МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при стенозе подскладочного пространства гортани и трахеи

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Подскладочный стеноз
• Ларинготрахеальный стеноз

2. Определение:
• Приобретенное сужение шейного отдела верхних дыхательных путей на уровне ниже голосовых складок:
о Может быть внутренним и внешним (сдавливание дыхательных путей или прорастание в них)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сужение просвета дыхательных путей ниже голосовых складок
• Локализация:
о Чаще всего поражены подскладочный отдел гортани или проксимальная часть трахеи
• Размер:
о Протяженность участка стеноза зависит от этиологии
• Морфология:
о Концентрическое или экцентрическое сужение, правильной или неправильной формы

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение просвета трахеи
о Трахея может быть смещена в сторону при наличии асимметричной или односторонней опухоли щитовидной железы

Рентгенограмма, КТ при стенозе подскладочного пространства гортани и трахеи
(Слева) Виртуальная КТ-бронхоскопия, просвет трахеи в норме. Обратите внимание на мембранозную часть трахеи. Томограмма ориентирована так, что врач смотрит в каудальную сторону, в направлении карины.
(Справа) Виртуальная КТ-бронхоскопия. Выраженный стеноз трахеи с неправильными контурами, вызванный формированием грануляционной ткани на уровне трахеостомы.

3. КТ при приобретенном стенозе подскладочного пространства глотки и трахеи:
• Данные зависят от причины стеноза
• Внутренний стеноз: чаще является следствием интубации или трахеотомии:
о Концентрическое или экцентрическое сужение за счет образования мягких тканей кнутри от перстневидного хряща/трахеи
о Правильная или неправильная форма
о Стеноз вследствие трахеотомии чаще имеет неправильную форму и большую протяженность, чем стеноз вследствие интубации
• Внимательно оценить состояние перстневидного хряща и трахеи на предмет деформации или деструкции:
о Некроз хряща при ятрогенном стенозе
о Перелом хряща вследствие травмы
о Коллапс хряща при рецидивирующем полихондрите, гранулематозе Вегенера
о Прорастание в хрящ при плоскоклеточном раке
• Возможно наличие кальцификатов в подкожных тканях:
о Рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
• Внешний стеноз: наиболее частой причиной является опухоль щитовидной железы:
о Многоузловой зоб: увеличенные неоднородные узлы ± кальцификаты, участки кровоизлияний, кисты
о Рак щитовидной железы или неходжкинская лимфома: сдавливают дыхательные пути или прорастают в них:
- Тщательно оценить наличие мягких тканей в просвете дыхательных путей, деструкцию хряща
- Дифференцированный рак: ± кальцификаты
- Анапластический рак: инфильтраты, чаще некроз, поражение лимфоузлов
- Неходжкинская лимфома щитовидной железы: инфильтраты, редко некроз, часто поражаются лимфоузлы

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ является оптимальным методом оценки состояния дыхательных путей, контуров их хрящей и их диаметра
• Протокол исследования:
о Тонкие (1-2 мм) спиральные срезы позволяют выполнять двухмерные и трехмерные реконструкции:
- Объемные реконструкции и «виртуальная эндоскопия»
о Контрастирование важно для диагностики опухолей и сосудистых образований
о Исследование на вдохе и на выдохе полезно при подозрении на трахеомаляцию

Рентгенограмма, КТ при стенозе подскладочного пространства гортани и трахеи
(Слева) Коронарная трехмерная реконструкция у пациента с многоузловым зобом. Определяется поперечный протяженный, стеноз трахеи, контуры которой остаются гладкими. Причиной стеноза является внешнее давление.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с одышкой и осиплостью голоса. Больной страдает сосочковым раком левой доли щитовидной железы. Образование прорастает в шейную часть трахеи. Опухолевый узел, расположенный в просвете трахеи, вызывает сужение дыхательных путей.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного стеноза подскладочного пространства глотки и трахеи:

1. Подскладочная младенческая гемангиома:
• Образование подскладочного отдела гортани, расположенное под слизистой оболочкой и интенсивно накапливающее контраст
• Окружное или экцентрическое
• Клинически проявляет себя в младенческом возрасте во время пролиферативной стадии

2. Сосудистые кольца и аномалии:
• Сосудистые кольца, аберрантная легочная артерия, сдавливание трахеи безымянной артерией
• Для обнаружения сосудистых аномалий используются КТ с контрастированием, КТ- и МР-ангиография

3. Врожденный стеноз:
• Формирование полных колец трахеи; мембранозная часть отсутствует
• На аксиальных срезах трахея имеет округлые очертания
• Может сочетаться с трахеопищеводной фистулой

Рентгенограмма, КТ при стенозе подскладочного пространства гортани и трахеи
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Сужение просвета трахеи с утолщением ее стенок и неправильными контурами у пациента, страдающего рецидивирующим полихондритом. Подобные изменения отмечаются на протяжении всей трахеи.
(Справа) КТ с КУ, двухмерная нелинейная реконструкция. Сужение просвета трахеи с изменением ее контуров. В подслизистом слое визуализируются кальцифицированные узлы, причиной возникновения которых является остеохондропластическая трахеобронхопатия.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренние и внешние факторы:
- Ятрогенный стеноз является следствием трахеотомии или длительной интубации:
Основная причина приобретенного стеноза (более 90%)
Сдавливание/ишемический некроз слизистой оболочки и нижележащей стенки трахеи манжетой или трубкой
- Травма гортани:
Перелом перстневидного хряща с гематомой
Последствием перелома перстневидного хряща может стать фиброз и деформация его контуров
- Плоскоклеточный рак гортани:
Первичная опухоль подскладочного отдела или прорастание ее из других отделов гортани
- Гранулематозные заболевания:
Саркоидоз, гранулематоз Вегенера
- Заболевания хрящевой ткани или слизистых оболочек:
Системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
Воспаление, фиброз ± кальцификаты
- Остеохондропластическая трахеобронхопатия
о Внешние сдавливание подскладочного отдела/трахеи или прорастание в них:
- Заболевания щитовидной железы:
Сдавливание дыхательных путей или их смещение при многоузловом зобе
Дифференцированный или анапластический рак может прорастать в дыхательные пути
Для неходжкинской лимфомы более характерно сдавливание дыхательных путей
- Поражение шейных лимфоузлов:
Пораженные лимфоузлы при лимфоме или раке щитовидной железы могут сдавливать дыхательные пути

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Концентрический рубец с нарушением целостности колец трахеи; плотный фиброз
о Изъязвление слизистой

3. Микроскопия:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Деструкция колец хряща с разрушением коллагена I типа и аггрекана, плотный фиброз, инфильтрация плазмоцитами
о Кальцификаты в кольцах трахеи ± потеря эластических волокон, нарушение целостности базальной мембраны
о Гипетрофия слизистого и подслизистого слоев, разрушение реснитчатого слизистого эпителия

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Одышка, стридор:
- Обычно через несколько недель после интубации
- Возможно развитие через несколько месяцев и даже лет
о Одышка при физической нагрузке появляется при сужении просвета до 50%
о Для появления симптомов в покое требуется сужение > 75%
• Другие признаки/симптомы:
о Кровохарканье, хрипы, кашель
о Рецидивирующие инфекции дыхательных путей
• Клиническая картина:
о Одышка и стридор у пациента, которому ранее выполнялась интубация

2. Эпидемиология:
о Постинтубационный стеноз, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза ниже при использовании мягких, более податливых манжет с низким давлением
о Стеноз после трахеотомии, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза снижается при хорошем туалете трахеостомы и при частых сменах трубки

3. Течение и прогноз:
• В первую очередь зависит от причины стеноза:
о Ятрогенный стеноз может постепенно прогрессировать
о При многоузловом зобе стеноз нарастает медленно:
- Часто симптомы со стороны дыхательных путей минимальные
о Рак щитовидной железы и неходжкинская лимфома отличаются быстрым ростом:
- Первая необходимость - обеспечение проходимости дыхательных путей

4. Лечение:
• Эндоскопические или открытые доступы
• Эндоскопические методики:
о Балонная дилатация
о Стентирование
о Лазерная резекция
• Открытые методики:
о Резекция стенозированного сегмента с реанастамозом
о Скользящая трахеопластика о Хрящевые трансплантаты
• Эндоскопические методики имеют меньшую вероятность осложнений, но для достижения результата может потребоваться несколько сеансов
• При поражении подскладочного отдела гортани лечение обычно более сложное, чем при изолированном поражении трахеи
• Протяженные и/или множественные участки стеноза лечатся сложнее

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Чаще всего имеет ятрогенную причину: интубация или трахеотомия
• Внешнее давление чаще всего вызвано новообразованиями щитовидной железы или лимфатических узлов

2. Советы по интерпретации изображений:
• При внутреннем стенозе:
о Оценить степень и протяженность стеноза о Наличие деформации хряща
о Степень и протяженность стенозированного участка удобно оценивать на двух- и трехмерных реконструкциях
• При прорастании процесса в трахею также нужно оценить протяженность пораженного участка:
о Оценить состояние перстневидного хряща

ж) Список использованной литературы:
1. D'Andrilli A et al: Subglottic tracheal stenosis. J Thorac Dis. 8(Suppl 2):S140-7, 2016
2. Young E et al: Tracheal stenosis following percutaneous dilatational tracheostomy using the single tapered dilator: an MRI study. Anaesth Intensive Care. 42(6):745-51, 2014
3. Melkane AE et al: Management of postintubation tracheal stenosis: appropriate indications make outcome differences. Respiration. 79(5)395-401,2010
4. Herrington HC et al: Modern management of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 116(9):1553-7, 2006
5. Berrocal T et al: Congenital anomalies of the tracheobronchial tree, lung, and mediastinum: embryology, radiology, and pathology. Radiographics. 24(1):e17, 2004
6. Grenier PA et al: Multidetector-row CT of the airways. Semin Roentgenol. 38(2)1:146-57,2003
7. Lorenz RR: Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11 (6):467-72, 2003
8. Mostafa BE: Endoluminal stenting for tracheal stenosis. Eur Arch Otorhinolar-yngol. 260(9):465-8, 2003
9. Wain JC: Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 13(2):231-46,2003
10. Grenier PA et al: New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol. 12(5)4022-44, 2002
11. Hoppe H et al: Multidetector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis. AJR Am J Roentgenol. 178(5)4 195-200, 2002
12. Lee KH et al: Benign tracheobronchial stenoses: long-term clinical experience with balloon dilation. J Vase Interv Radiol. 13(9 Pt 1):909-14, 2002
13. Prince JS et al: Nonneoplastic lesions of the tracheobronchial wall: radiologic findings with bronchoscopic correlation. Radiographics. 22 Spec No:S215-30, 2002
14. Rea F et al: Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg. 22(3)352-6, 2002
15. Zagalo C et al: Morphology of trachea in benign human tracheal stenosis: a dinicopathological study of 20 patients undergoing surgery. Surg Radiol Anat. 24(3-4)460-8,2002
16. Faust RA et al: Real-time, cine magnetic resonance imaging for evaluation of the pediatric airway. Laryngoscope. 111(12):2187-90, 2001
17. GlueckerT etal: 2D and 3D CT imaging correlated to rigid endoscopy in complex laryngo-tracheal stenoses. Eur Radiol. 11(1):50-4, 2001
18. Berdon WE: Rings, slings, and other things: vascular compression of the infant trachea updated from the midcentury to the millennium - the legacy of Robert E. Gross, MD, and Edward B. D. Neuhauser, MD. Radiology. 216(3):624-32, 2000
19. Tsunezuka Y et al: Tracheobronchial involvement in relapsing polychondritis. Respiration. 67(3)320-2, 2000

- Также рекомендуем "Введение в лучевую диагностику лимфатических узлов шеи: лучевая анатомия, методы исследования"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.