• «Синдром короткого кишечника» (преимущественно), другие причины нарушения функции кишечника:
о Недостаточность длины тонкой кишки или нарушение ее функционального состояния, при котором нарушается адекватное питание
- Состояние может возникать в результате различных причин:
Тромбоз брыжеечной артерии (ВБА) или вены (ВБВ) с развитием ишемических изменений кишечника, болезнь Крона, заворот средних отделов кишечника, семейный полипоз/синдром Гарднера (особенно с наличием десмоидных опухолей брыжейки)
- Намного реже его причиной является псевдообструкция кишечника либо иное нарушение функции тонкой кишки
о Пищевая поддержка пациентов может осуществляться путем полного перевода на парентеральное питание на неопределенный срок, за исключением осложненных случаев:
- Отсутствие доступа к центральной вене для осуществления парентерального питания; сепсис, обусловленный катетером для парентерального введения питательных растворов; а также холестатическая болезнь печени, обусловленная парентеральным питанием
• Показания для мультивисцеральной трансплантации (печень, +/-поджелудочная железа, +/- часть желудка):
о Запущенные заболевания печени, обусловленные нахождением на полностью парентеральном питании, либо заболевания неизвестной причины (например, хронические гепатиты)
о Запущенные заболевания поджелудочной железы
о Распространенный тромбоз брыжеечных сосудов с ишемическими изменениями со стороны множества внутренних органов
о Тяжелое поражение нервов брыжейки
• Специфические моменты трансплантации тонкой кишки:
о В стенке кишечника донора находится большое количество иммунокомпетентных лимфоцитов (например, в пейеровых бляшках); много лимфоцитов также располагаются в брыжеечных лимфоузлах:
- Из-за чего увеличивается частота возникновения реакции «трансплантат против хозяина» и отторжения трансплантата
о Донорский кишечник содержит большое количество бактерий и других возможных патогенных факторов
- Из-за чего повышается частота развития послеоперационных инфекционных осложнений
о Ранняя лучевая диагностика осложнений, обусловленных реакцией «трансплантат против хозяина», способствует снижению смертности и заболеваемости
Изменения анатомия тонкой кишки после операции по ее трансплантации. Обычно при этом трансплантат тонкой кишки соединяется в своих проксимальных отделах с дистальной частью двенадцатиперстной кишки или проксимальной частью тощей кишки у реципиента, и своей дистальной частью с сигмовидной кишкой, с созданием временной илеостомы в правом нижнем квадранте.
Эта стома позволяет осуществлять удобный доступ к трансплантату в периоперационном периоде с целью эндоскопической визуализации и биопсии; также стома может быть постоянной. Верхняя брыжеечная вена донора соединяется с верхней брыжеечной веной или воротной веной реципиента. Верхняя брыжеечная артерия донора соединяется с аортой реципиента.
в) Визуализация трансплантации тонкой кишки:
1. Общая характеристика:
• Изменения анатомии после трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации:
о Желудок (если желудок включается в трансплантат, обычно при мультивисцеральной трансплантации):
- Большая кривизна донорского желудка сохраняется вместе с питающими желудочно-сальниковыми артериями; желудок донора соединяется с проксимальными отделами желудка реципиента
- Обычно также осуществляется трансплантация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы донора
о Тонкая кишка:
- Чаще всего (не в случае мультивисцеральной трансплантации) создается проксимальный анастомоз «бок в бок» между двенадцатиперстной кишкой донора и двенадцатиперстной кишкой либо проксимальными отделами тощей кишки реципиента
- В результате хирургической мобилизации дно желудка и двенадцатиперстная кишка могут смещаться влево
- Чаще всего осуществляется дистальный анастомоз между подвздошной кишкой донора и сигмовидной кишкой реципиента:
Илеостомия в области конца донорской подвздошной кишки (временная или постоянная)
- Изначально выполняется установка чрескожного гастростомического либо еюностомического зонда
о Печень (если включается в трансплантат при мультивисцеральной трансплантации)
о Поджелудочная железа (если осуществляется ее трансплантация):
- Обычно пересадка поджелудочной железы осуществляется при мультивисцеральной трансплантации совместно с интактной двенадцатиперстной и тонкой кишкой, а также печенью)
о Васкуляризация:
- Артериальная:
При изолированной трансплантации тонкой кишки ВБА донора соединяется с аортой реципиента
При мультивисцеральной трансплантации формируется анастомоз «конец в бок» между частью аорты донора протяженностью 10 см с интактными ВБА, чревным стволом и аортой реципиента
- Венозная:
Изолированная трансплантация тонкой кишки: ВБВ донора соединяется с ВБВ или воротной веной реципиента
При мультивисцеральной трансплантации между верхней полой веной донора и реципиента может формироваться анастомоз «конец в конец».
