а) Определение:
• Хроническое кистозное расширение просвета червеобразного отростка вследствие накопления в нем муцина
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Тонкостенное кистозное образование округлой формы возле места отхождения червеобразного отростка от слепой кишки
• Размер:
о Обычно составляет 3-6 см в диаметре
• Другие общие признаки:
о Выделяют три гистологических варианта мукоцеле:
- Очаговая/диффузная гиперплазия слизистой оболочки
- Муцинозная цистаденома
- Муцинозная цистаденокарцинома
о Очаговая/диффузная гиперплазия слизистой оболочки (простое мукоцеле):
- Напоминает гиперпластический полип толстой кишки
- Не приводит к перфорации о Муцинозная цистаденома:
- Доброкачественное новообразование-наиболее частый вариант мукоцеле
- В менее чем 20% случаев приводит к перфорации с диссеминацией муцинозного содержимого
о Муцинозная цистаденокарцинома:
- Встречается реже, чем доброкачественное мукоцеле, но чаще приводит к перфорации и псевдомиксоме
о Псевдомиксома брюшной полости:
- Возникает вследствие разрыва мукоцеле, обычно злокачественного характера
- Брюшная полость заполняется муцинозным содержимым
о Миксоглобулез:
- Редкий вариант, характеризующийся формированием множественных мелких глобул
- Которые могут обызвествляться, вследствие чего возникают нефиксированные кальцинаты размером 1-10 мм
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 65 лет с жалобами на чувство переполненности в области таза и частыми позывами на мочеиспускание определяется большое кистозное образование, которое ошибочно можно принять за мочевой пузырь.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется частичное обызвествление стенки этого образования, что является признаком, характерным для мукоцеле. Определяется также сдавливание и смещение мочевого пузыря.
(Слева) На корональной КТ у этого же пациента определяется большое кистозное образование с наличием извитых кальцинатов в стенке.
(Справа) На другом корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируется мукоцеле большого размера и сдавленный, смещенный мочевой пузырь.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 35 лет, страдающего кистозным фиброзом, определяется выраженная дилатация тонкой кишки (как проявление синдрома дистальной интестинальной обструкции, СДИО). Также визуализируется объемное образование овоидной формы около слепой кишки с наличием кальцинатов по периферии.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется мукоцеле в перицекальной области. Ободочная кишка заполнена водорастворимым контрастом, введенным ранее при «очистительной клизме».
2. КТ при мукоцеле червеобразного отростка:
• КТ с контрастным усилением:
о Простое мукоцеле:
- Кистозное образование в нижнем правом квадранте с четкими контурами и плотностью, близкой к плотности воды
- С наличием обызвествлений извитой формы в стенке
о Муцинозная цистаденома:
- Инкапсулированное кистозное образование низкой плотности
- Неотличима от простого мукоцеле по данным КТ
о Муцинозная цистаденокарцинома:
- Большое образование неправильной формы с утолщением стенки узлового характера
- Содержит солидный (с включениями кальция) и кистозный компонент
о Псевдомиксома брюшной полости:
- Ограниченные скопления жидкости; фестончатые края печени и селезенки
3. МРТ при мукоцеле червеобразного отростка:
• Морфология: периферическое овоидное или сферическое образование:
о Содержимое является гипоинтенсивным на Т1 ВИ, гиперинтенсивным на Т2 ВИ
4. УЗИ при мукоцеле червеобразного отростка:
• Серошкальное УЗИ:
о Анэхогенное либо кистозное образование с внутренними эхогенными участками (перегородками)
о Характерен также эффект усиления ультразвука
о Сложное кистозное образование ± кальцификация
о Наличие эхогенных включений (уплотненное муцинозное содержимое), изменяющих свое положение в зависимости от положения пациента
5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о КТ: для определения отношения объемного образования и слепой кишки в месте отхождения аппендикса полезны мультипланарные реформации
(Слева) На изображении внутренней поверхности слепой кишки (виртуальная КТ-колоноскопия) у мужчины 82 лет определяется полиповидное образование в просвете.
(Справа) На аксиальной КТ (в рамках этого же исследования) определяется полиповидное образование с плотностью, близкой к плотности воды, в просвете слепой кишки с наличием хорошо отграниченного в непросветного компонента трубчатой формы, имеющего капсулу.
(Слева) На КТ, выполненной позже, определяется то же самое объемное образование в слепой кишке с четкими контурами и плотностью воды.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется внепросветный трубчатый компонент образования. Было осуществлено оперативное вмешательство—резекция доброкачественного мукоцеле червеобразного отростка, часть которого была внедрена в просвет слепой кишки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 67 года, которому была выполнена резекция аппендикса несколько месяцев назад по поводу злокачественного мукоцеле, а сейчас возникло увеличение живота, определяется комплексный асцит с фестончатыми краями печени и селезенки, что является типичным признаком псевдомиксомы брюшной полости.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяются типичные изменения, характерные для псевдомиксомы брюшной полости с наличием во всех отделах многокомпонентной жидкости, имеющей плотность выше плотности воды.
3. Рак слепой кишки:
• Дилатация аппендикса при отсутствии воспалительных изменений
4. Кистозное образование яичника:
• Дифференциальная диагностика осуществляется на основании отношения широкой связки к слепой кишке
5. Кистозный фиброз:
• Может возникать расширение червеобразного отростка с уплотнением секрета
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мукоцеле может быть обусловлено изменениями, приводящими к обструкции:
- Чаще всего это рубцы после аппендицита
- Фекалиты, рак червеобразного отростка, эндометриома
- Карциноид, полипы, заворот аппендикса, рак слепой кишки
• Ассоциированные патологические изменения:
о Аденокарцинома ободочной кишки (у 20% пациентов с мукоцеле имеет место сопутствующий рак ободочной кишки)
о Кистозный фиброз (окклюзия просвета аппендикса уплотненным муцинозным содержимым)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мукоцеле: кистозное образование с тонкой стенкой, заполненное муцином
д) Клинические особенности:
1. Проявления мукоцеле червеобразного отростка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение либо болезненность и наличие пальпируемого образования в нижних отделах живота справа
• Осложнения: разрыв, скручивание, инвагинация
2. Течение и прогноз:
• При простом мукоцеле и цистаденоме благоприятный, при раке - неблагоприятный
о При псевдомиксоме прогноз также неблагоприятный
е) Список использованной литературы:
1. Stark С et al: Preoperative assessment and treatment of appendiceal mucocele complicated by acute torsion: a case report. BMC Res Notes. 7:1, 2014
2. Demetrashvili Z et al: Mucocele of the appendix: case report and review of literature. IntSurg. 97(3):266-9, 2012
3. Lim HK et al: Primary mucinous cystadenocarcinoma of the appendix: CT findings. AJR AmJ Roentgenol. 173 (4): 1071-4, 1999
