МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите

а) Определение:
• Поражение ободочной кишки, обусловленное нарушением кровотока в брыжейке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное утолщение стенки длинного сегмента ободочной кишки на КТ
о Пневматоз, газ в брыжеечных венах являются более точными признаками ишемического колита, чем другие, менее частые, изменения

2. Рентгенография при ишемическом колите:
• Рентгенография:
о Рентгенограммы живота в положении лежа на спине:
- Неспецифический илеус либо норма
- Изменения стенки кишечника в виде «отпечатков пальцев» за счет подслизистого отека либо кровоизлияния
- Сужение просвета либо фестончатый вид краев кишки, обусловленный спазмом

3. Рентгеноскопия при ишемическом колите:
• Ирригоскопия:
о Отличительным признаком являются изменения при исследованиях, выполненных через несколько дней, недель или месяцев
о «Отпечатки пальцев»:
- Обычно обнаруживаются в течение 24 часов после дебюта заболевания
- Узловое утолщение поперечных складок из-за подслизистого отека либо кровоизлияния
- Наиболее непротиворечивая и характерная находка, обнаруживаемая в 75% случаев
о Язвы и отслойка слизистой оболочки:
- Обычно возникают через 1-3 недели после начала заболевания
- Могут быть распространенными либо ограниченными, поверхностными или глубокими; при исследованиях с контрастом представляют собой мелкие либо глубокие скопления бариевой взвеси
о В 12% случаев выздоровление происходит с формированием стриктуры
о Включения бариевого контраста в стенке кишки: редкая находка, возникающая в результате отслойки некротической слизистой оболочки

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 69 лет со стенозом аорты, принимающему гипотензивные препараты, у которого возникла острая боль в животе, а в каловых массах появились примеси крови, определяется утолщение проксимальных отделов нисходящей ободочной кишки, в то время как начальные отделы ободочной кишки растянуты газом, но стенка их не изменена.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в этом же случае определяется массивное утолщение стенки сигмовидной кишки, принимающей вид «отпечатков пальцев», при этом прямая кишка не затронута. Обратите внимание на наличие асцита. Эти клинические и КТ - признаки являются классическими для ишемического колита.

4. КТ при ишемическом колите:
• КТ без контрастного усиления:
о Циркулярное, симметричное утолщение стенки, возможно, с появлением «отпечатков пальцев»:
- Со снижением плотности стенки кишечника за счет подслизистого либо диффузного отека
- Либо с повышением плотности стенки за счет кровоизлияния о Дилатация либо сужение просвета, уровни «жидкость-газ»
о Пневматоз: циркулярные либо протяженные скопления газа в стенке кишки
о Газ в брыжеечных венах и воротной вене:
- С тенденцией к локализации в периферических отделах печени, в отличие от газа в желчных протоках
• КТ с контрастным усилением:
о Изменения могут варьировать в зависимости от остроты процесса, этиологии, тяжести
о Острая артериальная тромбоэмболия:
- Эмболы в верхнюю брыжеечную артерию чаще всего попадают из сердца:
При протезировании клапанов сердца, инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий
Симптоматика чаще бывает острой и тяжелой
- Окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) или дефект наполнения в ее просвете
- Поражается правая половина ободочной кишки, возможно также вовлечение тонкой кишки
- Изменения на КТ часто бывают смазанными (илеус, отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки):
До тех пор, пока не произойдет реперфузия, отсутствует отек стенки кишечника или инфильтрация брыжейки
Пневматоз, возможно, также с наличием газа в воротной вене является поздним признаком инфаркта
о Тромбоз брыжеечных вен:
- Часто возникает у пациентов с повышенной свертываемостью крови
- Тромб в верхней брыжеечной вене обусловливает появление дефекта наполнения
- Тромбоз приводит к выраженному подслизистому отеку пораженного участка кишечника (чаще с правой стороны), возможно, также отеку тонкой кишки
- Обусловливает инфильтрацию брыжейки и, возможно, асцит
- При тромбозе контрастное усиление слизистой оболочки повышенное либо нормальное
- Симптомы обычно возникают подостро и не столь тяжелы
о Ишемия в результате гипоперфузии:
- Обычно возникает у пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых недавно имел место эпизод гипотонии
- Поражаются следующие зоны «водораздела» ободочной кишки:
Селезеночный изгиб: между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (точка Гриффита)
Левая половина ободочной кишки: обычно у пожилых людей со сниженной перфузией
Сигмовидная кишка: между нижней брыжеечной артерией и подчревной артерией (точка Зудека)
- Прямая кишка при ишемическом колите поражается редко

