МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците

а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка в результате обструкции его просвета и развития инфекции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализация на УЗИ растянутого червеобразного отростка (7 мм и больше), с утолщенной стенкой, не поддающегося компрессии
о Патологическое накопление контраста стенкой растянутого червеобразного отростка на КТ с контрастным усилением
о Помутнение периаппендикулярной клетчатки на УЗИ или КТ
• Локализация:
о Аппендикс начинается на уровне верхушки слепой кишки, но его дистальный отдел может располагаться на некотором расстоянии от нее
• Размер:
о Аппендикс, не поддающийся компрессии на УЗИ:
- Утолщение червеобразного отростка больше 6 мм: чувствительность 100%, специфичность 64%
- Больше 7 мм: чувствительность 94% и специфичность 88%
- При размере 6-7 мм данные считаются сомнительными, увеличение кровотока в аппендиксе при цветовой допплерографии означает положительный результат
• Морфология:
о Воспалительные изменения и перфорация чаще затрагивают наиболее дистальные отделы аппендикса

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Аппендиколит на рентгенограммах обнаруживается менее чем у 5% пациентов
о Уровни жидкости и газа в нижних отделах живота справа:
- Обусловлены ограниченным илеусом о При перфорации:
- Обструкцией тонкой кишки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На КТ с пероральным и внутривенным контрастным усилением у молодой женщины с жалобами на острую боль в нижних отделах живота, при УЗИ у которой не было выявлено каких-либо убедительных изменений, определяется утолщение стенки слепой кишки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется аппендикс с утолщенной стенкой, накапливающей контраст, но без признаков наличия контрастного вещества, принятого перорально, в его просвете.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На другом КТ срезе в этом же случае определяется воспаление жировой клетчатки и лимфоузлы В вокруг аппендикса.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки лучше определяется воспаленный червеобразный отросток, расположенный позади слепой кишки, из-за чего он был плохо виден на УЗИ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с аппендицитом визуализируется газ в растянутом червеобразном отростке, возможно, обусловленный газообразующей микробной флорой в просвете. Также определяются воспалительные изменения со стороны периаппендикулярных тканей
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется очевидное помутнение периаппендикулярной жировой клетчатки из-за отека брыжейки аппендикса. Червеобразный отросток расширен, с очагами некроза в стенке; визуализируются также внепросветные пузырьки газа, свидетельствующие о перфорации.

3. КТ при аппендиците:
• КТ без контрастного усиления:
о Дилатация аппендикса до 7 мм и более
о Помутнение периаппендикулярной жировой клетчатки
о Аппендиколит:
- Чаще обнаруживается при КТ, чем при рентгенографии
- На КТ можно различить аппендиколит даже без включений кальция
о При перфорации:
- Обструкция тонкой кишки
• КТ с контрастным усилением:
о Дилатация аппендикса до 7 мм и более:
- Чувствительность 95%, специфичность 95%
о Патологическое контрастное усиление стенки червеобразного отростка на КТ с контрастным усилением:
- Воспаленная слизистая оболочка может интенсивно накапливать контраст
- При некрозе стенки аппендикса возможно отсутствие ее контрастирования
- В точке перфорации может наблюдаться нарушение непрерывности стенки:
Могут также обнаруживаться пузырьки газа вне просвета полого органа
о Может наличествовать аппендиколит (в 15-40% случаев)
о Может обнаруживаться утолщение стенки слепой кишки или терминальных отделов подвздошной кишки на ограниченном участке, прилежащем к червеобразному отростку:
- Ограниченный илеус дистальных отделов тонкой кишки вследствие воспаления и спазма
- При абсцессе или в случае запоздалой диагностики может возникать выраженная обструкция тонкой кишки
о Воспаление за пределами просвета кишечника в нижнем правом квадранте:
- Диффузное неограниченное воспаление мезоаппендикса, брыжеечной жировой клетчатки и сальника («флегмона»)
- Инкапсулированное скопление жидкости вокруг перфорированного аппендикса

4. МРТ при аппендиците:
• Основные изменения схожи с таковыми для КТ:
о Дилатация червеобразного отростка и утолщение его стенки
о Воспалительные изменения периаппендикулярных тканей
о Стенка воспаленного аппендикса может давать гиперинтенсивный сигнал при диффузионно-взвешенной томографии
• У беременных женщин и детей, когда результаты УЗИ не являются диагностическими, хорошей альтернативой компьютерной томографии может стать МРТ:
о МРТ наиболее применима во втором и третьем триместре беременности:
- Т.к. из-за смещения червеобразного отростка увеличенной маткой его становится сложнее оценить посредством УЗИ
о Первый триместр беременности некоторыми врачами рассматривается как противопоказание к проведению МРТ

5. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное УЗИ:
о Аппендикс толщиной 7 мм и более, не поддающийся компрессии:
- Измерение производится по наружным краям
о Сонографический симптом Мак-Бернея: боль на ограниченном участке над аппендиксом
о Эхогенный аппендиколит, дающий ультразвуковую «тень»
о Повышение эхогенности воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатки
о Жидкость в правом нижнем квадранте, флегмона, абсцесс
• Цветовая допплерография:
о Усиление кровотока в стенке червеобразного отростка, означающее воспаление:
- Чувствительность 85%, специфичность 90%

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - лучший первичный метод диагностики для:
- Детей
- Женщин детородного возраста
- Взрослых пациентов с недостаточным весом
о КТ выполняется пациентам с неубедительными результатами УЗИ
о КТ является методом выбора:
- Для многих взрослых пациентов
- Для пожилых людей с подозрением на опухоль слепой кишки или аппендикса
- Для пациентов с подострой симптоматикой или наличием пальпируемого образования:
Применяется с целью дифференциальной диагностики воспаления, абсцесса и опухоли
• Выбор протокола исследования:
о КТ с контрастным усилением:
- Тонкие срезы (1,25-2,5 мм), анализ изображений в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости
- Позволяет выявить ранние изменения при увеличении выраженности контрастного усиления стенки
- Обнаружение некротического участка стенки аппендикса, не накапливающего контраст, помогает в диагностике перфорации
- Помогает в идентификации других воспаленных участков стенки кишечника, абсцессов
о Для визуализации аппендикса применяется пероральное контрастирование:
- Просвет слепой кишки и дистальных отделов подвздошной кишки полностью заполняется контрастом, в то время как просвет червеобразного отростка не контрастируется либо контрастируется не полностью
- Ректальное введение контраста применяется редко
о Для пациентов с хорошо выраженной внутрибрюшной жировой клетчаткой может применяться КТ без контрастного усиления

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На КТ у мужчины 61 года с атипичной болевой симптоматикой в правой половине живота визуализируется воспаленный аппендикс , расположенный нетипично — с медиальной стороны относительно печеночного изгиба ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же па -циента определяются типичные признаки аппендицита, в т.ч. утолщение стенки аппендикса и накопление ею контрастного вещества, а также воспаление жировой клетчатки на ограниченном участке в сочетании с лимфоузлами.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На КТ срезе в этом же случае лучше определяется воспаленный аппендикс, расположенный с медиальной стороны от восходящей ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе визуализируется червеобразный отросток, отходящий от слепой кишки, воспаленная часть которого вместе с воспаленной жировой клетчаткой и лимфоузлами находится на некотором расстоянии от нее, соотносясь с точкой максимальной болезненности, обнаруживаемой при клиническом исследовании.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На МР томограмме, выполненной пациентке во втором триместре беременности, у которой возникла острая боль в животе и лихорадка, но данные УЗИ не позволили установить диагноз, визуализируется беременная матка и плод; виден также расширенный червеобразный отросток с толстой стенкой, отходящий от слепой кишки.
(Справа) На МР томограммах (вверху: STIR, внизу: DWI), иллюстрирующих этот же случай, определяется отечная, утолщенная стенка аппендикса, со стороны которой обнаруживается также рестрикция диффузии. Во время операции подтвердился острый аппендицит.

в) Дифференциальная диагностика аппендицита:

1. Мезаденит и энтерит:
• Визуализация увеличенных, сгруппированных лимфоузлов в брыжейке и в нижних отделах брюшной полости справа
• При энтерите может наблюдаться утолщение стенки подвздошной кишки
• При надавливании УЗ-датчиком в проекции лимфоузлов или воспаленного участка кишки возникает боль
• Диагноз исключения: аппендицит также может обусловливать появление увеличенных, сгруппированных лимфоузлов и утолщение стенки кишки

2. Болезнь Крона:
• Для болезни Крона характерно поражение более протяженного участка тонкой кишки в ее дистальных отделах

3. Заболевания женских половых органов:
• Разрыв желтого тела: изменения в виде «сдувшегося шарика» с неровными краями и накапливающей контраст стенкой
• Расширение маточной трубы с наличием уровня «жидкость-жидкость» (пиосальпинкс)
• Уменьшение жировой ткани, окружающей тазовые органы (воспалительная болезнь таза): о С нечеткостью задней стенки матки

4. Дивертикулит слепой кишки:
• Дивертикул слепой кишки с утолщенной стенкой и наличием содержимого высокой плотности
• Воспалительные изменения околослепокишечной клетчатки

