а) Терминология:
1. Синонимы:
• IgG4-обусловленная склерозирующая болезнь, IgG4-обусловленный склерозирующий холангит
2. Определения:
• IgG4-обусловленная склерозирующая болезнь: спектр заболеваний, характеризующихся опухолевидной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и различно выраженным фиброзом органов:
о Чаще всего поражается поджелудочная железа (аутоиммунный панкреатит), затем слюнные железы и билиарное дерево
• IgG4-обусловленный склерозирующий холангит: поражение билиарной системы при IgG4-обусловленной склерозирующей болезни, часто сочетающееся с аутоиммунным панкреатитом:
о Проявляется утолщением стенок желчных протоков и возникновением стриктур
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенок и стриктуры желчных протоков в сочетании с аутоиммунным панкреатитом
• Локализация:
о IgG4-обусловленный склерозирующий холангит классифицируется в зависимости от локализации стриктуры:
- Тип 1: поражение дистальных отделов (интрапанкреатической части) общего желчного протока:
Самый распространенный вариант; может имитировать аденокарциному поджелудочной железы (ПЖ) или холангиокарциному
- Тип 2: распространенные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков:
Может имитировать первичный склерозирующий холангит
- Тип 3: стриктуры в области бифуркации и в дистальных отделах протока:
Может имитировать холангиокарциному
- Тип 4: изолированная стриктура протока в воротах печени:
Может имитировать холангиокарциному
• Размеры:
о Вариабельны: очаговое/диффузное поражение билиарного дерева
• Морфология:
о Концентрическое утолщение стенок желчных протоков и повышенное накопление контраста в них
• Чаще всего выявляются протяженные стриктуры с ровными контурами, обусловливающие расширение вышележащих отделов билиарного дерева
(Слева) На КТ с контрастным усилением у пожилого мужчины с желтухой определяется утолщение проксимальных отделов правого и левого печеночного протоков, а также легкое расширение внутрипеченочных протоков.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у этого же пациента определяются стриктуры проксимальных отделов правого и левого печеночных протоков. Уровень lgG4 в сыворото-ке крови у пациента не повышен; эмпирическая терапия стероидами привела к уменьшению выраженности стриктур. Несмотря на возможные колебания в широком диапазоне, повышение у ров -ня lgG4 является специфическим признаком аутоиммунного холангита.
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Чаще всего выявляемые изменения: стриктура дистальных отделов общего желчного протока и деформация ГППЖ, обусловленная сопутствующим аутоиммунным панкреатитом
о Стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков редко возникают изолированно без вовлечения протока ПЖ
о Протяженные, ровные (без неравномерного сужения протоков) стриктуры, особенно часто возникающие в дистальных отделах общего желчного протока
3. КТ признаки аутоиммунного холангита (IgG4-обусловленного холангита):
• Циркулярное, очаговое или диффузное утолщение стенки желчных протоков:
о Поражаться могут любые сегменты билиарного тракта, но наиболее часто - дистальные отделы общего желчного протока
о Контрастное усиление пораженных желчных протоков может сохраняться в отсроченной фазе
о Инвазия сосудов, метастазы, другие вторичные признаки злокачественной опухоли отсутствуют
• Явная взаимосвязь между IgG4-обусловленным холангитом и злокачественной опухолью отсутствует, однако пораженные участки билиарного дерева изредка могут быть опухолевидными, имитируя злокачественное новообразование (воспалительная псевдоопухоль)
• Диффузное утолщение стенок желчного пузыря, обусловленное или лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и трансмуральным фиброзом, или холециститом
• Признаки сопутствующего аутоиммунного панкреатита:
о Очаговое, мультифокальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, принимающей форму «сардельки»; капсула поджелудочной железы остается гиподенсной
о Минимальная выраженность воспалительных изменений перипанкреатических тканей: плотность жира около ПЖ повышена несущественно, количество жидкости незначительно о Контрастное усиление поджелудочной железы в артериальной фазе выражено в меньшей степени, чем этого можно было бы ожидать; паренхима/капсула железы могут накапливать контраст в отсроченной фазе
о Диффузное или сегментарное сужение ППЖ, в т.ч. с наличием множественных отдельных стриктур
• Другие (экстрабилиарные) проявления IgG4-обусловленной склерозирующей болезни: лимфаденопатия, склерозирующий мезентерит, забрюшинный фиброз, поражение почек
4. МРТ признаки аутоиммунного холангита (IgG4-обусловленного холангита):