5. УЗИ при ишемическом колите:
• Цветовая допплерография:
о Утолщение стенки кишечника с гипоэхогенным сигналом от нее
о Отсутствие артериального кровотока в стенке ободочной кишки

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями:
- Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, подслизистый отек лучше визуализируются при использовании энтерального контрастирования

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На корональной КТ без контрастного усиления у пожилого пациента с выраженным атеросклерозом, у которого возникла боль в животе на фоне гипотонии, определяется газ в стенке восходящей ободочной кишки, которая в остальном выглядит нормальной.
(Справа) На корональной КТ без контраста у этого же пациента визуализируется газ в стенке дистальных отделов тонкой кишки, а также в восходящей ободочной кишке. Также определяется газ в воротной вене ИЗ. Эти изменения являются типичными для тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии.

в) Дифференциальная диагностика ишемического колита:

1. Дивертикулит:
• Поражение длинного сегмента ободочной кишки (обычно сигмовидной)
• Наличие дивертикула и утолщение стенки кишки, имеющей мягкотканную плотность
• Инфильтрация околоободочных тканей, возможно, с наличием газа и жидкости вне просвета кишечника
• Застойные явления в сосудах брыжейки сигмовидной кишки

2. Инфекционный колит, в т.ч. вызываемый С. difficile:
• Обычно протекает в виде панколита с поражением прямой кишки
• КТ с контрастным усилением: выраженный подслизистый отек и симптом «аккордеона»
• Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой
• Часто сочетается с асцитом

3. Язвенный колит:
• В острую фазу:
о Преимущественное поражение дистальных отделов ободочной кишки, затем панколит
о Возможен т. н. «восходящий илеит»
о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки
о Утолщение стенки ободочной кишки выражено в меньшей степени, чем при инфекционном колите
• В хроническую фазу:
о Укорочение ободочной кишки и отсутствие поперечных складок
- Внешний вид «оконного стекла» или «свинцовой трубы»
о Псевдополипоз из-за отслойки слизистой оболочки

4. Гранулематозный колит (болезнь Крона):
• В острую фазу:
о Преимущественное поражение дистальных отделов тонкой кишки, возможно, также ободочной кишки
о Гиперемия слизистой оболочки и брыжейки
о Подслизистый отек, сужение просвета
о Брыжеечная лимфаденопатия
• В хроническую фазу:
о Стриктуры
о Фиброзно-жировая пролиферация брыжейки

5. Рак ободочной кишки:
• Утолщение стенки короткого сегмента ободочной кишки мягкотканной плотности
• Сужение просвета либо обструкция (что особенно характерно для опухолей дистальных отделов ободочной кишки):
о Массивное образование в восходящей ободочной кишке, не вызывающее обструкцию
• Регионарная лимфаденопатия, возможно, также с трансмуральным распространением опухоли
• Метастазы в печени

Рентгенограмма, КТ при ишемическом колите
(Слева) На КТ у пациента с жалобами на боль в животе и примесь крови в каловых массах после реанимационных мероприятий при остановке сердца во время диализа, определяется утолщение стенки и подслизистый отек всей восходящей и поперечной ободочной кишки (не показана).
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента определяется утолщение стенки и отек тонкой кишки, в то время как дистальные отделы ободочной кишки не изменены. Такое распределение ишемических поражений, скорее всего, обусловлено сочетанием атеросклеротического сужения просвета верхней брыжеечной артерии и гипотонии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемический колит - самая частая сосудистая патология ЖКТ о В 90% случаев протекает по типу сегментарного колита/пан-колита
о Предрасполагающие к возникновению гипоперфузии факторы:
- Гипотонические состояния:
Геморрагический, кардиогенный либо септический шок
Хроническая сердечная недостаточность, аритмия, прием сердечных гликозидов, травма
- Атеросклероз, хроническая почечная недостаточность
- Обструкция ободочной кишки (изменениям подвержены отделы кишки, расположенные выше зоны обструкции):
Обусловлена опухолью либо заворотом

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ишемические изменения со стороны сегмента кишки либо на ограниченном участке
• Утолщение стенки кишки, изменение ее цвета (на темно-красный или бордовый):
о Изъязвление слизистой оболочки с наличием кровоизлияний

3. Микроскопия:
• Эрозии слизистой оболочки, язвы, некроз: подслизистый отек, кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Проявления ишемического колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Сильная либо умеренно выраженная боль в животе
о Ректальное кровотечение, диарея с примесью крови в каловых массах, гипотония
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, положительная гваяковая проба на скрытую кровь
о Отрицательные результаты культурального исследования крови; могут быть обнаружены изменения на ЭКГ

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно ишемический колит возникает у пожилых людей:
- Старше 60 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Неокклюзионное заболевание сосудов (гипоперфузия) - главный предрасполагающий фактор возникновения ишемического колита у пожилых людей:
- Гипоперфузия - наиболее частая причина колита у пожилых людей, часто разрешающаяся самостоятельно:
Уровень летальности составляет 1%

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обратимая либо преходящая ишемия
о Стриктуры ободочной кишки, гангрена, перфорация
о Трансмуральный инфаркт кишки, который может привести к перфорации и даже к гибели
• Прогноз:
о При преходящей ишемии слизистой оболочки: благоприятный
о При трансмуральном инфаркте: неблагоприятный

4. Лечение ишемического колита:
• При частичной ишемии стенки неокллюзионного характера:
о Консервативная терапия, возмещение объема жидкости
• Трансмуральный инфаркт:
о Резекция ишемически измененных участков ободочной кишки

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Патологические изменения со стороны сердца, кишечника, почек в анамнезе, а также использование гипотензивных препаратов в анамнезе у пожилых пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки сегмента кишечника в «зонах водораздела»
• Изменения стенки в виде «отпечатков пальцев», пневматоз, газ в воротной вене

ж) Список использованной литературы:
1. Sise MJ: Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 94(1):165-81,2014
2. Raman SP et al: MDCT and CT angiography evaluation of rectal bleeding: the role of volume visualization. AJR AmJ Roentgenol. 201 (3):589-97, 2013
3. Tadros M et al: A review of ischemic colitis: is our clinical recognition and management adequate? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 7(7):605-13, 2013
4. O'Neill S et al: Systematic review of the management of ischaemic colitis. Colorectal Dis. 14(11):e751 -63, 2012
5. Green ВТ et al: Ischemic colitis: a clinical review. South Med J. 98(2):217-22, 2005
6. Korotinski S et al: Chronic ischaemic bowel diseases in the aged-go with the flow. Age Ageing. 34(1): 10-6, 2005
7. RipollesT et al: Sonographic findings in ischemic colitis in 58 patients. AJR Am J Roentgenol. 184(3):777-85, 2005
8. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of ischemic colitis. Curr Gastroenterol Rep. 7(5):421 -6, 2005
9. Wiesner Wet al: CT of acute bowel ischemia. Radiology. 226(3):635-50, 2003
10. Horton KM et al: Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics. 22( 1): 161 -72, 2002
11. Horton KM et al: Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics. 21 (6): 1463-73, 2001
12. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 20(2):399-418, 2000
13. Balthazar EJ et al: Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 211 (2):381 -8, 1999
14. lida M et al: Ischemic colitis: serial changes in double-contrast barium enema examination. Radiology. 159(2):337-41, 1986

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика аппендицита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: