1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие слоя жидкости или осадка высокой плотности в желчном пузыре
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции определяется желчный пузырь, заполненный большим количеством кальциевой взвеси.
(Справа) На рентгенограмме макропрепарата желчного пузыря, полученного после холецистэктомии у того же пациента, визуализируется кальциевая взвесь в желчном пузыре и пузырном протоке.
2. Рентгенография:
• Рентгенография:
о Затемнение желчного пузыря с наличием в его просвете жидкости высокой плотности, непрозрачной для рентгеновских лучей:
- Уровень «жидкость-жидкость» на рентгенограммах, выполненных в положении пациента стоя
о Реже определяется затемнение пузырного протока и/или общего желчного протока:
- Наблюдается только у пациентов с кальциевой взвесью в желчном пузыре
- Симптом восклицательного знака: сочетание кальциевой взвеси и желчных конкрементов в общем желчном протоке
3. КТ признаки взвеси кальция в желчи:
• КТ без контрастного усиления
о Высокоплотный (больше 150 ед. Хаунсфилда) осадок в желчном пузыре, реже - в пузырном и общем желчном протоке
4. МРТ признаки взвеси кальция в желчи:
• Взвесь карбоната кальция с гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, расположенная слоем в дистальных отделах желчного пузыря:
о Кальциевую взвесь необходимо отличать от желчных камней, которые выглядят как дискретные включения с низкой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ
5. УЗИ признаки взвеси кальция в желчи:
• Содержимое смешанной эхогенности в желчном пузыре, которое может обусловливать появление акустической тени:
о Эхогенность кальциевой взвеси слегка выше по сравнению с эхогенностью сладжа, однако при отсутствии акустической тенью различить кальциевое «молочко» и сладж может быть невозможно
• Кальциевая взвесь может определяться совместно с желчными камнями, в т. ч., вызывающим хроническую обструкцию на уровне шейки желчного пузыря или пузырного протока
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Отсутствие заполнения желчного пузыря в случае обструкции пузырного протока
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ без контрастного усиления
(Слева) На сонограмме определяются диффузные низкоуровневые эхогенные включения (сладж) в просвете желчного пузыря, вызывающее появление задней акустической тени. При ультразвуковом исследовании, выполненном шесть месяцев спустя, сладж и задняя акустическая тень не были обнаружены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется желчный пузырь с кальцинатами в стенке и желчным камнем в просвете, заполненный кальциевым «молочком» высокой плотности. Желчные камни и кальциевая взвесь в желчном пузыре часто обнаруживаются совместно.
в) Дифференциальная диагностика взвеси кальция в желчи:
1. Викарная экскреция контраста:
• Экскреция печенью контрастного вещества, содержащего йод
• Может быть вариантом нормы, определяемым при КТ, лучше всего заметным у пациентов с почечной недостаточностью
2. Сладж в желчном пузыре:
• Эхогенный, аваскулярный, мобильный материал, не дающий задней акустической тени:
о Может напоминать объемное образование (опухолевидный сладж)
3. «Фарфоровый» желчный пузырь:
• Диффузное или ограниченное утолщение стенки желчного пузыря с наличием задней акустической тени на УЗИ
• Состояние связано с повышенным риском рака желчного пузыря
4. Кровоизлияние в желчный пузырь:
• Жидкость высокой плотности (>30 ед. Хаунсфилда) в ЖП
• Жидкость эхогенна на УЗИ и не дает задней акустической тени:
о Кровь и сладж в желчном пузыре сложно дифференцировать при ультразвуковом исследовании
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хроническая обструкция пузырного протока, приводящая к стазу желчи
о Длительное нахождение на полном парентеральном питании
• Сопутствующие патологические изменения:
о Холелитиаз (60-100% в различных группах)
о Часто также определяются признаки хронического холецистита, который, скорее всего, является второстепенной находкой, а не истинной причиной появления кальциевой взвеси в желчи
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полутвердое, пастообразное вещество, практически полностью состоящее из карбоната кальция
д) Клинические особенности:
1. Проявления взвеси кальция в желчи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Возможно бессимптомное течение
о У большей части пациентов возникает желчная колика, как и при холелитиазе: периодически возникающая боль в правом подреберье
• Другие признаки/симптомы:
о Повышение температуры тела, желтуха (как результат билиарной обструкции)
• Клинический профиль:
о Могут возникать многочисленные осложнения, также часто имеющие место при холелитазе:
- Острый холецистит, панкреатит, обструктивная желтуха, холангит
2. Демография:
• Возраст:
о Кальциевое «молочко» обычно определяется у взрослых среднего возраста и очень редко - у детей
• Пол:
о Чаще у женщин
• Эпидемиология:
о Выявляется в 0,1-1,7% случаев при исследовании образцов после холецистэктомии
3. Лечение:
• При бессимптомном течении лечение не требуется
• При возникновении симптоматики - холецистэктомия
е) Список использованной литературы:
1. Balias KD et al: Limy bile syndrome: review of seven cases. ANZ J Surg. 75(9):787-9, 2005
2. Itoh H: Management of limy bile syndrome: no therapy, laparotomy or endoscopic treatment? Intern Med. 42(1):1-2, 2003
3. Tsukamoto T et al: Limy bile: a case of obstructive jaundice and review of 26 cases. Osaka City MedJ. 49(2):67-70, 2003
