МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при трансплантации тонкой кишки

а) Аббревиатура:
• Трансплантация тонкой кишки (ТТК)

б) Показания для трансплантации тонкой кишки:

• «Синдром короткого кишечника» (преимущественно), другие причины нарушения функции кишечника:
о Недостаточность длины тонкой кишки или нарушение ее функционального состояния, при котором нарушается адекватное питание
- Состояние может возникать в результате различных причин:
Тромбоз брыжеечной артерии (ВБА) или вены (ВБВ) с развитием ишемических изменений кишечника, болезнь Крона, заворот средних отделов кишечника, семейный полипоз/синдром Гарднера (особенно с наличием десмоидных опухолей брыжейки)
- Намного реже его причиной является псевдообструкция кишечника либо иное нарушение функции тонкой кишки
о Пищевая поддержка пациентов может осуществляться путем полного перевода на парентеральное питание на неопределенный срок, за исключением осложненных случаев:
- Отсутствие доступа к центральной вене для осуществления парентерального питания; сепсис, обусловленный катетером для парентерального введения питательных растворов; а также холестатическая болезнь печени, обусловленная парентеральным питанием

• Показания для мультивисцеральной трансплантации (печень, +/-поджелудочная железа, +/- часть желудка):
о Запущенные заболевания печени, обусловленные нахождением на полностью парентеральном питании, либо заболевания неизвестной причины (например, хронические гепатиты)
о Запущенные заболевания поджелудочной железы
о Распространенный тромбоз брыжеечных сосудов с ишемическими изменениями со стороны множества внутренних органов
о Тяжелое поражение нервов брыжейки

• Специфические моменты трансплантации тонкой кишки:
о В стенке кишечника донора находится большое количество иммунокомпетентных лимфоцитов (например, в пейеровых бляшках); много лимфоцитов также располагаются в брыжеечных лимфоузлах:
- Из-за чего увеличивается частота возникновения реакции «трансплантат против хозяина» и отторжения трансплантата
о Донорский кишечник содержит большое количество бактерий и других возможных патогенных факторов
- Из-за чего повышается частота развития послеоперационных инфекционных осложнений
о Ранняя лучевая диагностика осложнений, обусловленных реакцией «трансплантат против хозяина», способствует снижению смертности и заболеваемости

Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки
Изменения анатомия тонкой кишки после операции по ее трансплантации. Обычно при этом трансплантат тонкой кишки соединяется в своих проксимальных отделах с дистальной частью двенадцатиперстной кишки или проксимальной частью тощей кишки у реципиента, и своей дистальной частью с сигмовидной кишкой, с созданием временной илеостомы в правом нижнем квадранте.
Эта стома позволяет осуществлять удобный доступ к трансплантату в периоперационном периоде с целью эндоскопической визуализации и биопсии; также стома может быть постоянной. Верхняя брыжеечная вена донора соединяется с верхней брыжеечной веной или воротной веной реципиента. Верхняя брыжеечная артерия донора соединяется с аортой реципиента.

в) Визуализация трансплантации тонкой кишки:

1. Общая характеристика:
• Изменения анатомии после трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации:
о Желудок (если желудок включается в трансплантат, обычно при мультивисцеральной трансплантации):
- Большая кривизна донорского желудка сохраняется вместе с питающими желудочно-сальниковыми артериями; желудок донора соединяется с проксимальными отделами желудка реципиента
- Обычно также осуществляется трансплантация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы донора
о Тонкая кишка:
- Чаще всего (не в случае мультивисцеральной трансплантации) создается проксимальный анастомоз «бок в бок» между двенадцатиперстной кишкой донора и двенадцатиперстной кишкой либо проксимальными отделами тощей кишки реципиента
- В результате хирургической мобилизации дно желудка и двенадцатиперстная кишка могут смещаться влево
- Чаще всего осуществляется дистальный анастомоз между подвздошной кишкой донора и сигмовидной кишкой реципиента:
Илеостомия в области конца донорской подвздошной кишки (временная или постоянная)
- Изначально выполняется установка чрескожного гастростомического либо еюностомического зонда
о Печень (если включается в трансплантат при мультивисцеральной трансплантации)
о Поджелудочная железа (если осуществляется ее трансплантация):
- Обычно пересадка поджелудочной железы осуществляется при мультивисцеральной трансплантации совместно с интактной двенадцатиперстной и тонкой кишкой, а также печенью)
о Васкуляризация:
- Артериальная:
При изолированной трансплантации тонкой кишки ВБА донора соединяется с аортой реципиента
При мультивисцеральной трансплантации формируется анастомоз «конец в бок» между частью аорты донора протяженностью 10 см с интактными ВБА, чревным стволом и аортой реципиента
- Венозная:
Изолированная трансплантация тонкой кишки: ВБВ донора соединяется с ВБВ или воротной веной реципиента
При мультивисцеральной трансплантации между верхней полой веной донора и реципиента может формироваться анастомоз «конец в конец».
Система воротной вены донора остается интактной и пересаживается единым блоком

Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяется распространенная инфильтрация брыжейки трансплантата тонкой кишки наряду с утолщением стенки кишки. Эти изменения являются частыми неспецифическими находками у реципиентов трансплантата тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются уровни «жидкость-жир», свидетельствующие об ограниченном хилезном асците с наличием жидкости между петлями трансплантата тонкой кишки. Утечка жидкости из лимфатических капилляров обычно разрешается с течением времени по мере восстановления их целостности, однако в некоторых случаях может потребоваться чрескожное дренирование с целью удаления жидкости.

2. Рентгенография при трансплантации тонкой кишки:

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пероральным контрастным усилением:
о Позволяет изучить аллотрансплантат, анастомозы, оценить его тонус и подвижность
о Позволяет оценить патологические изменения: спайки, заворот, стеноз, утечку содержимого вследствие нарушения герметичности:
- Обычно не представляет диагностической сложности
- Водорастворимый контраст вводится в желудок через рот или накожную стому:
Через илеостому в правом нижнем квадранте
Через еюностомическуютрубку (которая устанавливается всем пациентам после трансплантации тонкой кишки)
Через прямую кишку
о Время транзита измеряется по прохождению рентгенконтрастных маркеров либо бариевой взвеси, принятой перорально:
- Временные рамки составляют 0,2-17,8 ч
- У большей части пациентов наблюдается отсроченное опорожнение желудка, связанное со снижением его перистальтики:
У 76% пациентов имеет место задержка опорожнения желудка в первые два месяца, и только у 16% в течении шести месяцев
Может быть обусловлена приемом наркотических препаратов в периоперативном периоде

• Осложнения трансплантации тонкой кишки:

о Обычно обнаруживаются на КТ, не так часто на МРТ:
- При катетерной ангиографии, которая выполняется после КТ, МРТ и УЗИ, обнаруживаются признаки сосудистых осложнений

о Сосудистые осложнения:
- Тромбоз:
Просвет пораженной артерии или вены не контрастируется
- Стриктура в области сосудистого анастомоза:
Относительно нечасто встречается при трансплантации тонкой кишки, т. к. для создания анастомоза используются крупные сосуды
- Псевдоаневризма:
Вздутие сосуда (обычно артерии) в области анастомоза
Может возникать в результате ошибки хирурга либо присоединения инфекции
Требует хирургической ревизии либо интервеционного вмешательства (например, установки стент-графта)

о Мезентерит:
- Практически у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки возникает выраженная в той или иной степени инфильтрация брыжейки аллотрансплантата и ее утолщение:
Обычно сохраняется вплоть до одного месяца
- Обычно сочетается с утолщением стенки кишки
- Может протекать бессимптомно и не быть заподозрен в периоперационном периоде
- Вероятно, представляет собой сочетание лимфогенного отека (вследствие пересечения лимфатических протоков) и незначительно выраженных процессов отторжения
- Выраженное утолщение брыжейки, возможно, также утолщение стенки кишечника обычно возникает в результате отторжения

Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки
(Слева) На КТ без контрастного усиления определяется дилатация аллотрансплантата, а также утолщение его стенки и пневматоз, что является крайне подозрительным признаком инфаркта трансплантата.
(Справа) На КТ без контраста у этого же пациента определяется пневматоз ближайших отделов трансплантата тонкой кишки. При эндоскопическом вмешательстве (через илеостому) не было обнаружено изменений внешнего вида слизистой оболочки. Пневматоз стенки трансплантата тонкой кишки встречается нередко и может быть результатом инфаркта, приема лекарственных препаратов, применяемых для профилактики отторжения, обструкции кишечника или иных «доброкачественных» причин.

о Отторжение и реакция «трансплантат против хозяина»:
- Оба осложнения возникают часто и неотличимы при помощи методов лучевой диагностики
- Утолщение стенки аллотрансплантата не является специфической находкой
- Диагноз устанавливается на основании биопсии слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки:
Биопсия тонкой кишки обычно выполняется через илеостому

о Оппортунистические инфекции:
- Могут обусловливать поражение любого органа (например, легких, с развитием пневмонии)
- Также трансплантат может поражаться непосредственно (с развитием например, энтерита, обусловленного цитомегаловирусом)
- Диагностика и дифференциальная диагностика оппортунистических инфекций и других причин отека тонкой кишки невозможна на основании лучевых методов исследования

о Дилятация просвета тонкой кишки:
- Возникает у 2/3 пациентов после трансплантации тонкой кишки
- Неспецифический илеус (денервация тонкой кишки, общая ответная реакция на большое оперативное вмешательство)
- Может возникать в результате нарушения перистальтики, спаек, изменений ишемического характера, либо отторжения
- Эндоскопические процедуры, осуществляемые через илеостому помогают в оценке изменений

о Пневматоз:
- Может отражать ишемические изменения
- В большинстве случаев пневматоз является «доброкачественным», возникающим в результате приема лекарственных препаратов, дилатации кишечника, эндоскопических процедур и т.д.
- С целью дифференциальной диагностики применяются эндоскопические вмешательства

о Асцит:
- Наблюдается у большей части пациентов, как минимум некоторое время:
Обычно регрессирует без лечения
- Жидкость обычно локализуется между петлями кишечника
- Инфицированную жидкость сложно отличить от «стерильной»:
С диагностической и лечебной целью может потребоваться аспирация жидкости под контролем лучевой визуализации
- Хилезный асцит:
Может быть заподозрен при выявлении уровней «жидкость-жир»
Возникает вследствие повреждения лимфатических протоков тонкой кишки

о Абсцесс:
- Частота возникновения абсцесса повышается при трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации
- Может выглядеть как ограниченное скопление жидкости с толстой, накапливающей контраст стенкой, возможно, с наличием пузырьков газа
- Может возникать в результате нарушения герметичности анастомоза или фистулы либо становиться ее причиной:
Фистула может распространяться в кожу или, в виде свищевого хода, забрюшинно либо в стенку тела

о Брыжеечная лимфаденопатия:
- В некоторой степени имеет место у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки (группа слегка увеличенных лимфоузлов)
- Отражает воспаление, инфекцию либо отторжение (при этом возможности лучевых методов ограничены)
- Выраженная или генерализованная лимфаденопатя позволяет предположить сопутствующую патологию, например, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ)

о Нарушения перистальтики:
- После денервации часто возникает снижение перистальтики кишечника, выраженное в той или иной степени
- Обычно сочетается с генерализованной дилатацией просвета кишечника
- Более тяжелые случаи могут быть заподозрены при обнаружении петель тонкой кишки, не содержащих газ, на рентгенограммах (на КТ они растянуты с наличием жидкости)
- Перистальтика кишечника может быть визуализирована непосредственно в реальном времени при помощи УЗИ:
Особенно это применимо у детей, поскольку метод не несет лучевой нагрузки

о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ):
- Чаще возникает при трансплантации тонкой кишки (до 30%) и при мультивисцеральной трансплантации, чем у реципиентов других паренхиматозных органов:
Проявляется наличием плохо очерченных гиподенсных образований в печени, возможно, также в сочетании с портальной лимфаденопатией
Эксцентрическое утолщение стенки трансплантата тонкой кишки, возможно, также в сочетании с инвагинацией, обструкцией, кавитацией («аневризматическая дилатация» просвета)
Объемные образования любой локализации по всему телу
- Только 25% случаев ПТЛЗ характеризуются увеличением лимфатических узлов (обычно забрюшинной либо распространенной лимфаденопатией) и не ограничены поражением лимфоузлов брыжейки

Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после мультивисцеральной трансплантации визуализируются аллотрансплантаты поджелудочной железы и печени. Область аортального анастомоза явно расширена.
(Справа) На КТ-артериограмме (объемный рендеринг) у этого же пациента визуализируется аортальный анастомоз. Определяется перегиб аллотрансплантата аорты под острым углом, который затем делает петлю, что может привести к нарушению кровотока. Обратите внимание на донорскую верхнюю брыжеечную артерию, по которой осуществляется артериальное кровоснабжение аллотрансплантата тонкой кишки, в то время как чревный ствол донора кровоснабжает аллотрансплантат поджелудочной железы и печени.

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ (МПР), возможно, также КТ-ангиография отражают наиболее важную информацию относительно анатомии и патофизиологии трансплантата тонкой кишки
о С целью оценки перистальтики и состояния проксимального межкишечного анастомоза используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ

в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Однолетняя выживаемость после трансплантации тонкой кишки составляет 90%, жизнеспособность трансплантата составляет около 75%:
о Мультивисцеральная трансплантация: однолетняя выживаемость пациентов составляет 80%
о Пятилетняя выживаемость: 60%
• Эти показатели хуже, чем у реципиентов паренхиматозных органов

г) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Лучевые методы исследования имеют ценное дополнительное значение:
о Обладают приемлемой точностью в оценке патологических изменений морфологии (например, патологических изменений со стороны сосудов, обструкции кишечника, абсцессов, опухолей)
• Диагноз отторжения аллотрансплантата, инфекции или ишемии обычно зависит от данных эндоскопического исследования и биопсии

д) Список использованной литературы:
1. Ruiz Р: Updates on acute and chronic rejection in small bowel and multivisceral allografts. Curr Opin Organ Transplant. 19(3):293-302, 2014
2. van Dijk G et al: Liver, pancreas and small bowel transplantation: current ethical issues. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 28(2):281-92, 2014
3. Selvaggi G et al: Intestinal and multivisceral transplantation: future perspectives. Front Biosci. 12:4742-54, 2007

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика мезенхимальной опухоли тонкой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: