а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка в результате обструкции его просвета и развития инфекции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализация на УЗИ растянутого червеобразного отростка (7 мм и больше), с утолщенной стенкой, не поддающегося компрессии
о Патологическое накопление контраста стенкой растянутого червеобразного отростка на КТ с контрастным усилением
о Помутнение периаппендикулярной клетчатки на УЗИ или КТ
• Локализация:
о Аппендикс начинается на уровне верхушки слепой кишки, но его дистальный отдел может располагаться на некотором расстоянии от нее
• Размер:
о Аппендикс, не поддающийся компрессии на УЗИ:
- Утолщение червеобразного отростка больше 6 мм: чувствительность 100%, специфичность 64%
- Больше 7 мм: чувствительность 94% и специфичность 88%
- При размере 6-7 мм данные считаются сомнительными, увеличение кровотока в аппендиксе при цветовой допплерографии означает положительный результат
• Морфология:
о Воспалительные изменения и перфорация чаще затрагивают наиболее дистальные отделы аппендикса
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Аппендиколит на рентгенограммах обнаруживается менее чем у 5% пациентов
о Уровни жидкости и газа в нижних отделах живота справа:
- Обусловлены ограниченным илеусом о При перфорации:
- Обструкцией тонкой кишки
(Слева) На КТ с пероральным и внутривенным контрастным усилением у молодой женщины с жалобами на острую боль в нижних отделах живота, при УЗИ у которой не было выявлено каких-либо убедительных изменений, определяется утолщение стенки слепой кишки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется аппендикс с утолщенной стенкой, накапливающей контраст, но без признаков наличия контрастного вещества, принятого перорально, в его просвете.
(Слева) На другом КТ срезе в этом же случае определяется воспаление жировой клетчатки и лимфоузлы В вокруг аппендикса.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки лучше определяется воспаленный червеобразный отросток, расположенный позади слепой кишки, из-за чего он был плохо виден на УЗИ.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с аппендицитом визуализируется газ в растянутом червеобразном отростке, возможно, обусловленный газообразующей микробной флорой в просвете. Также определяются воспалительные изменения со стороны периаппендикулярных тканей
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется очевидное помутнение периаппендикулярной жировой клетчатки из-за отека брыжейки аппендикса. Червеобразный отросток расширен, с очагами некроза в стенке; визуализируются также внепросветные пузырьки газа, свидетельствующие о перфорации.
3. КТ при аппендиците:
• КТ без контрастного усиления:
о Дилатация аппендикса до 7 мм и более
о Помутнение периаппендикулярной жировой клетчатки
о Аппендиколит:
- Чаще обнаруживается при КТ, чем при рентгенографии
- На КТ можно различить аппендиколит даже без включений кальция
о При перфорации:
- Обструкция тонкой кишки
• КТ с контрастным усилением:
о Дилатация аппендикса до 7 мм и более:
- Чувствительность 95%, специфичность 95%
о Патологическое контрастное усиление стенки червеобразного отростка на КТ с контрастным усилением:
- Воспаленная слизистая оболочка может интенсивно накапливать контраст
- При некрозе стенки аппендикса возможно отсутствие ее контрастирования
- В точке перфорации может наблюдаться нарушение непрерывности стенки:
Могут также обнаруживаться пузырьки газа вне просвета полого органа
о Может наличествовать аппендиколит (в 15-40% случаев)
о Может обнаруживаться утолщение стенки слепой кишки или терминальных отделов подвздошной кишки на ограниченном участке, прилежащем к червеобразному отростку:
- Ограниченный илеус дистальных отделов тонкой кишки вследствие воспаления и спазма
- При абсцессе или в случае запоздалой диагностики может возникать выраженная обструкция тонкой кишки
о Воспаление за пределами просвета кишечника в нижнем правом квадранте:
- Диффузное неограниченное воспаление мезоаппендикса, брыжеечной жировой клетчатки и сальника («флегмона»)
- Инкапсулированное скопление жидкости вокруг перфорированного аппендикса
4. МРТ при аппендиците:
• Основные изменения схожи с таковыми для КТ:
о Дилатация червеобразного отростка и утолщение его стенки
о Воспалительные изменения периаппендикулярных тканей
о Стенка воспаленного аппендикса может давать гиперинтенсивный сигнал при диффузионно-взвешенной томографии
• У беременных женщин и детей, когда результаты УЗИ не являются диагностическими, хорошей альтернативой компьютерной томографии может стать МРТ:
о МРТ наиболее применима во втором и третьем триместре беременности:
- Т.к. из-за смещения червеобразного отростка увеличенной маткой его становится сложнее оценить посредством УЗИ
о Первый триместр беременности некоторыми врачами рассматривается как противопоказание к проведению МРТ
5. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное УЗИ:
о Аппендикс толщиной 7 мм и более, не поддающийся компрессии:
- Измерение производится по наружным краям
о Сонографический симптом Мак-Бернея: боль на ограниченном участке над аппендиксом
о Эхогенный аппендиколит, дающий ультразвуковую «тень»