Система воротной вены донора остается интактной и пересаживается единым блоком
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяется распространенная инфильтрация брыжейки трансплантата тонкой кишки наряду с утолщением стенки кишки. Эти изменения являются частыми неспецифическими находками у реципиентов трансплантата тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются уровни «жидкость-жир», свидетельствующие об ограниченном хилезном асците с наличием жидкости между петлями трансплантата тонкой кишки. Утечка жидкости из лимфатических капилляров обычно разрешается с течением времени по мере восстановления их целостности, однако в некоторых случаях может потребоваться чрескожное дренирование с целью удаления жидкости.
2. Рентгенография при трансплантации тонкой кишки:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пероральным контрастным усилением:
о Позволяет изучить аллотрансплантат, анастомозы, оценить его тонус и подвижность
о Позволяет оценить патологические изменения: спайки, заворот, стеноз, утечку содержимого вследствие нарушения герметичности:
- Обычно не представляет диагностической сложности
- Водорастворимый контраст вводится в желудок через рот или накожную стому:
Через илеостому в правом нижнем квадранте
Через еюностомическуютрубку (которая устанавливается всем пациентам после трансплантации тонкой кишки)
Через прямую кишку
о Время транзита измеряется по прохождению рентгенконтрастных маркеров либо бариевой взвеси, принятой перорально:
- Временные рамки составляют 0,2-17,8 ч
- У большей части пациентов наблюдается отсроченное опорожнение желудка, связанное со снижением его перистальтики:
У 76% пациентов имеет место задержка опорожнения желудка в первые два месяца, и только у 16% в течении шести месяцев
Может быть обусловлена приемом наркотических препаратов в периоперативном периоде
• Осложнения трансплантации тонкой кишки:
о Обычно обнаруживаются на КТ, не так часто на МРТ:
- При катетерной ангиографии, которая выполняется после КТ, МРТ и УЗИ, обнаруживаются признаки сосудистых осложнений
о Сосудистые осложнения:
- Тромбоз:
Просвет пораженной артерии или вены не контрастируется
- Стриктура в области сосудистого анастомоза:
Относительно нечасто встречается при трансплантации тонкой кишки, т. к. для создания анастомоза используются крупные сосуды
- Псевдоаневризма:
Вздутие сосуда (обычно артерии) в области анастомоза
Может возникать в результате ошибки хирурга либо присоединения инфекции
Требует хирургической ревизии либо интервеционного вмешательства (например, установки стент-графта)
о Мезентерит:
- Практически у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки возникает выраженная в той или иной степени инфильтрация брыжейки аллотрансплантата и ее утолщение:
Обычно сохраняется вплоть до одного месяца
- Обычно сочетается с утолщением стенки кишки
- Может протекать бессимптомно и не быть заподозрен в периоперационном периоде
- Вероятно, представляет собой сочетание лимфогенного отека (вследствие пересечения лимфатических протоков) и незначительно выраженных процессов отторжения
- Выраженное утолщение брыжейки, возможно, также утолщение стенки кишечника обычно возникает в результате отторжения
(Слева) На КТ без контрастного усиления определяется дилатация аллотрансплантата, а также утолщение его стенки и пневматоз, что является крайне подозрительным признаком инфаркта трансплантата.
(Справа) На КТ без контраста у этого же пациента определяется пневматоз ближайших отделов трансплантата тонкой кишки. При эндоскопическом вмешательстве (через илеостому) не было обнаружено изменений внешнего вида слизистой оболочки. Пневматоз стенки трансплантата тонкой кишки встречается нередко и может быть результатом инфаркта, приема лекарственных препаратов, применяемых для профилактики отторжения, обструкции кишечника или иных «доброкачественных» причин.
о Отторжение и реакция «трансплантат против хозяина»:
- Оба осложнения возникают часто и неотличимы при помощи методов лучевой диагностики
- Утолщение стенки аллотрансплантата не является специфической находкой
- Диагноз устанавливается на основании биопсии слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки:
Биопсия тонкой кишки обычно выполняется через илеостому
о Оппортунистические инфекции:
- Могут обусловливать поражение любого органа (например, легких, с развитием пневмонии)
- Также трансплантат может поражаться непосредственно (с развитием например, энтерита, обусловленного цитомегаловирусом)
- Диагностика и дифференциальная диагностика оппортунистических инфекций и других причин отека тонкой кишки невозможна на основании лучевых методов исследования
о Дилятация просвета тонкой кишки:
- Возникает у 2/3 пациентов после трансплантации тонкой кишки
- Неспецифический илеус (денервация тонкой кишки, общая ответная реакция на большое оперативное вмешательство)
- Может возникать в результате нарушения перистальтики, спаек, изменений ишемического характера, либо отторжения
- Эндоскопические процедуры, осуществляемые через илеостому помогают в оценке изменений
о Пневматоз:
- Может отражать ишемические изменения
- В большинстве случаев пневматоз является «доброкачественным», возникающим в результате приема лекарственных препаратов, дилатации кишечника, эндоскопических процедур и т.д.
- С целью дифференциальной диагностики применяются эндоскопические вмешательства
о Асцит:
- Наблюдается у большей части пациентов, как минимум некоторое время:
Обычно регрессирует без лечения
- Жидкость обычно локализуется между петлями кишечника
- Инфицированную жидкость сложно отличить от «стерильной»:
С диагностической и лечебной целью может потребоваться аспирация жидкости под контролем лучевой визуализации
- Хилезный асцит:
Может быть заподозрен при выявлении уровней «жидкость-жир»
Возникает вследствие повреждения лимфатических протоков тонкой кишки
о Абсцесс:
- Частота возникновения абсцесса повышается при трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации
- Может выглядеть как ограниченное скопление жидкости с толстой, накапливающей контраст стенкой, возможно, с наличием пузырьков газа
- Может возникать в результате нарушения герметичности анастомоза или фистулы либо становиться ее причиной:
Фистула может распространяться в кожу или, в виде свищевого хода, забрюшинно либо в стенку тела
о Брыжеечная лимфаденопатия:
- В некоторой степени имеет место у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки (группа слегка увеличенных лимфоузлов)
- Отражает воспаление, инфекцию либо отторжение (при этом возможности лучевых методов ограничены)
- Выраженная или генерализованная лимфаденопатя позволяет предположить сопутствующую патологию, например, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ)
о Нарушения перистальтики:
- После денервации часто возникает снижение перистальтики кишечника, выраженное в той или иной степени
- Обычно сочетается с генерализованной дилатацией просвета кишечника
- Более тяжелые случаи могут быть заподозрены при обнаружении петель тонкой кишки, не содержащих газ, на рентгенограммах (на КТ они растянуты с наличием жидкости)
- Перистальтика кишечника может быть визуализирована непосредственно в реальном времени при помощи УЗИ:
Особенно это применимо у детей, поскольку метод не несет лучевой нагрузки
о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ):
- Чаще возникает при трансплантации тонкой кишки (до 30%) и при мультивисцеральной трансплантации, чем у реципиентов других паренхиматозных органов:
Проявляется наличием плохо очерченных гиподенсных образований в печени, возможно, также в сочетании с портальной лимфаденопатией
Эксцентрическое утолщение стенки трансплантата тонкой кишки, возможно, также в сочетании с инвагинацией, обструкцией, кавитацией («аневризматическая дилатация» просвета)
Объемные образования любой локализации по всему телу
- Только 25% случаев ПТЛЗ характеризуются увеличением лимфатических узлов (обычно забрюшинной либо распространенной лимфаденопатией) и не ограничены поражением лимфоузлов брыжейки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после мультивисцеральной трансплантации визуализируются аллотрансплантаты поджелудочной железы и печени. Область аортального анастомоза явно расширена.
(Справа) На КТ-артериограмме (объемный рендеринг) у этого же пациента визуализируется аортальный анастомоз. Определяется перегиб аллотрансплантата аорты под острым углом, который затем делает петлю, что может привести к нарушению кровотока. Обратите внимание на донорскую верхнюю брыжеечную артерию, по которой осуществляется артериальное кровоснабжение аллотрансплантата тонкой кишки, в то время как чревный ствол донора кровоснабжает аллотрансплантат поджелудочной железы и печени.
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ (МПР), возможно, также КТ-ангиография отражают наиболее важную информацию относительно анатомии и патофизиологии трансплантата тонкой кишки
о С целью оценки перистальтики и состояния проксимального межкишечного анастомоза используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Однолетняя выживаемость после трансплантации тонкой кишки составляет 90%, жизнеспособность трансплантата составляет около 75%:
о Мультивисцеральная трансплантация: однолетняя выживаемость пациентов составляет 80%
о Пятилетняя выживаемость: 60%
• Эти показатели хуже, чем у реципиентов паренхиматозных органов
г) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Лучевые методы исследования имеют ценное дополнительное значение:
о Обладают приемлемой точностью в оценке патологических изменений морфологии (например, патологических изменений со стороны сосудов, обструкции кишечника, абсцессов, опухолей)
• Диагноз отторжения аллотрансплантата, инфекции или ишемии обычно зависит от данных эндоскопического исследования и биопсии
д) Список использованной литературы:
1. Ruiz Р: Updates on acute and chronic rejection in small bowel and multivisceral allografts. Curr Opin Organ Transplant. 19(3):293-302, 2014
2. van Dijk G et al: Liver, pancreas and small bowel transplantation: current ethical issues. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 28(2):281-92, 2014
3. Selvaggi G et al: Intestinal and multivisceral transplantation: future perspectives. Front Biosci. 12:4742-54, 2007
