Рентгенограмма, КТ при стриктуре тонкой кишки от приема НПВС
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• НПВС: нестероидные воспалительные средства
2. Синоним:
• Диафрагмальная болезнь
3. Определение:
• Стриктура на ограниченном участке тонкой кишки из-за приема НПВС
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные короткие циркулярные стриктуры, возможна также частичная обструкция тонкой кишки
• Локализация:
о Средние и дистальные отделы тонкой кишки
о Также могут обнаруживаться в восходящей ободочной кишке
• Размер:
о Толщина септ составляет 2-4 мм:
- Из-за септ просвет кишки может суживаться до размера булавочной головки
• Морфология:
о Стриктуры являются циркулярными, круговыми
о У пациента могут наличествовать 20-50 (и большее количество) стриктур
о Также имеются сообщения о более протяженных конических стриктурах
2. Рентгеноскопия при стриктуре тонкой кишки от приема НПВС:
• Энтероклизма:
о Стриктуры могут напоминать нормальные циркулярные складки:
- Могут оставаться не замеченными, пока не станут причиной обструкции тонкой кишки
о Эрозии или язвы слизистой оболочки:
- При рентгеноскопии появляется возможность идентифицировать язвы и спазм кишечника
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной мужчине 40 лет, определяется дилатация проксимальных и средних отделов тонкой кишки и спадение ободочной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ без контраста у этого же пациента определяется резкий переход между расширенным и спавшимися отделами подвздошной кишки. Пациенту ранее не выполнялись оперативные вмешательства, что позволяет предположить спаечную природу обструкции кишечника менее вероятной.
3. КТ при стриктуре тонкой кишки от приема НПВС:
• Стриктура (ы): сужение просвета на коротком участке:
о Дилатация отделов кишки, расположенных проксимальнее места сужения
• Воспаление слизистой оболочки:
о Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек
• Перфорация кишечника: свободный внутрибрюшной газ и жидкость (редко)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Энтероклизма или КТ-энтерография
о Капсульная эндоскопия:
- Капсула может не пройти через тугую стриктуру
о При энтероскопии и колоноскопии можно непосредственно визуализировать стриктуры, находящиеся в досягаемости эндоскопа:
- При двухбаллонной энтероскопии появляется возможность достичь более дистальных отделов тонкой кишки
в) Дифференциальная диагностика стриктуры тонкой кишки от приема НПВС:
1. Болезнь Крона:
• Участки сегментарного изъязвления подвздошной и ободочной кишки при исследовании с бариевым контрастом:
о «Булыжная мостовая»: продольные и поперечные язвы
• КТ: повышенное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек, брыжеечная лимфаденопатия
2. Целиакия:
• Энтероклизма: уменьшение количества складок тощей кишки (меньше 3 на 2,5 см) и увеличение количества складок подвздошной кишки (4-6 на 2,5 см):
о Чувствительность признака реверсии внешнего вида складок подвздошной и тощей кишки в диагностике заболевания достигает 83%
3. Ишемический энтерит:
• Окклюзия верхней брыжеечной артерии или вены
• Утолщение стенки кишечника; стриктуры как позднее проявление
4. Лучевой энтерит:
• Чаще всего поражаются петли тонкой кишки в полости таза
• Стенка кишечника утолщена, просвет сужен
• Единичная стриктура (либо множественные стриктуры) различной длины
5. Васкулит с поражением сосудов тонкой кишки:
• Протяженные участки подслизистого отека
(Слева) На рентгенограмме тонкой кишки с бариевой взвесью у этого же пациента определяется дилатация проксимальных отделов тонкой кишки, а также непротяженная стриктура подвздошной кишки со спадением дистальных отделов.
(Справа) На рентгенограмме тонкой кишки с контрастом у этого же пациента определяется короткая стриктура подвздошной кишки. Во время операции стриктура была подтверждена, участок кишки со стриктурой резецирован; впоследствии подтвердилось, что стриктура была обусловлена длительным приемом НПВС.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Длительный прием НПВС:
- Прием любых НПВС (в т.ч. аспирина) может привести к энтероколиту:
При использовании препаратов медленного высвобождения НПВС поражаются дистальные отделы тонкой кишки и ободочная кишка
- Целекоксиб (селективный блокатор циклооксигеназы второго типа) также может стать причиной развития заболевания
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные стриктуры с выраженным сужением просвета
• Могут также наблюдаться поверхностные или глубокие язвы
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие симптоматики либо боль вследствие обструкции кишечника
• Другие признаки/симптомы:
о Скрытое кровотечение, анемия
2. Лечение стриктуры тонкой кишки от приема НПВС:
• Отказ от использования НПВСя
• При обструкции кишечника может потребоваться оперативное вмешательство либо эндоскопическая баллонная дилатация
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• НПВС-ассоциированный энтерит у пациентов со стриктурами кишечника на ограниченном участке
ж) Список использованной литературы:
1. Gill RS et al: Small bowel stricture characterization and outcomes of dilatation by double-balloon enteroscopy: a single-centre experience. Therap Adv Gastroenterol. 7(3): 108-14, 2014
2. Kishi T et al: CT enterodysis/enterography findings in drug-induced smallbowel damage. BrJ Radiol. 87(1044):20140367,2014
3. Lim YJ et al: Recent advances in NSAIDs-induced enteropathy therapeutics: new options, new challenges. Gastroenterol Res Pract. 2013:761060, 2013
4. Scholz FJ et al: Diaphragmlike strictures of the small bowel associated with use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. AJR Am J Roentgenol. 162(1):49-50, 1994