5. Опухоль червеобразного отростка:
• Рак, лимфома, карциноид
• Мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее аппендикс либо вызывающее его обструкцию
• Инфильтрация окружающих тканей обычно выражена в меньшей степени

6. Рак слепой кишки:
• Может приводить к обструкции отверстия, соединяющего аппендикс с просветом слепой кишки
• Может обусловливать дилатацию аппендикса без воспаления периаппендикулярных тканей
• Наличие циркулярного образования слепой кишки и лимфадено-патии позволяет скорее предположить опухоль, чем аппендицит

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На КТ у молодого мужчины с типичными клиническими признаками острого аппендицита, определяются характерные изменения, в т. ч. два аппендиколита. Пациенту была выполнена эндоскопическая аппендэктомия.
(Справа) На повторной КТ, выполненной через несколько недель после аппендэктомии (при этом у пациента упорно сохранялась повышенная температура тела и боль в нижних отделах живота справа), определяется околопеченочный абсцесс вокруг кальцината, напоминающий больший из обнаруженных ранее аппендиколитов, который был неумышленно оставлен во время оперативного вмешательства и послужил причиной формирования околопеченочного абсцесса.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 27 лет, у которого в течение двух дней нарастала боль в нижних отделах живота справа и лихорадка, определяется распространенная воспалительная инфильтрация в нижних отделах живота справа около червеобразного отростка, утолщенная стенка которого накапливает контраст.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется осумкованное скопление жидкости (абсцесс), вокруг спавшегося, некротически измененного, перфорированного червеобразного отростка .
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при аппендиците
(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируется интактная часть воспаленного аппендикса, а также его некротически измененный участок, находящийся внутри абсцесса.
(Справа) На КТ срезе при повторном исследовании визуализируется чрескожный катетер в виде «поросячьего хвостика», установленный под контролем КТ, при помощи которого осуществляется эффективное дренирование осумкованного скопления жидкости. Этот случай иллюстрирует перфорацию концевого отдела аппендикса с формированием периаппендикулярного абсцесса.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция просвета червеобразного отростка:
- Обусловлена аппендиколитом либо гипертрофированными пейеровыми бляшками

2. Стадирование, градация и классификация:
• Аппендицит без перфорации
• Аппендицит, осложненный перфорацией:
о Сочетается с периаппендикулярным абсцессом или воспалительной инфильтрацией брыжейки и сальника

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Растянутый аппендикс, возможно, с наличием в просвете аппенди колита

4. Микроскопия:
• Гной в просвете аппендикса, язвы слизистой оболочки
• Инфильтрация лейкоцитами стенки червеобразного отростка
• Некроз при гангрене

д) Клинические особенности:

1. Проявления аппендицита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в области пупка, мигрирующая в нижние отделы живота справа
о Симптомы раздражения брюшины в точке Мак-Бернея
о Отсутствие желания принимать пищу, тошнота, рвота, диарея, возможно, повышение температуры тела
о Атипичная симптоматика наблюдается у 1 /3 пациентов
• Клинический профиль:
о Крайне вариабелен:
- Неправильный клинический диагноз устанавливается приблизительно у 20% молодых мужчин и 40% молодых женщин

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Аппендицит возникает у 7% людей в западных странах в течение жизни

3. Течение и прогноз:
• Лечение:
о Хирургическое: при перфорации, вт.ч. выраженной незначительно
о Чрескожное дренирование: при хорошо отграниченном абсцессе
о Антибиотикотерапия: при воспалении периаппендикулярной клетчатки при отсутствии абсцесса
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация, формирование абсцесса о Перитонит, сепсис
о Пилефлебит верхней брыжеечной или воротной вены, возможен также абсцесс печени:
- Чаще наблюдается при «стертой», подострой форме заболевания с периодическими обострениями
• Прогноз:
о Крайне благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

е) Список использованной литературы:
1. Kim Y et al: Increasing utilization of abdominal CT in the Emergency Department of a secondary care center: does it produce better outcomes in caring for pediatric surgical patients? Ann Surg Treat Res. 87(5):239-44, 2014
2. Smith MP et al: ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant painsuspected appendicitis. Ultrasound Q. ePub, 2014
3. Garcia К et al: Suspected appendicitis in children: diagnostic importance of normal abdominopelvic CT findings with nonvisualized appendix. Radiology. 250(2):531-7, 2009
4. Wan MJ et al: Acute appendicitis in young children: cost-effectiveness of US versus CT in diagnosis--a Markov decision analytic model. Radiology. 250(2):378-86, 2009

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика мукоцеле червеобразного отростка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: