МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Терминальный илеит, регионарный энтерит, илеоколит
2. Определение:
• Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением всех слоев стенки ЖКТ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дискретное сегментарное воспаление тонкой кишки, а также, возможно, толстой кишки, с интенсивным контрастным усилением слизистой оболочки, подслизистым отеком, повышенным кровенаполнением прямых сосудов:
- Обычно сочетается с наличием сгруппированных брыжеечных лимфоузлов
• Локализация:
о В любом отделе желудочно-кишечного тракта (от рта до ануса):
- Чаще всего поражаются терминальные отделы подвздошной кишки и проксимальные отделы толстой кишки
о Распределение:
- У 80% пациентов происходит поражение тонкой кишки
- У 50% имеет место илеоколит
- У 20% заболевание ограничено ободочной кишкой:
Только у 10% пациентов происходит поражение прямой кишки
• Морфология:
о Трансмуральное воспаление:
- Предрасполагает к возникновению стриктур, фистул, свищевых ходов, абсцессов
о Сегментарные, дискретные поражения

2. Рентгеноскопия при болезни Крона:
• Ранние изменения, обнаруживаемые при исследованиях с бариевой взвесью:
о Скопления бариевого контраста в центре, окруженные зоной отека, обусловливающие афтоидные язвы в виде «мишени» или «бычьего глаза»
о Сочетание продольно и поперечно ориентированных язв, что обусловливает симптом «булыжной мостовой»
о Глубокие щелевидные язвы
• Поздние изменения при рентгеновских исследованиях с бариевым контрастом:
о Чередование патологически измененных и не измененных участков кишечника
о Выпячивания в виде мешка со стороны противобрыжеечно-го края
о Поствоспалительные псевдополипы, отсутствие гаустр, интрамуральный абсцесс
о Симптом «струны»: резкое сужение просвета и стриктура подвздошной кишки
о Критериями заболевания являются свищевые ходы, трещины, фистулы
о Патологические изменения аноректальной области: язвы, трещины, абсцессы, геморрой, стеноз

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 37 лет с обострением хронической симптоматики (боль в животе и диарея), определяется растяжение некоторых сегментов проксимальных отделов тонкой кишки.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется большее количество растянутых петель тонкой кишки, слизистая оболочка которых интенсивно накапливает контраст на фоне подслизистого отека. Визуализируются также группы умеренно увеличенных лимфатических узлов брыжейки
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируются два сегмента воспаленной тонкой кишки, разделенные неизмененными участками - классические «прерывистые» поражения при болезни Крона. Обратите внимание на полнокровные прямые сосуды, кровоснабжающие более дистальные отделы воспаленного кишечника.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируются другие сегменты воспаленного кишечника с контрастным усилением слизистой оболочки, утолщением стенки и сужением просвета.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На реформатированной корональной КТ у этого же пациента визуализируются отдельные сегменты воспаленной кишки наряду с брыжеечной лимфаденопатией и выбухающими кровеносными сосудами.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируются воспаленные сегменты кишечника определяется также брыжеечная лимфаденопатия. Диагноз болезни Крона был подтвержден при колоноскопии и биопсии терминальных отделов подвздошной кишки.

3. КТ при болезни Крона:

• Острая фаза (без рубцевания):
о Утолщение и стратификация стенки отдельных сегментов тонкой кишки:
- Симптом «мишени» или «двойного гало»
- Гиперденсное (после введения контраста) внутреннее кольцо (слизистая оболочка)
- Гиподенсное среднее кольцо (подслизистый отек)
- Наружное кольцо мягкотканной плотности (мышечная пластинка и серозная оболочка)
о Симптом «гребня»: переполненные кровью прямые сосуды:
- Интенсивно кровоснабжающие воспаленные сегменты тонкой кишки
о Пролиферация брыжеечного жира и лимфаденопатия
- Лимфоузлы редко имеют размер больше одного сантиметра в диаметре

• Хроническая фаза (с образованием рубцов):
о Сужение просвета с возможной дилятацией проксимальных отделов тонкой кишки
о Отсутствие разделения стенки кишки на отдельные слои, нечеткость слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной пластинки:
- Также может иметь место альтернативный вариант: пролиферация подслизистой жировой ткани с сохранением стратификации
о Абсцессы, фистулы, свищевые ходы:
- Фистула соединяет две эпителизированные поверхности (например, один сегмент кишечника с другим; либо с мочевым пузырем, влагалищем, кожей)
- Свищевые ходы являются слепыми (соединяют, например, кишечник и абсцесс)
о Изменения со стороны брыжейки: абсцессы, фиброзно-жировая пролиферация, легкое увеличение лимфоузлов
о Заболевание перианальной области характеризуется возникновением фистул и свищевых ходов

4. МРТ при болезни Крона:
• МРТ с контролем дыхания, жироподавлением, использованием контраста на основе гадолиния позволяет обнаружить распространенность и выраженность воспаления:
о При остром воспалении определяется контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек, повышенное кровенаполнение прямых сосудов
• МРТ дает возможность оценки в реальном времени перистальтики сегментов кишки, которые подозрительны как патологически измененные
• МРТ является чувствительным методом, позволяющим обнаружить и охарактеризовать фистулы, свищевые ходы, абсцессы при перианальной локализации болезни Крона
• Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет выявить активное воспаление даже без внутривенного контрастирования

5. УЗИ при болезни Крона:
• Серошкальное УЗИ:
о Трансректальная сонография:
- Утолщение стенки, абсцессы, фистулы

6. Другие методы диагностики:
• Для оценки толстой кишки лучше всего подходит колоноскопия:
о При колоноскопии часто имеется возможность осмотра и взятия биоптата из терминальных отделов подвздошной кишки
• Капсульная эндоскопия обычно используется в дополнение к методам лучевой диагностики:
о Значение исследования после отрицательных результатов КТ-и МР-энтерографии не доказано
о Противопоказана пациентам со стриктурами тонкой кишки

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ- или МР-энтерография (МПР):
- С растяжением кишечника водой, либо, возможно, нейтральным контрастным веществом (например VoLumen)
- С болюсным внутривенным введением контраста со скоростью 3-4 мл в секунду
- С использованием низкодозовых протоколов в случае КТ (например, итеративной реконструкции) с целью уменьшения лучевой нагрузки
о Бариевая клизма, энтероклизма:
- Могут использоваться для визуализации стриктур и фистул
о МРТ при поражении перианальной области и прямой кишки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На корональной Т2 ВИ МР томограмме у пациентки, которой по поводу болезни Крона была выполнена резекция илеоцекальной области, и возник рецидив симптоматики, определяется утолщение стенки петель тонкой кишки, из которых была реконструирована терминальная часть подвздошной кишки, где часто возникает рецидив заболевания.
(Справа) На корональной Т1 взвешенной МР томограмме с сатурацией жира у этой же пациентки определяется выраженное контрастное усиление слизистой оболочки пораженных сегментов. Прилежащие отделы тонкой и ободочной кишки накапливают контраст не так интенсивно.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На КТ, выполненной женщине 52 лет, страдающей хроническим колитом, обусловленным болезнью Крона, недав -но осложнившейся рецидивной инфекцией мочевыделительной системы, определяется воспаление сигмовидной кишки, выраженное в значительной степени, а также воспалительные изменения брыжейки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируются внепросветные скопления газа и жидкости, расположенные между ободочной кишкой, маткой и верхушкой мочевого пузыря.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На КТ у этой же пациентки определяется выраженное утолщение стенки мочевого пузыря наряду с наличием газа и дебриса в его просвете.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при ретроградной цистографии (с введением контрастного вещества в мочевой пузырь), определяется утечка контраста в сигмовидную кишку через свищевой ход фистулы являются ключевой находкой, обусловленной трансмуральным воспалением при болезни Крона.

в) Дифференциальная диагностика болезни Крона:

1. Язвенный колит (ретроградный илеит):
• Поражение являются непрерывным и практически всегда затрагивает прямую кишку:
о Патологические изменения терминальных отделов подвздошной кишки имеют место менее чем в 25% случаев
• Обычно не происходит поражения всех слоев стенки кишки:
о Фистулы, абсцессы и стриктуры встречаются намного реже
• У 10-15% пациентов имеется «неявный» колит:
о Поскольку признаки болезни Крона и язвенного колита перекрываются

2. Мезаденит и энтерит:
• Распространенная причина боли в нижних отделах живота справа у детей и подростков
• Увеличение брыжеечных лимфоузлов, утолщение стенки подвздошной кишки
• Разрешается обычно самостоятельно в течение 2-4 дней

3. Инфекционный илеит или колит:
• Оппортунистические инфекции: микобактериальная, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), криптоспоридиоз
• Заболевание, обусловленное микобактериями туберкулеза:
о Чаще всего поражается илеоцекальная область: трансмуральное воспаление, стеноз, формирование фистул
• Криптоспоридиоз:
о Чаще всего обусловливает энтерит у пациентов со СПИДом
о Утолщение складок и стенки кишки, увеличение количества жидкости в просвете
• ЦМВ:
о Терминальный илеит, неотличимый от болезни Крона

4. Лучевой энтерит:
• Возникает в результате лучевой терапии либо чрезмерного облучения области живота
• Обычно поражаются петли тонкой кишки в области таза, а также прямая кишка
• Происходит утолщение стенки кишки и сужение ее просвета
• Возможно образование стриктур, фистул, свищей, которые могут имитировать болезнь Крона

5. Лимфома:
• Чаще всего происходит поражение ЖКТ при неходжкинской лимфоме:
о Узловые, полиповидные образования инфильтративного характера
о Ограниченное инфильтративное поражение терминальных отделов подвздошной кишки:
- Аневризматическая дилатация просвета
- Утолщение стенки кишки, которая принимает вид «сосиски», с плотностью, соответствующей мягким тканям
о Брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы большого размера (>1 см)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси у женщины 24 лет с хронической болезнью Крона, визуализируются выраженные стриктуры тонкой кишки, фистулы и язвы с наличием сохранных участков.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной во время исследования пассажа бариевой взвеси у пациента 37 лет с болезнью Крона, определяется симптом струны, выраженное сужение просвета терминальных отделов подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки. Обратите внимание на свищевой ход и наличие непрямых признаков фиброзно-жировой пролиферации брыжейки, из-за чего терминальные отделы подвздошной кишки оказываются «отделенными» от других отделов кишечника.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине 48 лет, у которой в последнее время наблюдалось снижение веса, а также появилась диарея, определяется сегментарное утолщение стенки тонкой кишки из-за отложения большого количества жира в подслизистом слое, что указывает на хронический воспалительный процесс. Неэпителизированные фистулы соединяют один сегмент кишки с другими.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки вновь определяются неэпителизированные фистулы между отдельными сегментами кишечника.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни Крона
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине, страдающему болезнью Крона в хронической фазе, у которого внезапно появилась лихорадка и начал снижаться вес тела, определяется активное воспаление короткого сегмента тонкой кишки с наличием контрастного усиления слизистой оболочки и подслизистого отека.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется сегмент тонкой кишки в виде «сосиски», с утолщенной стенкой, имеющей мягкотканную плотность, что подозрительно на опухоль. После резекции подтвердилась лимфома тонкой кишки — редкое, но распознаваемое осложнение, возникающее при болезни Крона или вследствие приема стероидных гормонов и иммуномодуляторов.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Достоверно неизвестна; возможные этиологические факторы:
- Иммунные: антитела и клеточный иммунный ответ
- Пищевые, гормональные, сосудистые
- Экзогенные, инфекционные, психологические
• Генные изменения
о Семейная предрасположенность
о Часто у монозиготных близнецов и полусибсов
о Полигенное наследование признаков
• Ассоциированные патологические изменения:
о Артрит, желчекаменная болезнь, склерозирующий холангит, увеит, анкилозирующий спондилит, артериальный и венозный тромбоз

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Часто обнаруживаются «прерывистые» поражения
• Отек, воспаление, фиброз, сужение просвета
• Спайки, фистулы, трещины, стриктуры

3. Микроскопия:
• Воспаление всех слоев стенки, лимфоидные скопления, неказеозные гранулемы

д) Клинические особенности:

1. Проявления болезни Крона:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Диарея, боль, мелена, снижение веса, лихорадка
о Мальабсорбция, трещины и фистулы в перианальной области

2. Демография:
• Возраст:
о 15-25 лет (небольшой пик наблюдается также в 50-80 лет)
• Этническая принадлежность:
о Чаще у европейцев и евреев
• Эпидемиология:
о В связи с курением заболеваемость увеличивается в четыре раза

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: фистулы, свищевые ходы, токсический мегаколон, обструкция, перфорация
• Прогноз:
о Для болезни Крона характерно чередование периодов обострения симптоматики и ремиссий
о В 10-20% случаев после первого периода обострения характерно бессимптомное течение
о Более чем в 50% случаев в течение десяти лет после дебюта заболевания возникают стриктуры либо пенетрация (абсцессы, фистулы)
о Частота рецидивирования после оперативного лечения составляет 30-53% (преимущественно со стороны проксимальной части анастомоза)
• Заболевание само по себе и терапия предрасполагают к образованию лимфомы кишечника

4. Лечение болезни Крона:
• Эндоскопическая биопсия с целью установления диагноза
• Консервативная терапия:
о Стероидные гормоны, азатиоприн, мезаламин
о Биологические агенты и иммуномодуляторы, например, ингибиторы фактора некроза опухоли:
- Позволяют эффективно контролировать болезнь Крона, однако предрасполагают к возникновению оппортунистических инфекций
• Хирургическое лечение:
о Резекция патологически измененных отделов кишечника (со стриктурами, фистулами)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Сопутствующие изменения (холангит, артрит)

ж) Список использованной литературы:
1. Allen BC et al: MR enterography for assessment and management of small bowel Crohn disease. Radiol Clin North Am. 52(4):799-810, 2014
2. Mandel MD et al: Have biologies changed the natural history of Crohn's disease? Dig Dis. 32(4):351-9, 2014
3. Marineata A et al: Extra intestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. Rev Med ChirSoc Med Nat Iasi. 118(2):279-88, 2014
4. Qiu Y et al: Systematic review with meta-analysis: magnetic resonance enterography vs. computed tomography enterography for evaluating disease activity in small bowel Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 40(2):134-46, 2014
5. Rodriguez P et al: Imaging Crohn disease: MR enterography. J Comput Assist To-mogr. 38(2):219-27, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика склеродермии кишечника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.