а) Определение:
• Острое воспаление всех слоев стенки ободочной кишки в сочетании с нейромышечными дегенеративными изменениями и ее дилатацией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация ободочной кишки с отсутствием гаустр, с наличием псевдополипов и уровней «жидкость-газ»
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Отличительный признак: выраженная дилатация ободочной кишки с патологически измененной картиной складок или отсутствием таковых:
- Чаще всего поражается поперечная ободочная кишка, может наблюдаться поражение и других сегментов кишечника
- На серии рентгенограмм определяется расширение просвета ободочной кишки: > 5 см на КТ, на рентгенограммах в положении лежа на спине может быть >8 см
- Поперечные складки ободочной кишки могут утолщаться вследствие отека или кровоизлияния или отсутствовать (из-за отслойки слизистой оболочки и подслизистой основы)
- Неровный контур поверхности обусловлен «островками» слизистой оболочки (псевдополипами)
- Пневматоз ободочной кишки ± пневмоперитонеум
(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине у женщины 68 лет, долгое время страдающей гранулематозным колитом (Крона), во время обострения, определяется выраженная дилатация поперечной ободочной кишки и исчезновение ее гаустр. Определяется также некоторая неравномерность внутренней поверхности кишки, что позволяет предположить отслойку слизистой оболочки либо псевдополипоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется дилатация ободочной кишки с отсутствием гаустр в сочетании с выраженным истончением стенки, что позволяет заподозрить перфорацию.
(Слева) На КТ срезе с увеличением у этой же пациентки определяются «островки» воспаленной слизистой оболочки (или псевдо -полипы) в расширенной поперечной ободочной кишке с тонкой стенкой.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется жидкость ЕЯ в просвете ободочной кишки, растяжение кишки и истончение ее стенки, наряду с псевдополипами слизистой оболочки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются схожие изменения со стороны ректосигмоидного отдела толстой кишки. На основании стойкости симптоматики и обнаружения указанных КТ-признаков пациентке была выполнена тотальная колэктомия.
(Справа) На фотографии макропрепарата после колэктомии, полученного у пациента с подобными же изменениями и токсическим мега колоном, виден геморрагический некроз слизистой оболочки ободочной кишки, также визуализируются псевдополипы.
3. КТ при токсическом мегаколоне:
• Растяжение ободочной кишки газом, жидкостью, возможно, кровью
• Деформация поперченных складок или их отсутствие
• Неправильный контур стенки ободочной кишки с наличием узлов (псевдополипов слизистой оболочки)
• Возможно наличие газа, а также крови в стенке
• Возможно наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарным реформатированием
1. Обструкция ободочной кишки:
• Ободочная кишка до точки обструкции заполнена газом и каловыми массами
• Визуализация поперечных складок и типичной картины слизистой оболочки позволяет исключить токсический мегаколон
2. Адинамический или паралитический илеус:
• Дилатация тонкой и толстой кишки без переходной зоны
• Нормальная картина поперечных складок позволяет исключить токсический мегаколон
(Слева) На рентгенограмме, полученной у мужчины 61 года, у которого возникли острая боль, диарея, гипотония и тахикардия, определяется выбухание боковых отделов живота вследствие асцита, диффузное расширение ободочной кишки с отсутствием нормальной картины поперечных складок. Складки, видимые на рентгенограмме, в значительной степени утолщены и имеют вид «отпечатков пальцев».
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется асцит, визуализируется растянутая ободочная кишка.
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется растянутая газом и жидкостью ободочная кишка, имеющая диаметр 7 см. Слизистая оболочка интенсивно накапливает контраст, стенка кишки утолщена из-за подслизитого отека. Не определяется поперечных складок, имеющих типичный вид. Асцитическая жидкость заполняет латеральные каналы, что обусловливает выбухание боковых сторон живота на рентгенограммах.
(Справа) На КТ срезе таза у этого же пациента определяется выраженное растяжение ректосигмоидного отдела толстой кишки с наличием жидкости и утолщением стенки.
(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется выраженное расширение сигмовидной кишки с отсутствием нормальной картины складок.
(Справа) На другом КТ срезе в этом же случае определяется панколит и асцит. Эти КТ- и клинические признаки являются «классическими» для токсического мега колона, возникшего в результате инфекционного колита, обусловленного С. difficile, который подтвердился при экстренной колэктомии. Определяется распространенный некроз и отслойка слизистой оболочки, но без явной перфорации.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Колит, обусловленный Clostridium difficile и другими инфекционными агентами:
- В настоящее время является наиболее частой причиной токсического мегаколона
- В прошлом чаще всего возникновение этого состояния было обусловлено язвенным или гранулематозным колитом
о Амебиаз, стронгилоидоз, бактериальная дизентерия
о Брюшной тиф, холера, синдром Бехчета
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дилатация ободочной кишки, выраженная в значительной степени
• Стенка кишки может выглядеть истонченной или утолщенной
• Геморрагический некроз слизистой ободочной кишки и подслизистой основы:
о Может распространяться в слизистую оболочку либо за ее пределы
д) Клинические особенности:
1. Проявления токсического мегаколона:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пациент выглядит больным, подверженным интоксикации
о Повышение температуры тела, боль, болезненность, вздутие живота, диарея с примесью крови в каловых массах
о Гипотония, сепсис, шок
• Другие признаки/симптомы:
о Лабораторные данные: повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ
2. Демография:
• Возраст:
о В случае инфекционного колита - любой:
- В случае язвенного колита: 20-35 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Наблюдается приблизительно у 5% пациентов с инфекционным или язвенным колитом
- Смертность при медикаментозном и хирургическом лечении больше 20%
- Является самым серьезным осложнением колита, представляющим угрозу жизни
3. Течение и прогноз:
• При инфекционном колите:
о Поздняя диагностика или неадекватная антибиотикотерапия могут приводить к возникновению токсического мегаколона
• При язвенном колите предрасполагающими факторами развития токсического мегаколона являются:
о Эндоскопическое вмешательство, прием опиатов или антихолинэргических средств
• Осложнения: перфорация, перитонит, гибель
• Прогноз: благоприятный, если колэктомия выполнена до возникновения перфорации
о Неблагоприятный, если колэктомия выполнена на фоне перфорации или сепсиса
4. Лечение:
• Колэктомия, коррекция осложнений
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Инфекционный или язвенный колит в анамнезе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дилатация ободочной кишки с наличием уровней «жидкость-газ», утолщение или отсутствие поперечных складок у пациента в крайне болезненном состоянии
ж) Список использованной литературы:
1. Jethwa KD et al: The importance of the abdominal X-radiograph in acute ulcerative colitis. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 99(5):188, 200, 2014
2. Kazanowski M et al: Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities-а systematic review. Tech Coloproctol. 18(3):223-32, 2014
3. Miniello S et al: Toxic megacolon in ulcerative rectocolitis. Current trends in clinical evaluation, diagnosis and treatment. Ann Ital Chir. 85(1):45-9, 2014
4. Narabayashi К et al: Oral tacrolimus for megacolon in patients with severe ulcerative colitis. Intern Med. 53(16):1755-8, 2014
