а) Определение:
• Поражение ободочной кишки, обусловленное нарушением кровотока в брыжейке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное утолщение стенки длинного сегмента ободочной кишки на КТ
о Пневматоз, газ в брыжеечных венах являются более точными признаками ишемического колита, чем другие, менее частые, изменения
2. Рентгенография при ишемическом колите:
• Рентгенография:
о Рентгенограммы живота в положении лежа на спине:
- Неспецифический илеус либо норма
- Изменения стенки кишечника в виде «отпечатков пальцев» за счет подслизистого отека либо кровоизлияния
- Сужение просвета либо фестончатый вид краев кишки, обусловленный спазмом
3. Рентгеноскопия при ишемическом колите:
• Ирригоскопия:
о Отличительным признаком являются изменения при исследованиях, выполненных через несколько дней, недель или месяцев
о «Отпечатки пальцев»:
- Обычно обнаруживаются в течение 24 часов после дебюта заболевания
- Узловое утолщение поперечных складок из-за подслизистого отека либо кровоизлияния
- Наиболее непротиворечивая и характерная находка, обнаруживаемая в 75% случаев
о Язвы и отслойка слизистой оболочки:
- Обычно возникают через 1-3 недели после начала заболевания
- Могут быть распространенными либо ограниченными, поверхностными или глубокими; при исследованиях с контрастом представляют собой мелкие либо глубокие скопления бариевой взвеси
о В 12% случаев выздоровление происходит с формированием стриктуры
о Включения бариевого контраста в стенке кишки: редкая находка, возникающая в результате отслойки некротической слизистой оболочки
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 69 лет со стенозом аорты, принимающему гипотензивные препараты, у которого возникла острая боль в животе, а в каловых массах появились примеси крови, определяется утолщение проксимальных отделов нисходящей ободочной кишки, в то время как начальные отделы ободочной кишки растянуты газом, но стенка их не изменена.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в этом же случае определяется массивное утолщение стенки сигмовидной кишки, принимающей вид «отпечатков пальцев», при этом прямая кишка не затронута. Обратите внимание на наличие асцита. Эти клинические и КТ - признаки являются классическими для ишемического колита.
4. КТ при ишемическом колите:
• КТ без контрастного усиления:
о Циркулярное, симметричное утолщение стенки, возможно, с появлением «отпечатков пальцев»:
- Со снижением плотности стенки кишечника за счет подслизистого либо диффузного отека
- Либо с повышением плотности стенки за счет кровоизлияния о Дилатация либо сужение просвета, уровни «жидкость-газ»
о Пневматоз: циркулярные либо протяженные скопления газа в стенке кишки
о Газ в брыжеечных венах и воротной вене:
- С тенденцией к локализации в периферических отделах печени, в отличие от газа в желчных протоках
• КТ с контрастным усилением:
о Изменения могут варьировать в зависимости от остроты процесса, этиологии, тяжести
о Острая артериальная тромбоэмболия:
- Эмболы в верхнюю брыжеечную артерию чаще всего попадают из сердца:
При протезировании клапанов сердца, инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий
Симптоматика чаще бывает острой и тяжелой
- Окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) или дефект наполнения в ее просвете
- Поражается правая половина ободочной кишки, возможно также вовлечение тонкой кишки
- Изменения на КТ часто бывают смазанными (илеус, отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки):
До тех пор, пока не произойдет реперфузия, отсутствует отек стенки кишечника или инфильтрация брыжейки
Пневматоз, возможно, также с наличием газа в воротной вене является поздним признаком инфаркта
о Тромбоз брыжеечных вен:
- Часто возникает у пациентов с повышенной свертываемостью крови
- Тромб в верхней брыжеечной вене обусловливает появление дефекта наполнения
- Тромбоз приводит к выраженному подслизистому отеку пораженного участка кишечника (чаще с правой стороны), возможно, также отеку тонкой кишки
- Обусловливает инфильтрацию брыжейки и, возможно, асцит
- При тромбозе контрастное усиление слизистой оболочки повышенное либо нормальное
- Симптомы обычно возникают подостро и не столь тяжелы
о Ишемия в результате гипоперфузии:
- Обычно возникает у пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых недавно имел место эпизод гипотонии
- Поражаются следующие зоны «водораздела» ободочной кишки:
Селезеночный изгиб: между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (точка Гриффита)
Левая половина ободочной кишки: обычно у пожилых людей со сниженной перфузией
Сигмовидная кишка: между нижней брыжеечной артерией и подчревной артерией (точка Зудека)
- Прямая кишка при ишемическом колите поражается редко
5. УЗИ при ишемическом колите:
• Цветовая допплерография:
о Утолщение стенки кишечника с гипоэхогенным сигналом от нее
о Отсутствие артериального кровотока в стенке ободочной кишки
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями:
- Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, подслизистый отек лучше визуализируются при использовании энтерального контрастирования
(Слева) На корональной КТ без контрастного усиления у пожилого пациента с выраженным атеросклерозом, у которого возникла боль в животе на фоне гипотонии, определяется газ в стенке восходящей ободочной кишки, которая в остальном выглядит нормальной.
(Справа) На корональной КТ без контраста у этого же пациента визуализируется газ в стенке дистальных отделов тонкой кишки, а также в восходящей ободочной кишке. Также определяется газ в воротной вене ИЗ. Эти изменения являются типичными для тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии.
1. Дивертикулит:
• Поражение длинного сегмента ободочной кишки (обычно сигмовидной)
• Наличие дивертикула и утолщение стенки кишки, имеющей мягкотканную плотность
• Инфильтрация околоободочных тканей, возможно, с наличием газа и жидкости вне просвета кишечника
• Застойные явления в сосудах брыжейки сигмовидной кишки
2. Инфекционный колит, в т.ч. вызываемый С. difficile:
• Обычно протекает в виде панколита с поражением прямой кишки
• КТ с контрастным усилением: выраженный подслизистый отек и симптом «аккордеона»
• Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой
• Часто сочетается с асцитом
3. Язвенный колит:
• В острую фазу:
о Преимущественное поражение дистальных отделов ободочной кишки, затем панколит
о Возможен т. н. «восходящий илеит»
о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки
о Утолщение стенки ободочной кишки выражено в меньшей степени, чем при инфекционном колите
• В хроническую фазу:
о Укорочение ободочной кишки и отсутствие поперечных складок
- Внешний вид «оконного стекла» или «свинцовой трубы»
о Псевдополипоз из-за отслойки слизистой оболочки
4. Гранулематозный колит (болезнь Крона):
• В острую фазу:
о Преимущественное поражение дистальных отделов тонкой кишки, возможно, также ободочной кишки
о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки
о Подслизистый отек, сужение просвета
о Брыжеечная лимфаденопатия
• В хроническую фазу:
о Стриктуры
о Фиброзно-жировая пролиферация брыжейки
5. Рак ободочной кишки:
• Утолщение стенки короткого сегмента ободочной кишки мягкотканной плотности
• Сужение просвета либо обструкция (что особенно характерно для опухолей дистальных отделов ободочной кишки):
о Массивное образование в восходящей ободочной кишке, не вызывающее обструкцию
• Регионарная лимфаденопатия, возможно, также с трансмуральным распространением опухоли
• Метастазы в печени
(Слева) На КТ у пациента с жалобами на боль в животе и примесь крови в каловых массах после реанимационных мероприятий при остановке сердца во время диализа, определяется утолщение стенки и подслизистый отек всей восходящей и поперечной ободочной кишки (не показана).
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента определяется утолщение стенки и отек тонкой кишки, в то время как дистальные отделы ободочной кишки не изменены. Такое распределение ишемических поражений, скорее всего, обусловлено сочетанием атеросклеротического сужения просвета верхней брыжеечной артерии и гипотонии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемический колит - самая частая сосудистая патология ЖКТ о В 90% случаев протекает по типу сегментарного колита/пан-колита
о Предрасполагающие к возникновению гипоперфузии факторы:
- Гипотонические состояния:
Геморрагический, кардиогенный либо септический шок
Хроническая сердечная недостаточность, аритмия, прием сердечных гликозидов, травма
- Атеросклероз, хроническая почечная недостаточность
- Обструкция ободочной кишки (изменениям подвержены отделы кишки, расположенные выше зоны обструкции):
Обусловлена опухолью либо заворотом
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ишемические изменения со стороны сегмента кишки либо на ограниченном участке
• Утолщение стенки кишки, изменение ее цвета (на темно-красный или бордовый):
о Изъязвление слизистой оболочки с наличием кровоизлияний
1. Проявления ишемического колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Сильная либо умеренно выраженная боль в животе
о Ректальное кровотечение, диарея с примесью крови в каловых массах, гипотония
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, положительная гваяковая проба на скрытую кровь
о Отрицательные результаты культурального исследования крови; могут быть обнаружены изменения на ЭКГ
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно ишемический колит возникает у пожилых людей:
- Старше 60 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Неокклюзионное заболевание сосудов (гипоперфузия) - главный предрасполагающий фактор возникновения ишемического колита у пожилых людей:
- Гипоперфузия - наиболее частая причина колита у пожилых людей, часто разрешающаяся самостоятельно:
Уровень летальности составляет 1%
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обратимая либо преходящая ишемия
о Стриктуры ободочной кишки, гангрена, перфорация
о Трансмуральный инфаркт кишки, который может привести к перфорации и даже к гибели
• Прогноз:
о При преходящей ишемии слизистой оболочки: благоприятный
о При трансмуральном инфаркте: неблагоприятный
4. Лечение ишемического колита:
• При частичной ишемии стенки неокллюзионного характера:
о Консервативная терапия, возмещение объема жидкости
• Трансмуральный инфаркт:
о Резекция ишемически измененных участков ободочной кишки
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Патологические изменения со стороны сердца, кишечника, почек в анамнезе, а также использование гипотензивных препаратов в анамнезе у пожилых пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки сегмента кишечника в «зонах водораздела»
• Изменения стенки в виде «отпечатков пальцев», пневматоз, газ в воротной вене
ж) Список использованной литературы:
1. Sise MJ: Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 94(1):165-81,2014
2. Raman SP et al: MDCT and CT angiography evaluation of rectal bleeding: the role of volume visualization. AJR AmJ Roentgenol. 201 (3):589-97, 2013
3. Tadros M et al: A review of ischemic colitis: is our clinical recognition and management adequate? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 7(7):605-13, 2013
4. O'Neill S et al: Systematic review of the management of ischaemic colitis. Colorectal Dis. 14(11):e751 -63, 2012
5. Green ВТ et al: Ischemic colitis: a clinical review. South Med J. 98(2):217-22, 2005
6. Korotinski S et al: Chronic ischaemic bowel diseases in the aged-go with the flow. Age Ageing. 34(1): 10-6, 2005
7. RipollesT et al: Sonographic findings in ischemic colitis in 58 patients. AJR Am J Roentgenol. 184(3):777-85, 2005
8. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of ischemic colitis. Curr Gastroenterol Rep. 7(5):421 -6, 2005
9. Wiesner Wet al: CT of acute bowel ischemia. Radiology. 226(3):635-50, 2003
10. Horton KM et al: Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics. 22( 1): 161 -72, 2002
11. Horton KM et al: Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics. 21 (6): 1463-73, 2001
12. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 20(2):399-418, 2000
13. Balthazar EJ et al: Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 211 (2):381 -8, 1999
14. lida M et al: Ischemic colitis: serial changes in double-contrast barium enema examination. Radiology. 159(2):337-41, 1986
