МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите

а) Определения:
• Повреждение стенки и слизистой оболочки тонкой или ободочной кишки в результате лучевой терапии или иного чрезмерного радиационного воздействия
• Хронический лучевой энтерит/колит: поздняя кишечная интоксикация после лучевой терапии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика лучевого энтерита и колита:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки, сужение просвета петель кишечника, расположенных в тазу
• Локализация:
о Тонкая кишка (чаще подвздошная, затем тощая)
о Ободочная кишка (в области живота или таза) (лучевой колит) и прямая кишка (лучевой проктит)

2. Рентгенография при лучевом энтерите и колите:

• Энтероклизма под контролем рентгеноскопии:
о Острая фаза:
- Петли кишечника выглядят спазмированными (уменьшен диаметр просвета) с утолщением складок за счет отека
о Подострая или хроническая фаза:
- Утолщение складок Керкринга и стенки кишечника (отек, фиброз):
Утолщенные складки выглядят прямыми и расположенными параллельно
Внешний вид, напоминающий «стопку монет»: увеличенные, ровные, прямые, параллельные складки, расположенные перпендикулярно продольной оси тонкой кишки
- Сглаживание складок Керкринга (поздние изменения, свидетельствующие об атрофии)
- Единичный участок стеноза (или множественные участки) (стриктуры) различной длины (вплоть до нескольких сантиметров)
- Стеноз, приводящий к кишечной обструкции с дилатацией проксимальных петель кишечника
- Спайки, приводящие к ангуляции и фиксации расположенных рядом петель кишечника
- Уменьшение выраженности перистальтики или ее отсутствие
- Затеки и фистулы (особенно в случае повреждения анастомоза, обусловленного облучением)

• Бариевая клизма (под контролем рентгеноскопии):
о Хроническая фаза:
- Диффузное или местное сужение просвета с гладкими краями
- Могут обнаруживаться стриктуры прямой кишки или прямокишечно-маточные фистулы
- Расширение пресакрального пространства в боковой проекции

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ определяется утолщение стенки прямой кишки и повышенное контрастное усиление ее слизистой оболочки у женщины 66 лет, страдающей раком яичника, после циторедуктивной операции и лучевой терапии, у которой в настоящее время началось выделение каловых масс из влагалища. Похожие изменения определяются также и со стороны стенки мочевого пузыря (в виде ее утолщения, а также повышенного контрастного усиления слизистой оболочки), что сопоставимо с лучевым циститом.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется облитерация жировой пластинки между влагалищем и прямой кишкой, а также жидкость во влагалище из-за наличия ободочно-влагалищной фистулы.
Лучевая диагностика лучевого энтерита и колита
(Слева) На рентгенограмме (бариевая клизма) у мужчины 63 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу метастазов в крестец, а на данный момент появились запоры, определяется стойкая, выраженная стриктура прямой кишки В -типичное проявление лучевого проктита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется сужение просвета и утолщение стенки ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Очевидным также является литический процесс в области крестца, обусловленный вторичным очагом, который являлся мишенью при лучевой терапии.

3. КТ при лучевом энтерите и колите:
• Утолщение стенки кишечника:
о Острая фаза: подслизистый отек (с плотностью, близкой к плотности воды)
о Хроническая фаза: плотность больше соответствует мягким тканям
• Сужение просвета, стриктуры:
о Обычно на ограниченном участке, на уровне сегмента
о Дилатация просвета отделов кишечника, находящихся проксимальнее стриктуры, возможно также наличие уровней «жидкость-газ»
• Инфильтрация брыжейки или околопрямокишечной области (в острую фазу) или фиброз (в хроническую фазу)
• Возможно наличие затеков или фистул
о Соединяющих тонкую кишку, ободочную или прямую кишку с другими отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем

4. МРТ при лучевом энтерите и колите:
• Т2 ВИ:
о Утолщение стенки кишки с повышением сигнала от ее слоев позволяет заподозрить подслизистый отек, но не опухолевую инвазию
о Картина «мишени»: утолщение подслизистой оболочки, дающей гиперинтенсивный сигнал, окруженной гипоинтенсивной мышечной оболочкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки
о При наличии фистул: жидкость в фистуле выглядит гиперинтенсивной и отчетливо выделяется на фоне мягких тканей и жировой клетчатки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия (энтероклизма), бариевая клизма, КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной спустя два месяца после оперативного лечения и лучевой терапии по поводу рака эндометрия женщине 54 лет, определяется асцит, подслизистый отек, а также сужение просвета множественных сегментов тонкой кишки, находящихся в тазу.
(Справа) Более проксимальные отделы кишечника расширены с наличием уровней «жидкость-газ», означающих обструкцию кишечника. Клинические и лучевые признаки являются типичными для подострого лучевого энтерита.