• МРХПГ позволяет отчетливо визуализировать иррегулярность и стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков:
о Стенки пораженных сегментов концентрически сужены и интенсивно накапливают контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением
о Желчные протоки выше уровня стриктуры расширены
о Стриктуры обычно протяженные и ровные (стенки протоков сужены симметрично и равномерно)
• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря
• Признаки сопутствующего аутоиммунного панкреатита:
о Увеличение поджелудочной железы и изменение ее сигнальных характеристик (гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)
о Наличие периферического «ободка», плохо накапливающего контраст, гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ с отсроченным контрастным усилением
о МРХПГ: множественные разобщенные стриктуры протока ПЖ, которые могут исчезать после введения секретина
5. УЗИ признаки аутоиммунного холангита (IgG4-обусловленного холангита):
• Расширение внутрипеченочных желчных протоков
• Утолщение стенок желчных протоков: специфические сонографические признаки, позволяющие отличить аутоиммунный хо-лангит от других форм холангита, отсутствуют
• Утолщение стенки желчного пузыря
• Очаговое или диффузное повышение/снижение эхогенности поджелудочной железы (сопутствующий аутоиммунный панкреатит)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРХПГ, ЭРХПГ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины средних лет с желтухой и жа -лобами на боль в животе определяется диффузное увеличение тела и хвоста поджелудочной железы, а также легкое утолщение общего желчного протока (состояние после стентирования).
(Справа) На ЭРХПГ у этой же пациентки определяется стриктура протока в области ворот печений сочетании с повышением уровня lgG4 эти изменения были расценены как проявления ауто иммунного панкреатита и холангита. Пациентка также страдает тиреоидитом Риделя, что указы вает на системный фибросклерозирующий процесс. Была назначена стероидная терапия, которая привела к уменьшению выраженности стриктуры и регрессу изменений, обусловленных аутоиммунным панкреатитом.
1. Первичный склерозирующий холангит:
• Иррегулярные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков с чередованием расширенных, суженных и неизмененных сегментов:
о В итоге желчные протоки принимают вид «бус»; при дальнейшем развитии заболевания и его хронизации происходит уменьшение выраженности ветвления билиарного дерева
• Обычно определяется у более молодых пациентов и характеризуется вялым течением
• В отличие от первичного склерозирующего холангита, при аутоиммунном холангите чаще поражается дистальный отдел общего желчного протока, стриктуры имеют большую протяженность
• Первичный склерозирующий холангит, в отличие от аутоиммунного, сочетается с воспалительной болезнью кишечника
2. Восходящий холангит:
• Возникает обычно вследствие билиарной обструкции, чаще всего обусловленной холедохолитиазом
• Проявляется утолщением и контрастным усилением желчных протоков, расширением билиарного дерева выше пораженных сегментов, неравномерным контрастным усилением паренхимы печени
3. Доброкачественная билиарная стриктура:
• Стриктура общего желчного протока, обусловленная ранее выполненной катетеризацией или прохождением камня
• Утолщение стенки отсутствует, ↑ накопление контраста в стенке; лучевые признаки аутоиммунного холангита не определяются
4. Холангиокарцинома:
• Утолщение стенки протока на ограниченном участке или папиллярное объемное образование внутри протока:
о Пораженные сегменты желчных протоков могут характеризоваться отсроченным контрастным усилением, обусловленным фиброзной стромой опухоли
• Часто выявляются другие признаки злокачественной опухоли: обрастание кровеносных сосудов, лимфаденопатия, метастазы
5. Холангиопатия при СПИДе:
• Оппортунистические инфекции, поражающие желчные протоки у пациентов со СПИД и крайне низким уровнем CD4 (обычно меньше 100)
• Часто выявляется папиллярный стеноз и конусообразное сужение дистальных отделов общего желчного протока с расширением билиарного дерева выше места сужения
• Могут быть выявлены протяженные стриктуры внепеченочных желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря; тем не менее, поражение внутрипеченочных желчных протоков может имитировать первичный склерозирующий холангит
6. Рак поджелудочной железы:
• Дистальная стриктура общего желчного протока и сужение/деформация ППЖ на фоне аутоиммунного панкреатита при IgG4-обусловленной склерозирующей болезни являются признаками, крайне подозрительными на аденокарциному поджелудочной железы
• В большинстве случаев IgG4-обусловленного склерозирующего холангита отсутствуют какие-либо дискретные объемные образования, однако ограниченный аутоиммунный панкреатит очень сложно отличить от злокачественной опухоли
(Слева) На МРХПГ у пожилого мужчины с желтухой определяется стриктура проксимальных отделов общего печеночного протока в области ворот печени, а также легкое расширение внутрипеченочных желчных протоков. Локализация стриктуры крайне подозрительна на холангиокарциному, но повышение сывороточного уровня lgG4 и положительная окраска на lgG4 при цитологическом исследовании подтверждают аутоиммунный холангит.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется стриктура BE проксимальных отделов правого и левого печеночного протоков. При отсутствии лучевых признаков аутоиммунного панкреатита предоперационная диагностика IgG4-обусловленного склерозирующего холангита может представлять собой сложную задачу.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патофизиология заболевания точно не известна
о Есть доказательства роли как аутоиммунного, так и аллергического механизма в развитии патологического процесса
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аутоиммунный панкреатит (часто):
о Поражение других органов на фоне IgG4-обусловленной склерозирующей болезни
2. Стадирование, градации и классификация аутоиммунного холангита (IgG4-обусловленного холангита):
• Изменения со стороны других органов при IgG4-обусповленной склерозирующей болезни:
о Наиболее частые: аутоиммунный панкреатит, аутоиммунный склерозирующий холангит, сиалоаденит (болезнь Микулича), нефрит, лимфаденопатия
о Более редкие: холецистит, псевдоопухоль орбиты, забрюшинный фиброз, тиреоидит Риделя, интерстициальная пневмония, склерозирующий мезентерит, васкулиты, гипофизит
• В 60-90% случаев наблюдается мультиорганное поражение (в 2/3 случаев имеет место поражение трех и большего количества органов, выявляемое при одном исследовании)
д) Клинические особенности:
1. Проявления аутоиммунного холангита (IgG4-обусловленного холангита):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Желтуха
о Повышение уровня щелочной фосфатазы
о Повышение уровня IgG4 в сыворотке крови:
- У очень небольшого числа пациентов с первичным склерозирующим холангитом (меньше 10%) также может наблюдаться повышение уровня IgG4
о Признаки/симптомы сопутствующего аутоиммунного панкреатита: боль в эпигастрии, повышение уровня амилазы/липазы
• Другие признаки/симптомы:
о Соотносятся с поражением других органов при IgG4-обусловленной склерозирующей болезни
о У 40% пациентов в анамнезе имеются данные об аллергических реакциях или бронхиальной астме
• Клинический профиль:
о Диагноз устанавливается на основании сочетании следующих изменений: лучевых признаков заболевания, положительных данных гистологического исследования, повышения уровня IgG4, наличия ответа на терапию стероидами, азатиоприном
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевают люди среднего и старшего возраста (чаще всего в пятом и шестом десятилетии жизни)
• Пол:
о Преимущественно заболевают мужчины (до восьми раз чаще)
3. Течение и прогноз:
• Может происходить спонтанное улучшение, прогрессирование заболевания или рецидив; при этом уровень рецидивов после лечения может оставаться высоким (больше 50%)
• Отсутствует известная взаимосвязь с холангиокарциномой или раком поджелудочной железы
4. Лечение:
• Стероиды чаще всего вызывают длительную ремиссию, но, тем не менее, заболевание может рецидивировать, особенно при распространенном поражении билиарной системы и других органов:
о В случае рецидива и резистентности к терапии используются другие иммуномодуляторы, например азатиоприн
о При эффективности терапии в течение шести недель наблюдаются клинические и лучевые признаки улучшения
• Билиарное стентирование при стриктурах внепеченочных желчных протоков
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки IgG4-обусловленного холангита и первичного склерозирующего холангита могут перекрываться; различия обусловлены половыми и возрастными отличиями пациентов, а также течением заболевания:
о Возраст пациентов с первичным склерозирующим холангитом меньше, заболевание характеризуется более вялым течением
о IgG4-обусловленный склерозирующий холангит протекает острее, наблюдается у пациентов старшей возрастной группы, отвечает на терапию стероидами, а также может сочетаться с проявлениями IgG4-обусловленной болезни со стороны других органов
о Некоторые авторы полагают, что первичный склерозирующий холангит и аутоиммунный холангит могут быть вариантами одного и того же заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Joshi D et al: Review article: biliary and hepatic involvement in lgG4-related disease. Aliment Pharmacol Ther. ePub, 2014