о Повышение эхогенности воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатки
о Жидкость в правом нижнем квадранте, флегмона, абсцесс
• Цветовая допплерография:
о Усиление кровотока в стенке червеобразного отростка, означающее воспаление:
- Чувствительность 85%, специфичность 90%
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - лучший первичный метод диагностики для:
- Детей
- Женщин детородного возраста
- Взрослых пациентов с недостаточным весом
о КТ выполняется пациентам с неубедительными результатами УЗИ
о КТ является методом выбора:
- Для многих взрослых пациентов
- Для пожилых людей с подозрением на опухоль слепой кишки или аппендикса
- Для пациентов с подострой симптоматикой или наличием пальпируемого образования:
Применяется с целью дифференциальной диагностики воспаления, абсцесса и опухоли
• Выбор протокола исследования:
о КТ с контрастным усилением:
- Тонкие срезы (1,25-2,5 мм), анализ изображений в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости
- Позволяет выявить ранние изменения при увеличении выраженности контрастного усиления стенки
- Обнаружение некротического участка стенки аппендикса, не накапливающего контраст, помогает в диагностике перфорации
- Помогает в идентификации других воспаленных участков стенки кишечника, абсцессов
о Для визуализации аппендикса применяется пероральное контрастирование:
- Просвет слепой кишки и дистальных отделов подвздошной кишки полностью заполняется контрастом, в то время как просвет червеобразного отростка не контрастируется либо контрастируется не полностью
- Ректальное введение контраста применяется редко
о Для пациентов с хорошо выраженной внутрибрюшной жировой клетчаткой может применяться КТ без контрастного усиления
(Слева) На КТ у мужчины 61 года с атипичной болевой симптоматикой в правой половине живота визуализируется воспаленный аппендикс , расположенный нетипично — с медиальной стороны относительно печеночного изгиба ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же па -циента определяются типичные признаки аппендицита, в т.ч. утолщение стенки аппендикса и накопление ею контрастного вещества, а также воспаление жировой клетчатки на ограниченном участке в сочетании с лимфоузлами.
(Слева) На КТ срезе в этом же случае лучше определяется воспаленный аппендикс, расположенный с медиальной стороны от восходящей ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе визуализируется червеобразный отросток, отходящий от слепой кишки, воспаленная часть которого вместе с воспаленной жировой клетчаткой и лимфоузлами находится на некотором расстоянии от нее, соотносясь с точкой максимальной болезненности, обнаруживаемой при клиническом исследовании.
(Слева) На МР томограмме, выполненной пациентке во втором триместре беременности, у которой возникла острая боль в животе и лихорадка, но данные УЗИ не позволили установить диагноз, визуализируется беременная матка и плод; виден также расширенный червеобразный отросток с толстой стенкой, отходящий от слепой кишки.
(Справа) На МР томограммах (вверху: STIR, внизу: DWI), иллюстрирующих этот же случай, определяется отечная, утолщенная стенка аппендикса, со стороны которой обнаруживается также рестрикция диффузии. Во время операции подтвердился острый аппендицит.
в) Дифференциальная диагностика аппендицита:
1. Мезаденит и энтерит:
• Визуализация увеличенных, сгруппированных лимфоузлов в брыжейке и в нижних отделах брюшной полости справа
• При энтерите может наблюдаться утолщение стенки подвздошной кишки
• При надавливании УЗ-датчиком в проекции лимфоузлов или воспаленного участка кишки возникает боль
• Диагноз исключения: аппендицит также может обусловливать появление увеличенных, сгруппированных лимфоузлов и утолщение стенки кишки
2. Болезнь Крона:
• Для болезни Крона характерно поражение более протяженного участка тонкой кишки в ее дистальных отделах
3. Заболевания женских половых органов:
• Разрыв желтого тела: изменения в виде «сдувшегося шарика» с неровными краями и накапливающей контраст стенкой
• Расширение маточной трубы с наличием уровня «жидкость-жидкость» (пиосальпинкс)
• Уменьшение жировой ткани, окружающей тазовые органы (воспалительная болезнь таза): о С нечеткостью задней стенки матки
4. Дивертикулит слепой кишки:
• Дивертикул слепой кишки с утолщенной стенкой и наличием содержимого высокой плотности
• Воспалительные изменения околослепокишечной клетчатки
5. Опухоль червеобразного отростка:
• Рак, лимфома, карциноид
• Мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее аппендикс либо вызывающее его обструкцию
• Инфильтрация окружающих тканей обычно выражена в меньшей степени
6. Рак слепой кишки:
• Может приводить к обструкции отверстия, соединяющего аппендикс с просветом слепой кишки
• Может обусловливать дилатацию аппендикса без воспаления периаппендикулярных тканей
• Наличие циркулярного образования слепой кишки и лимфадено-патии позволяет скорее предположить опухоль, чем аппендицит
(Слева) На КТ у молодого мужчины с типичными клиническими признаками острого аппендицита, определяются характерные изменения, в т. ч. два аппендиколита. Пациенту была выполнена эндоскопическая аппендэктомия.
(Справа) На повторной КТ, выполненной через несколько недель после аппендэктомии (при этом у пациента упорно сохранялась повышенная температура тела и боль в нижних отделах живота справа), определяется околопеченочный абсцесс вокруг кальцината, напоминающий больший из обнаруженных ранее аппендиколитов, который был неумышленно оставлен во время оперативного вмешательства и послужил причиной формирования околопеченочного абсцесса.
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 27 лет, у которого в течение двух дней нарастала боль в нижних отделах живота справа и лихорадка, определяется распространенная воспалительная инфильтрация в нижних отделах живота справа около червеобразного отростка, утолщенная стенка которого накапливает контраст.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется осумкованное скопление жидкости (абсцесс), вокруг спавшегося, некротически измененного, перфорированного червеобразного отростка .
(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируется интактная часть воспаленного аппендикса, а также его некротически измененный участок, находящийся внутри абсцесса.
(Справа) На КТ срезе при повторном исследовании визуализируется чрескожный катетер в виде «поросячьего хвостика», установленный под контролем КТ, при помощи которого осуществляется эффективное дренирование осумкованного скопления жидкости. Этот случай иллюстрирует перфорацию концевого отдела аппендикса с формированием периаппендикулярного абсцесса.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция просвета червеобразного отростка:
- Обусловлена аппендиколитом либо гипертрофированными пейеровыми бляшками
2. Стадирование, градация и классификация:
• Аппендицит без перфорации
• Аппендицит, осложненный перфорацией:
о Сочетается с периаппендикулярным абсцессом или воспалительной инфильтрацией брыжейки и сальника
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Растянутый аппендикс, возможно, с наличием в просвете аппенди колита
4. Микроскопия:
• Гной в просвете аппендикса, язвы слизистой оболочки
• Инфильтрация лейкоцитами стенки червеобразного отростка
• Некроз при гангрене
д) Клинические особенности:
1. Проявления аппендицита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в области пупка, мигрирующая в нижние отделы живота справа
о Симптомы раздражения брюшины в точке Мак-Бернея
о Отсутствие желания принимать пищу, тошнота, рвота, диарея, возможно, повышение температуры тела
о Атипичная симптоматика наблюдается у 1 /3 пациентов
• Клинический профиль:
о Крайне вариабелен:
- Неправильный клинический диагноз устанавливается приблизительно у 20% молодых мужчин и 40% молодых женщин
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Аппендицит возникает у 7% людей в западных странах в течение жизни
3. Течение и прогноз:
• Лечение:
о Хирургическое: при перфорации, вт.ч. выраженной незначительно
о Чрескожное дренирование: при хорошо отграниченном абсцессе
о Антибиотикотерапия: при воспалении периаппендикулярной клетчатки при отсутствии абсцесса
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация, формирование абсцесса о Перитонит, сепсис
о Пилефлебит верхней брыжеечной или воротной вены, возможен также абсцесс печени:
- Чаще наблюдается при «стертой», подострой форме заболевания с периодическими обострениями
• Прогноз:
о Крайне благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве
е) Список использованной литературы:
1. Kim Y et al: Increasing utilization of abdominal CT in the Emergency Department of a secondary care center: does it produce better outcomes in caring for pediatric surgical patients? Ann Surg Treat Res. 87(5):239-44, 2014
2. Smith MP et al: ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant painsuspected appendicitis. Ultrasound Q. ePub, 2014
3. Garcia К et al: Suspected appendicitis in children: diagnostic importance of normal abdominopelvic CT findings with nonvisualized appendix. Radiology. 250(2):531-7, 2009
4. Wan MJ et al: Acute appendicitis in young children: cost-effectiveness of US versus CT in diagnosis--a Markov decision analytic model. Radiology. 250(2):378-86, 2009
