КТ при ангиоэдеме (ангионевротическом отеке) кишечника
а) Определение:
• Преходящий отек стенки кишки невоспалительного характера, возникающий в результате повышения проницаемости сосудов и экстравазации жидкостного содержимого сосудистого русла
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Утолщение длинного сегмента кишки в сочетании с асцитом
2. КТ при ангиоэдеме (ангионевротическом отеке кишечника):
• Асцит (в 100% случаев); объем жидкости от малого до умеренного
• Утолщение стенки кишки: подслизистый отек, гиперемия слизистой оболочки и брыжейки:
о Вовлечение длинного сегмента тощей кишки (> подвздошной кишки > двенадцатиперстной кишки > ободочной кишки)
• Расширение просвета (более 2,5 см) без обструкции
• Лучевые изменения полностью обратимы и наблюдаются только на протяжении острой фазы
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной во время одного из обострений женщине, страдающей наследственным ангионевротическим отеком, у которой имели место множество эпизодов отека гортани и боли в животе, определяется «полосчатый» подслизистый отек стенки правой половины ободочной кишки и дистальных отделов тонкой кишки, а также асцит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту с приобретенным ангионевротическим отеком, определяется утолщение стенки длинного сегмента тощей кишки, а также асцит. Лабораторные данные подтвердили дефицит С1 эстеразы и активацию комплемента.
1. Васкулит:
• Лучевые признаки в целом аналогичны таковым при ангионевротическом отеке
2. Ишемический энтерит:
• Заболевание характерно для пациентов старшего возраста; наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, ацидоз
3. Повреждение кишечника:
• Необходимо учитывать данные анамнеза касательно тупой травмы живота, приема антикоагулянтов, гемофилии
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наследственный ангионевротический отек (аутосомно-доминатное заболевание):
- Дефицит белка, ингибитора С1 энтеразы
о Приобретенный дефицит ингибитора С1 энтеразы: связан с гепатитом, лимфопролиферативными, неопластическими и аутоиммунными заболеваниями
о Аллергический ангионевротический отек:
- Возникает вторично в ответ на прием ингибиторов АПФ, аспирина, контрастных препаратов, содержащих йод
о Идиопатический ангионевротический отек
• Ассоциированные патологические изменения:
о Ангионевротический отек кожи, гортани
• Механизм:
о Во время острого приступа повышается уровень брадикинина в плазме:
- Брадикинин является мощным фактором, активирующим производство оксида азота, что приводит к вазодилатации и повышению проницаемости сосудов:
Дефицит ингибитора С1 эстеразы ведет к активации системы комплемента, повышению уровня брадикинина
Прием ингибиторов АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина-2 и повышению уровня брадикинина
о Быстро возникает повышение проницаемости капиллярного русла на ограниченном участке, что приводит к локальной экстравазации плазмы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отечность стенки кишечника, изменение его цвета за счет красноватых пятен, серозная жидкость в брюшной полости
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной женщине с изменениями со стороны сердца на фоне артериальной гипертензии, а также жалобами на боль в животе, определяется утолщение длинного сегмента тонкой кишки и подслизистый отек в сочетании с асцитом.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется отек длинного сегмента тонкой кишки, отек брыжейки и асцит. Ангионевротический отек кишечника в данном случае был связан с приемом ингибиторов АПФ, о чем пациентка утаила; симптомы исчезли в течение 36 часов.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, тошнота, отек гортани и кожи
о У 75% пациентов с ангионевротическим отеком кожи имеются осложнения со стороны органов брюшной полости
• Клинический профиль:
о В случаях наследственного ангионевротического отека - снижение сывороточного уровня ингибитора С1 эстеразы и С4
о Снижение уровня С1 эстеразы и отсутствие изменений со стороны белков системы комплемента в случаях ангионевротического отека, обусловленного приемом ингибиторов АПФ
2. Демография:
• Пол:
о Случаи ангионевротического отека, обусловленного приемом ингибитора АПФ, преобладают у женщин и людей с темным цветом кожи
• Эпидемиология:
о Сорок миллионов пациентов принимают ингибиторы АПФ (например, лизиноприл, эналаприл) с целью контроля гипертонической болезни
о Приблизительно у 0,5% (двести тысяч) из них развивается ангионевротический отек кишечника: - Практически все рентгенологи так или иначе столкнутся с этим заболеванием
3. Течение и прогноз:
• У пациентов с наследственным, приобретенным, и обусловленным приемом АПФ ангионевротическим отеком заболевание протекает приступообразно; каждый приступ длится 1-3 дня:
о У многих пациентов диагноз не устанавливается, и они подвергаются оперативному вмешательству
• У большинства пациентов симптомы ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ развиваются в течение 24-48 часов с момента начала использования препарата
4. Лечение ангиоэдемы (ангионевротического отека) кишечника:
• Наследственный ангионевротический отек:
о С целью профилактики принимается даназаол - препарат, повышающий сывороточный уровень ингибитора С1 эстеразы
• Аллергический ангионевротический отек:
о Эпинефрин, антигистаминные препараты, кортикостероиды
• Ангионевротический отек, обусловленный приемом ингибиторов АПФ:
о Прекращение приема ингибиторов АПФ
о Поддерживающая терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Возможность сопутствующего отека гортани (и быть готовым к этому состоянию)
• Семейный анамнез на предмет появления подобных эпизодов ранее
• Прием ингибиторов АПФ в недавнем прошлом
ж) Список использованной литературы:
1. Mutnuri S et al: Visceral angioedema: an under-recognized complication of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Postgrad Med. 1-3, 2015
2. Gakhal MS et al: Hereditary angioedema: imaging manifestations and clinical management. Emerg Radiol. ePub, 2014
3. Scheirey CD et al: Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced smallbowel angioedema: clinical and imaging findings in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 197(2):393-8, 2011
