а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Язвенный колит (ЯК)
2. Определение:
• Хроническое, идиопатическое, диффузное воспалительное заболевание слизистой оболочки преимущественно ободочной и прямой кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Панколит или дистальный колит с контрастным усилением слизистой оболочки на фоне умеренно выраженного подслизистого отека
• Локализация:
о Изолированное поражение прямой кишки (30%), прямой кишки и дистальных отделов ободочной кишки (40%), панколит (30%):
- Поражение терминальных отделов подвздошной кишки происходит у меньшей части пациентов
• Морфология:
о Умеренно выраженное утолщение стенки и сужение просвета в острой фазе
о Укорочение и агаустрация ободочной кишки в хронической фазе:
- Изменения ободочной кишки можно описать как «свинцовая труба» или «оконное стекло»
2. Рентгеноскопия при язвенном колите:
• Ирригоскопия:
о В острую фазу:
- Сужение просвета ободочной и прямой кишки, неполное заполнение (из-за спазма и раздражимости)
- Легкая «зернистость» слизистой оболочки (отек/гиперемия)
- Точечный «рисунок» слизистой оболочки: небольшие скопления бариевой взвеси и язвы, обусловленные эрозией слизистой оболочки и абсцессами крипт
- Язвы в виде «пуговиц на воротнике» колбовидной формы:
Язвы могут прогрессировать, приводя к отслойке слизистой оболочки на обширных участках
Остаточная или гиперпластическая слизистая может давать картину псевдополипа
- Утолщение поперечных складок из-за подслизистого отека
о В хроническую фазу:
- Укорочение ободочной кишки
- Изменение внешнего вида ободочной кишки: она становится похожей на «свинцовую трубу» или «оконное стекло»
- Сглаженность или полное отсутствие поперечных складок
- Сужение просвета и расширение пресакрального пространства больше 1,5 см
- Доброкачественные или злокачественные стриктуры
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом определяется распространенный фиброз ободочной кишки и отсутствие поперечных складок, из-за чего кишка приобрела вид «свинцовой трубы». Однородная структура утолщенной стенки ободочной кишки, имеющей низкую плотность, свидетельствует о длительно текущем заболевании.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется утолщение стенки дистальных отделов терминальной части подвздошной кишки, что расценивается как восходящий илеит. Язвенный колит имеет выражен ную взаимосвязь с первичным склерозирующим холангитом.
3. КТ при язвенном колите:
• КТ с контрастным усилением:
о Симптом «мишени» или «гало»:
- Внутреннее кольцо образовано слизистой оболочкой кишки, накапливающей контрастное вещество
- Среднее кольцо стенки кишки, не накапливающее контраст, представляет собой подслизистый слой
- Усиливающееся при контрастировании наружное кольцо стенки кишки соответствует мышечной пластинке и серозной оболочке
о Накапливающие контраст «островки» слизистой оболочки или воспалительные псевдополипы
о Толщина стенки в целом не превышает 10 мм
о Фиброзно-жировая пролиферация параректальной области и сужение просвета прямой кишки:
- Что приводит к расширению пресакрального (позадипрямокишечного) пространства
о Токсический мегаколон:
- Дилатация ободочной кишки, которая часто имеет размер больше 8 см, более очевидна на КТ, чем на рентгенограммах:
Дилатация (илеус) тонкой кишки
- Истончение или утолщение стенки ободочной кишки
- Отсутствие нормального рисунка поперечных складок и слизистой оболочки:
Могут отмечаться островки слизистой или псевдополипы
- Часто наблюдается асцит ± пневматоз, пневмоперитонеум
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарным реформатированием
о Ирригоскопия с двойным контрастированием-великолепный метод визуализации изменений, обусловленных заболеванием, со стороны слизистой оболочки:
- В эпоху КТ и колоноскопии исследование проводится редко
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине у женщины 55 лет с длительной историей язвенного колита и болью в животе визуализируется относительно ровная ободочная кишка без гаустр с наличием «отпечатков пальцев».
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется легкое диффузное утолщение стенки ободочной кишки без существенного накопления контраста слизистой оболочкой а также без явного подслизистого отека — типичных изменений при длительно существующем язвенном колите в сочетании с фиброзом. При колоноскопии было подтверждено, что у пациентки имеет место активный воспалительный процесс лишь в сигмовидной кишке.