в) Дифференциальная диагностика лучевого энтерита и колита:

1. Болезнь Крона:
• Обычно болезнь Крона обусловливает поражение дистальных отделов тонкой кишки с наличием сохранных участков
• Отличить болезнь Крона можно на основании истории заболевания и локализации пораженной области

2. Метастазы и лимфома:
• Часто обусловливают утолщение стенки и сужение просвета:
о Могут сосуществовать с лучевыми и опухолевыми поражениями кишечника
о При неопластическом процессе обычно поражается менее протяженный участок, чем при лучевом энтерите или колите
о Опухоли обычно обусловливают утолщение стенки с плотностью, приближенной к мягким тканям, либо оказывают объемное воздействие
о КТ часто позволяет выявить сосуществующую лимфаденопатию, солидные новообразования

3. Ишемический энтерит:
• Подслизистые кровоизлияния, которые приводят к изменению внешнего вида по типу «стопки монет», могут быть обусловлены острой или подострой ишемией либо ионизирующим облучением
• Ишемический энтерит или колит может быть неотличим от хронического лучевого повреждения:
о В дифференциальной диагностике могут быть полезны локализация изменений и история заболевания

4. Первичная опухоль кишечника:
• Обычно обусловливает более выраженное объемное воздействие в отличие от лучевого энтерита
• Может становиться причиной стриктур неправильной формы, которые обычно имеют меньшую протяженность, чем стриктуры, обусловленные лучевым поражением

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 54 лет, у которого был обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в желудок, определяется повышенное контрастное усиление слизистой обо лочки и подслизистый отек дистальных отделов поперечной ободочной кишки, расположенных около метастазов в желудок (не показаны).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется лучевой колит, ограниченный сегментом ободочной кишки, визуализируются также метастазы в желудок. Инфекционный либо ишемический колит могут проявляться схожими изменениями; однако при колоноскопии и биопсии подтвердился лучевой колит.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучевая терапия по поводу рака шейки матки, тела матки, яичника, слепой, ободочной, прямой кишки либо мочевого пузыря:
- Также по поводу метастазов в кости; рака желудка или поджелудочной железы
о Факторы риска хронического лучевого энтерита:
- Фиксация сегментов кишечника в определенном положении: Ректосигмоидный отдел
Адгезия тонкой кишки в результате спаечной болезни (после первичного оперативного вмешательства, облучения, перитонита)
- Чрезмерное облучение за короткий промежуток времени
- Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция:
Приводят к поражению сосудов, из-за чего нарушается способность кишечника противостоять ионизирующему излучению либо восстанавливаться после лучевого воздействия
- Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией усиливает повреждающее воздействие ионизирующего излучения на кишечник
о Патогенез (два пути):
- Прямой цитотоксический эффект: облучение → образование свободных радикалов → взаимодействие с ДНК → элиминация процессов репликации, транскрипции и синтеза белка — разрушение и гибель клеток
- Ишемические изменения: утолщение среднего слоя стенки кишечника, субэндотелиальная пролиферация → облитерирующий эндартериит → фиброз
• Невосприимчивость различных отделов ЖКТ к облучению (в порядке уменьшения):
о Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, пищевод, прямая кишка

2. Стадирование, градация и классификация лучевого энтерита и колита:
• Классификация:
о Острая фаза: два месяца или меньше после лечения:
- Истончение слизистой оболочки (уменьшение митотической активности клеток интестинальных желез, крипт) и отек:
Гиперемия и изъязвление
- Отек подслизистой основы
о Подострая фаза: 2-12 месяцев после лечения:
- В слизистой оболочке происходят процессы заживления
- В подслизистой оболочке происходит облитерация артериол, она утолщается за счет фиброза
о Хроническая фаза: от 12 месяцев до 30 лет после лечения:
- Фиброз мышечной оболочки
- Диффузные изменения гиалина серозы, что приводит к образованию спаек между сегментами кишечника
- Изъязвление и фиброз ведут к образованию стриктур

3. Микроскопия:
• Облитерирующий эндартериит
• Чрезмерно выраженный фиброз стенки кишечника и серозы в хронической фазе:
о Что предрасполагает к обструкции просвета, спайкам, фистулам, перфорации

д) Клинические особенности:

1. Проявления лучевого энтерита и колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В острую фазу:
- Спастические боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы; жидкий, водянистый стул
- Дегидратация, мальабсорбция (изменения микрофлоры тонкой кишки)
- Лучевой проктит: слизистые выделения из прямой кишки, боль, кровотечение
- Тяжесть симптоматики пропорциональна лучевой нагрузке и длительности облучения
о В хроническую фазу:
- Схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы, кровянистый жидкий стул, стеаторея, снижение веса тела
• Диагноз обычно предполагается на основании клинических и лучевых признаков:
- При необходимости подтверждается путем эндоскопического вмешательства и биопсии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего лучевой энтерит и колит возникают в результате лучевой терапии по поводу первичных злокачественных опухолей таза:
- В 80-90% случаев наблюдаются постоянные нарушения характера опорожнения кишечника
- Умеренно выраженный или тяжелый хронический лучевой энтерит/колит возникает в 5-15% случаев

3. Течение и прогноз:
• Острый лучевой энтерит или колит часто разрешается самостоятельно в течение нескольких недель
• Осложнения:
о Фистулы, стриктуры, обструкция тонкой кишки, кровоизлияния, абсцесс, перфорация
• Прогноз:
о Благоприятный при медикаментозном лечении и уменьшении либо устранении облучения
о Неблагоприятный при хроническом лучевом поражении с наличием осложнений

4. Лечение лучевого энтерита и колита:
• Уменьшение либо устранение облучения, медикаментозная терапия, продукты с низким содержанием пищевых волокон
• Операция при стриктурах или фистулах, если медикаментозная терапия неэффективна

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить рецидив опухоли
• Историю и длительность лучевой терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обструкция тонкой кишки, утолщение стенки с фиксацией и ангуляцией петель кишечника, снижение перистальтики

ж) Список использованной литературы:
1. Harb АН et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 16(5):383, 2014
2. Qin Q et al: Clinical risk factors for late intestinal toxicity after radiotherapy: a systematic review protocol. SystRev. 2:39, 2013
3. Shadad AK et al: Gastrointestinal radiation injury: symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 19(2): 185-98, 2013
4. Rodriguez ML et al: Gastrointestinal toxicity associated to radiation therapy. Clin Transl Oncol. 12(8):554-61,2010
5. Birgisson H et al: Late gastrointestinal disorders after rectal cancer surgery with and without preoperative radiation therapy. Br J Surg. 95(2):206-13, 2008
6. Kountouras J et al: Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 14(48):7289-301,2008
7. Lesperance RN et al: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Am J Surg. 195(5):616-20; discussion 620, 2008
8. Baxter NN et al: Postoperative irradiation for rectal cancer increases the risk of small bowel obstruction after surgery. Ann Surg. 245(4):553-9, 2007
9. Beasley M et al: Complications of radiotherapy: improving the therapeutic index. Cancer Imaging. 5(1):78-84, 2005
10. Chen S et al: Small bowel CT fat density target sign in chronic radiation enteritis. Australas Radiol. 47(4):450-2, 2003
11. Low RN et al: Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology. 228(1):157-65, 2003
12. Bismar MM et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 4(5):361-5, 2002
13. Horton KM et al: CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. J Comput Assist Tomogr. 23(3):417-28, 1999
14. Capps GW et al: Imaging features of radiation-induced changes in the abdomen. Radiographics. 17(6): 1455-73, 1997
15. Bluemke DA et al: Complications of radiation therapy: CT evaluation. Radiographics. 11 (4):581 -600, 1991

- Также рекомендуем "Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.