкременты, холестерин; или выбухающими сосочками
«Бриллиантовое кольцо»: эхогенные очаги, окруженные анэхогенными кистозными пространствами
- Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике аденомиоматоза составляет 80% и 86% соответственно
о Холестероз:
- Множественные мелкие (<10 мм) полипы: фиксированные, изо-/гиперэхогенные, не дающие акустической тени
- Артефакты в виде «хвоста кометы» позади эхогенных очагов (включений холестерина) в стенке желчного пузыря
- Отсутствие задней акустической тени
- Стенки желчного пузыря обычно имеют нормальную толщину
• Цветовая допплерография:
о Аденомиоматоз:
- «Мерцающий» артефакт позади эхогенных очагов в интрамуральном дивертикуле:
Быстро изменяющаяся цветовая гамма, обусловленная смешением допплеровских сигналов (пикселей красного и синего цвета) на границе раздела сред около объекта с высокой отражающей способностью и неровной поверхностью
«Мерцающие» артефакты обычно становятся более заметными в низкоскоростном диапазоне
- В отличие от злокачественных новообразований при цветовой допплерографии в участках утолщенной стенки желчного пузыря не определяется кровоток
о Холестероз:
- «Мерцающие» артефакты, обусловленные отложениями холестерина в стенке желчного пузыря

5. Рентгенография:
• Пероральная холецистография:
о Аденомиоматоз: «жемчужное ожерелье» (множественные дивертикулы в стенке желчного пузыря, заполненные контрастом)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Аденомиоматоз: УЗИ, МРТ (МРХПГ):
- Для оптимальной визуализации дна желчного пузыря, где чаще всего определяются изменения при аденомиоматозе, необходимо использовать высокочастотный датчик высокого разрешения
о Холестероз: УЗИ

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза
(Слева) На сонограмме, выполненной пожилой женщине, в области дна желчного пузыря визуализируется случайно обнаруженное образование, частично являющееся кистозным. Эхо-генные очаги в образовании ассоциированы с артефактами в виде «хвоста кометы» и характерны для аденомиоматоза.
(Справа) На сонограмме визуализируются несколько мелких полипов, определяется артефакт в виде «хвоста кометы». При патоморфологическом исследовании подтвердились гиперпластические (холестериновые) полипы и холестероз.

в) Дифференциальная диагностика гиперпластического холецистоза:

1. Хронический холецистит:
• Уменьшенный в размерах, сокращенный желчный пузырь, генерализованное утолщение стенки, желчные конкременты, отсутствие артефактов в виде «хвоста кометы»

2. Рак желчного пузыря:
• Чаще всего выглядит как полиповидное образование размером больше двух сантиметров или неправильное, ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря
• Часто сочетается с регионарной лимфаденопатией, обструкцией желчных протоков, инвазией печени
• При цветовой допплерографии в опухоли определяется кровоток
• Отсутствуют интрамуральные кистозные пространства и «мерцающие» артефакты, артефакты типа «хвоста кометы»
• Сегментарное или ограниченное утолщение стенки при аденомиоматозе сложно отличить от рака желчного пузыря

3. Ксантогранулематозный холецистит:
• Воспалительный процесс, сопровождающийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и воспалительных клеток в стенке желчного пузыря
• Возникает вследствие разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа и экстравазации желчи в стенку желчного пузыря с формированием ксантомы
• Во всех случаях присутствуют конкременты в желчном пузыре
• Характеризуется утолщением стенок желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узлов/тяжей и воспалительными изменениями перихолецистических тканей/жидкостью около желчного пузыря

4. Аденоматозный полип:
• Доброкачественный солитарный полип размером 5-15 мм:
о Риск наличия изменений, обусловленных злокачественной опухолью, зависит от размера полипа
• Отсутствуют артефакты типа «хвоста кометы» и «мерцающие» артефакты

5. «Фригийский колпак»:
• Деформация дна желчного пузыря, являющаяся вариантом нормы, которая может имитировать очаговую (фундальную) форму аденомиоматоза с наличием кистозных пространств в стенке

КТ, МРТ, УЗИ признаки гиперпластического холецистоза
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются небольшие кистозные пространства в утолщенной части стенки желчного пузыря в области его дна.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP) у этого же пациента так же визуализируются кистозные пространства в области дна желчного пузыря, сопоставимые с изменениями, выявленными на КТ. Эти КТ- и МР-признаки являются классическими для аденомиоматоза -доброкачественного состояния, не требующего наблюдения в динамике и лечения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенное идиопатическое заболевание с точно не известной этиологией:
- Утверждается, что аденомиоматоз обусловлен хронической механической обструкцией желчного пузыря либо его хроническим воспалением
- Причиной возникновения холестероза считается нарушение синтеза холестерина в печени или нарушение транспорта холестерина из слизистой оболочки (в кровь)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аденомиоматоз (в 90% случаев) и холестероз (в 50% случаев) сочетаются с наличием желчных конкрементов
о Утверждение, что аденомиоматозу (особенно сегментарной форме) сопутствует рак желчного пузыря, остается спорным; в настоящее время аденомиоматоз не рассматривается как предзлокачественное состояние

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: грыжевые выпячивания кистозных пространств, заполненных желчью (синусы Рокитанского-Ашоффа), в мышечную оболочку желчного пузыря
• Холестероз: отложения желтого цвета в желчном пузыре («земляничный» желчный пузырь)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически во всех случаях заболевание протекает бессимптомно, редко вызывает боль в правом подреберье

2. Демография:
• Пол:
о Аденомиоматоз чаще встречается у женщин (Ж:М = 3:1)
о Холестероз одинаково часто встречается среди представителей обоих полов
• Эпидемиология:
о Аденомиоматоз выявляется в 2-9% удаленных желчных пузырей
о Распространенность изменений, обусловленных холестерозом, наблюдаемых в желчном пузыре после холецистэктомии, составляет 9-26%:
- Холестериновые полипы составляют 60-90% всех полипов желчного пузыря

3. Течение и прогноз:
• Обычно выявляются случайно и не имеет клинического значения
• Холецистоз необходимо четко дифференцировать со злокачественной опухолью исходя из лучевых признаков

4. Лечение:
• Аденомиоматоз: при отсутствии симптоматики и точно установленном диагнозе лечение не требуется:
о При наличии симптоматики или при обнаружении неоднозначных изменений при лучевых исследованиях, в т.ч., подозрительных на рак желчного пузыря, - холецистэктомия
• Холестериновые полипы: представляют собой доброкачественные образования, однако не имеют специфических признаков, при их обнаружении возникает необходимость в интервенционном вмешательстве; большие и увеличивающиеся в размерах полипы могут быть удалены хирургическим путем:
о Варианты ведения пациентов с холестериновыми полипами желчного пузыря (дальнейшее наблюдение, оценка изменений размеров полипа, при которых показано оперативное лечение) неоднозначны

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Очаговую или сегментарную форму аденомиоматоза следует дифференцировать со злокачественной опухолью ЖП
2. Советы по интерпретации изображений:
• Артефакты реверберации в виде «хвоста кометы» в утолщенной стенке желчного пузыря на УЗИ

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Nguyen MS et al: Adenomyomatosis. Ultrasound Q. 29(3):215-7, 2013
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013

- Также рекомендуем "Методы обследования фарфорового желчного пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: