МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите

а) Определения:
• Повреждение стенки и слизистой оболочки тонкой или ободочной кишки в результате лучевой терапии или иного чрезмерного радиационного воздействия
• Хронический лучевой энтерит/колит: поздняя кишечная интоксикация после лучевой терапии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика лучевого энтерита и колита:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки, сужение просвета петель кишечника, расположенных в тазу
• Локализация:
о Тонкая кишка (чаще подвздошная, затем тощая)
о Ободочная кишка (в области живота или таза) (лучевой колит) и прямая кишка (лучевой проктит)

2. Рентгенография при лучевом энтерите и колите:

• Энтероклизма под контролем рентгеноскопии:
о Острая фаза:
- Петли кишечника выглядят спазмированными (уменьшен диаметр просвета) с утолщением складок за счет отека
о Подострая или хроническая фаза:
- Утолщение складок Керкринга и стенки кишечника (отек, фиброз):
Утолщенные складки выглядят прямыми и расположенными параллельно
Внешний вид, напоминающий «стопку монет»: увеличенные, ровные, прямые, параллельные складки, расположенные перпендикулярно продольной оси тонкой кишки
- Сглаживание складок Керкринга (поздние изменения, свидетельствующие об атрофии)
- Единичный участок стеноза (или множественные участки) (стриктуры) различной длины (вплоть до нескольких сантиметров)
- Стеноз, приводящий к кишечной обструкции с дилатацией проксимальных петель кишечника
- Спайки, приводящие к ангуляции и фиксации расположенных рядом петель кишечника
- Уменьшение выраженности перистальтики или ее отсутствие
- Затеки и фистулы (особенно в случае повреждения анастомоза, обусловленного облучением)

• Бариевая клизма (под контролем рентгеноскопии):
о Хроническая фаза:
- Диффузное или местное сужение просвета с гладкими краями
- Могут обнаруживаться стриктуры прямой кишки или прямокишечно-маточные фистулы
- Расширение пресакрального пространства в боковой проекции

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ определяется утолщение стенки прямой кишки и повышенное контрастное усиление ее слизистой оболочки у женщины 66 лет, страдающей раком яичника, после циторедуктивной операции и лучевой терапии, у которой в настоящее время началось выделение каловых масс из влагалища. Похожие изменения определяются также и со стороны стенки мочевого пузыря (в виде ее утолщения, а также повышенного контрастного усиления слизистой оболочки), что сопоставимо с лучевым циститом.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется облитерация жировой пластинки между влагалищем и прямой кишкой, а также жидкость во влагалище из-за наличия ободочно-влагалищной фистулы.
Лучевая диагностика лучевого энтерита и колита
(Слева) На рентгенограмме (бариевая клизма) у мужчины 63 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу метастазов в крестец, а на данный момент появились запоры, определяется стойкая, выраженная стриктура прямой кишки В -типичное проявление лучевого проктита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется сужение просвета и утолщение стенки ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Очевидным также является литический процесс в области крестца, обусловленный вторичным очагом, который являлся мишенью при лучевой терапии.

3. КТ при лучевом энтерите и колите:
• Утолщение стенки кишечника:
о Острая фаза: подслизистый отек (с плотностью, близкой к плотности воды)
о Хроническая фаза: плотность больше соответствует мягким тканям
• Сужение просвета, стриктуры:
о Обычно на ограниченном участке, на уровне сегмента
о Дилатация просвета отделов кишечника, находящихся проксимальнее стриктуры, возможно также наличие уровней «жидкость-газ»
• Инфильтрация брыжейки или околопрямокишечной области (в острую фазу) или фиброз (в хроническую фазу)
• Возможно наличие затеков или фистул
о Соединяющих тонкую кишку, ободочную или прямую кишку с другими отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем

4. МРТ при лучевом энтерите и колите:
• Т2 ВИ:
о Утолщение стенки кишки с повышением сигнала от ее слоев позволяет заподозрить подслизистый отек, но не опухолевую инвазию
о Картина «мишени»: утолщение подслизистой оболочки, дающей гиперинтенсивный сигнал, окруженной гипоинтенсивной мышечной оболочкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки
о При наличии фистул: жидкость в фистуле выглядит гиперинтенсивной и отчетливо выделяется на фоне мягких тканей и жировой клетчатки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия (энтероклизма), бариевая клизма, КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной спустя два месяца после оперативного лечения и лучевой терапии по поводу рака эндометрия женщине 54 лет, определяется асцит, подслизистый отек, а также сужение просвета множественных сегментов тонкой кишки, находящихся в тазу.
(Справа) Более проксимальные отделы кишечника расширены с наличием уровней «жидкость-газ», означающих обструкцию кишечника. Клинические и лучевые признаки являются типичными для подострого лучевого энтерита.

в) Дифференциальная диагностика лучевого энтерита и колита:

1. Болезнь Крона:
• Обычно болезнь Крона обусловливает поражение дистальных отделов тонкой кишки с наличием сохранных участков
• Отличить болезнь Крона можно на основании истории заболевания и локализации пораженной области

2. Метастазы и лимфома:
• Часто обусловливают утолщение стенки и сужение просвета:
о Могут сосуществовать с лучевыми и опухолевыми поражениями кишечника
о При неопластическом процессе обычно поражается менее протяженный участок, чем при лучевом энтерите или колите
о Опухоли обычно обусловливают утолщение стенки с плотностью, приближенной к мягким тканям, либо оказывают объемное воздействие
о КТ часто позволяет выявить сосуществующую лимфаденопатию, солидные новообразования

3. Ишемический энтерит:
• Подслизистые кровоизлияния, которые приводят к изменению внешнего вида по типу «стопки монет», могут быть обусловлены острой или подострой ишемией либо ионизирующим облучением
• Ишемический энтерит или колит может быть неотличим от хронического лучевого повреждения:
о В дифференциальной диагностике могут быть полезны локализация изменений и история заболевания

4. Первичная опухоль кишечника:
• Обычно обусловливает более выраженное объемное воздействие в отличие от лучевого энтерита
• Может становиться причиной стриктур неправильной формы, которые обычно имеют меньшую протяженность, чем стриктуры, обусловленные лучевым поражением

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 54 лет, у которого был обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в желудок, определяется повышенное контрастное усиление слизистой обо лочки и подслизистый отек дистальных отделов поперечной ободочной кишки, расположенных около метастазов в желудок (не показаны).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется лучевой колит, ограниченный сегментом ободочной кишки, визуализируются также метастазы в желудок. Инфекционный либо ишемический колит могут проявляться схожими изменениями; однако при колоноскопии и биопсии подтвердился лучевой колит.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучевая терапия по поводу рака шейки матки, тела матки, яичника, слепой, ободочной, прямой кишки либо мочевого пузыря:
- Также по поводу метастазов в кости; рака желудка или поджелудочной железы
о Факторы риска хронического лучевого энтерита:
- Фиксация сегментов кишечника в определенном положении: Ректосигмоидный отдел
Адгезия тонкой кишки в результате спаечной болезни (после первичного оперативного вмешательства, облучения, перитонита)
- Чрезмерное облучение за короткий промежуток времени
- Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция:
Приводят к поражению сосудов, из-за чего нарушается способность кишечника противостоять ионизирующему излучению либо восстанавливаться после лучевого воздействия
- Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией усиливает повреждающее воздействие ионизирующего излучения на кишечник
о Патогенез (два пути):
- Прямой цитотоксический эффект: облучение → образование свободных радикалов → взаимодействие с ДНК → элиминация процессов репликации, транскрипции и синтеза белка — разрушение и гибель клеток
- Ишемические изменения: утолщение среднего слоя стенки кишечника, субэндотелиальная пролиферация → облитерирующий эндартериит → фиброз
• Невосприимчивость различных отделов ЖКТ к облучению (в порядке уменьшения):
о Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, пищевод, прямая кишка

2. Стадирование, градация и классификация лучевого энтерита и колита:
• Классификация:
о Острая фаза: два месяца или меньше после лечения:
- Истончение слизистой оболочки (уменьшение митотической активности клеток интестинальных желез, крипт) и отек:
Гиперемия и изъязвление
- Отек подслизистой основы
о Подострая фаза: 2-12 месяцев после лечения:
- В слизистой оболочке происходят процессы заживления
- В подслизистой оболочке происходит облитерация артериол, она утолщается за счет фиброза
о Хроническая фаза: от 12 месяцев до 30 лет после лечения:
- Фиброз мышечной оболочки
- Диффузные изменения гиалина серозы, что приводит к образованию спаек между сегментами кишечника
- Изъязвление и фиброз ведут к образованию стриктур

3. Микроскопия:
• Облитерирующий эндартериит
• Чрезмерно выраженный фиброз стенки кишечника и серозы в хронической фазе:
о Что предрасполагает к обструкции просвета, спайкам, фистулам, перфорации

д) Клинические особенности:

1. Проявления лучевого энтерита и колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В острую фазу:
- Спастические боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы; жидкий, водянистый стул
- Дегидратация, мальабсорбция (изменения микрофлоры тонкой кишки)
- Лучевой проктит: слизистые выделения из прямой кишки, боль, кровотечение
- Тяжесть симптоматики пропорциональна лучевой нагрузке и длительности облучения
о В хроническую фазу:
- Схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы, кровянистый жидкий стул, стеаторея, снижение веса тела
• Диагноз обычно предполагается на основании клинических и лучевых признаков:
- При необходимости подтверждается путем эндоскопического вмешательства и биопсии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего лучевой энтерит и колит возникают в результате лучевой терапии по поводу первичных злокачественных опухолей таза:
- В 80-90% случаев наблюдаются постоянные нарушения характера опорожнения кишечника
- Умеренно выраженный или тяжелый хронический лучевой энтерит/колит возникает в 5-15% случаев

3. Течение и прогноз:
• Острый лучевой энтерит или колит часто разрешается самостоятельно в течение нескольких недель
• Осложнения:
о Фистулы, стриктуры, обструкция тонкой кишки, кровоизлияния, абсцесс, перфорация
• Прогноз:
о Благоприятный при медикаментозном лечении и уменьшении либо устранении облучения
о Неблагоприятный при хроническом лучевом поражении с наличием осложнений

4. Лечение лучевого энтерита и колита:
• Уменьшение либо устранение облучения, медикаментозная терапия, продукты с низким содержанием пищевых волокон
• Операция при стриктурах или фистулах, если медикаментозная терапия неэффективна

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить рецидив опухоли
• Историю и длительность лучевой терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обструкция тонкой кишки, утолщение стенки с фиксацией и ангуляцией петель кишечника, снижение перистальтики

ж) Список использованной литературы:
1. Harb АН et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 16(5):383, 2014
2. Qin Q et al: Clinical risk factors for late intestinal toxicity after radiotherapy: a systematic review protocol. SystRev. 2:39, 2013
3. Shadad AK et al: Gastrointestinal radiation injury: symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 19(2): 185-98, 2013
4. Rodriguez ML et al: Gastrointestinal toxicity associated to radiation therapy. Clin Transl Oncol. 12(8):554-61,2010
5. Birgisson H et al: Late gastrointestinal disorders after rectal cancer surgery with and without preoperative radiation therapy. Br J Surg. 95(2):206-13, 2008
6. Kountouras J et al: Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 14(48):7289-301,2008
7. Lesperance RN et al: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Am J Surg. 195(5):616-20; discussion 620, 2008
8. Baxter NN et al: Postoperative irradiation for rectal cancer increases the risk of small bowel obstruction after surgery. Ann Surg. 245(4):553-9, 2007
9. Beasley M et al: Complications of radiotherapy: improving the therapeutic index. Cancer Imaging. 5(1):78-84, 2005
10. Chen S et al: Small bowel CT fat density target sign in chronic radiation enteritis. Australas Radiol. 47(4):450-2, 2003
11. Low RN et al: Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology. 228(1):157-65, 2003
12. Bismar MM et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 4(5):361-5, 2002
13. Horton KM et al: CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. J Comput Assist Tomogr. 23(3):417-28, 1999
14. Capps GW et al: Imaging features of radiation-induced changes in the abdomen. Radiographics. 17(6): 1455-73, 1997
15. Bluemke DA et al: Complications of radiation therapy: CT evaluation. Radiographics. 11 (4):581 -600, 1991

- Также рекомендуем "Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.