в) Дифференциальная диагностика язвенного колита:
1. Гранулематозный колит (болезнь Крона):
• Гранулематозный колит характеризуется воспалением всех слоев стенки кишечника, в то время как воспалительный процесс при язвенном колите обычно ограничен слизистой оболочкой
• При болезни Крона чаще встречаются сохранные участки, чаще наблюдается вовлечение тонкой кишки
• Ирригоскопия:
о Афтозные язвы: плоские скопления бариевой взвеси в язвенных дефектах слизистой оболочки, отек окружающих тканей
о «Булыжная мостовая»: продольные и поперечные язвы, придающие слизистой характерный вид
о Сегментарное распределение поражений: толстая и тонкая кишка (60% случаев), изолированное поражение толстой кишки (20% случаев)
о Воспаление всех слоев стенки с наличием сохранных участков, фистулы, затеки, трещины
о В небольшом количестве случаев болезнь Крона невозможно отличить от язвенного колита, особенно в поздних стадиях
• КТ:
о Утолщение стенки кишечника (10-20 мм) выражено в большей степени, чем при язвенном колите
о Воспаление прилежащей брыжеечной жировой клетчатки проявляется фиброзно-жировой пролиферацией («ползучий» жир), особенно в нижнем правом квадранте
о Симптом гребня: повышение васкуляризации брыжейки означает активность заболевания
о Увеличение брыжеечных лимфоузлов
2. Инфекционный колит, в т.ч., вызываемый С. difficile:
• Обычно протекает как панколит
• Степень контрастного усиления слизистой оболочки и отека подслизистого слоя обычно выражена больше, чем при язвенном колите
• Симптом «аккордеона», обусловленный заполнением контрастом пространств между утолщенными складками ободочной кишки
• Часто инфекционный колит сопровождается асцитом, не столь характерным для язвенного колита (исключая тяжелые случаи: например, колит в сочетании с токсическим мегаколоном)
3. Ишемический колит:
• Чаще всего обусловлен понижением перфузии
о Обычно наблюдается в т. н. зонах «водораздела»: в области селезеночного изгиба, в сигмовидной кишке, нисходящей ободочной кишке
о Прямая кишка практически всегда остается интактной
о Чаще возникает у пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
• КТ с контрастным усилением:
о Нормальное или повышенное контрастное усиление слизистой оболочки (после первичного поражения)
о Возможен пневматоз, газ в воротной и брыжеечных венах
4. Изменения толстой кишки, обусловленные приемом слабительных:
• Длительное употребление слабительных средств
• Отсутствие гаустр ободочной кишки напоминает картину хронического язвенного колита
• Неравномерное преходящее сегментарное сужение просвета, в основном, восходящей и поперечной ободочной кишки
5. Нейтропенический колит:
• Возникает у пациентов с выраженной нейтропенией и снижением иммунитета
• Изменения обычно ограничиваются правой половиной ободочной кишки и слепой кишкой
• Характеризуется гиперемией слизистой оболочки и брыжейки в сочетании с выраженным подслизистым отеком
6. Дивертикулит:
• Чаще всего затрагивает сигмовидную кишку, при этом прямая кишка остается интактной
• Не приводит к гиперемии слизистой оболочки
• Характеризуется утолщением стенки кишки и фасций, помутнением жировой клетчатки, свободной жидкостью или газом
• Воспалительные изменения тканей около ободочной кишки: абсцессы, затеки, фистулы
• Редко возникает у пациентов с язвенным колитом
(Слева) На КТ у мужчины 49 лет, у которого снизился вес тела и развилась анемия, а также периодически возникала диарея слизистого характера, определяется циркулярное образование мягкотканной плотности, вызывающее сужение просвета восходящей ободочной кишки, верифицированное как первичный рак.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяются признаки панколита: повышенное накопление контраста слизистой оболочкой и подслизистый отек. Длительно существующий язвенный колит является предрасполагающим фактором рака ободочной кишки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Существует множество этиологических факторов:
- Генетические, наследственные, нейрогенные, гуморальные, а также факторы внешней среды
- Инфекционные, пищевые, иммунные, сосудистые
- Травматические, психологические, стрессовые
• Генные изменения:
о Заболеваемость выше у монозиготных близнецов
о Тем не менее, более чем у 75% пациентов с язвенным колитом не прослеживается семейный характер заболевания
о С язвенным колитом связаны изменения в генах HLA В5, BW52, DR2
• Ассоциированные патологические изменения:
о Первичный склерозирующий холангит, увеит
о Анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит
о Гангренозная пиодермия, сакроилеит
о При язвенном колите риск возникновения колоректального рака выше, чем при болезни Крона:
- Ежегодная заболеваемость составляет 10% после первых десяти лет жизни с язвенным колитом
- Язвенный панколит наблюдается у 75-80% пациентов, страдающих раком ободочной кишки
- Множественный рак: в 25% случаев язвенного колита
• Заболеваемость:
о В Северной Америке варьирует от 2 до 20 на 100 000 человек
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Непрерывное концентрическое симметричное поражение ободочной кишки, псевдополипы
3. Микроскопия:
• Воспалительный инфильтрат, микроабсцессы крипт
• Изменения ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем
д) Клинические особенности:
1. Проявления язвенного колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Повторная диарея слизистого характера с примесью крови
о Повышение температуры тела, снижение веса, боль в животе, схваткообразная боль в животе
• Другие признаки/симптомы:
о Данные лабораторных методов исследования: обнаружение крови и слизи в каловых массах
2. Демография:
• Возраст:
о Дебют заболевания приходится на возраст 15-40 лет с небольшим подъемом заболеваемости в возрасте 55-65 лет
• Пол:
о В целом М = Ж, однако у женщин заболевание развивается раньше, чем у мужчин
• Этническая принадлежность:
о Заболевание чаще встречается среди европеоидов
• Эпидемиология:
о Заболеваемость выше в 30-100 раз у лиц, состоящих в непосредственном родстве, чем в целом в популяции
о Однако лишь 10-25% пациентов с язвенным колитом имеют прямых родственников, страдающих этим заболеванием
3. Течение и прогноз:
• Вначале происходит поражение прямой кишки, затем болезнь распространяется на ободочную кишку
• Восходящий илеит: воспаление дистальных отделов подвздошной кишки у 10-40% пациентов, страдающих язвенным колитом в хронической форме
• Осложнения:
о Токсический мегаколон, колоректальный рак, стриктуры
о Увеличение заболеваемости раком ободочной кишки (вплоть до 50%) после 25 лет заболевания
• Диагноз устанавливается на основании биопсии и гистологического исследования слизистой оболочки
• Прогноз:
о Улучшается при правильной диагностике/ведении пациентов
4. Лечение язвенного колита:
• Медикаментозное:
о Сульфазалин, стероиды, азатиоприн
о Метотрексат, ингибиторы лейкотриенов В4 • Хирургическое: тотальная проктоколэктомия, илеостомия по Бруку или удерживающая илеостомия:
о Подвздошный резервуар с наложением подвздошно-анального анастомоза
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Возможность язвенного колита у пациента со склерозирующим холангитом
• Следует исключить другие воспалительные заболевания толстой кишки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сужение ободочной и прямой кишки, язвы в виде «пуговиц на воротнике» и пунктирные (точечные)
• Непрерывное концентрическое, симметричное поражение
• Ободочная кишка в виде «свинцовой трубы» с отсутствием поперечных складок
ж) Список использованной литературы:
1. Marineaja A et al: Extra intestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 118(2):279-88, 2014
2. Patel NS et al: Outcomes of computed tomography and magnetic resonance enterography in clinical practice of inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 59(4):838-49, 2014
3. Reich KM et al: The incidence rate of colectomy for medically refractory ulcerative colitis has declined in parallel with increasing anti-TNF use: a timetrend study. Aliment Pharmacol Ther. 40(6):629-38, 2014
4. Hammer MR et al: Multidetector computed tomographic and magnetic resonance enterography in children: state of the art. Radiol Clin North Am. 51 (4):615-36, 2013
5. Hristova L et al: Colorectal cancer in inflammatory bowel diseases: CT features with pathological correlation. Abdom Imaging. 38(3):421 -35, 2013
