2. Определение:
• Приобретенное сужение шейного отдела верхних дыхательных путей на уровне ниже голосовых складок:
о Может быть внутренним и внешним (сдавливание дыхательных путей или прорастание в них)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сужение просвета дыхательных путей ниже голосовых складок
• Локализация:
о Чаще всего поражены подскладочный отдел гортани или проксимальная часть трахеи
• Размер:
о Протяженность участка стеноза зависит от этиологии
• Морфология:
о Концентрическое или экцентрическое сужение, правильной или неправильной формы
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение просвета трахеи
о Трахея может быть смещена в сторону при наличии асимметричной или односторонней опухоли щитовидной железы
(Слева) Виртуальная КТ-бронхоскопия, просвет трахеи в норме. Обратите внимание на мембранозную часть трахеи. Томограмма ориентирована так, что врач смотрит в каудальную сторону, в направлении карины.
(Справа) Виртуальная КТ-бронхоскопия. Выраженный стеноз трахеи с неправильными контурами, вызванный формированием грануляционной ткани на уровне трахеостомы.
3. КТ при приобретенном стенозе подскладочного пространства глотки и трахеи:
• Данные зависят от причины стеноза
• Внутренний стеноз: чаще является следствием интубации или трахеотомии:
о Концентрическое или экцентрическое сужение за счет образования мягких тканей кнутри от перстневидного хряща/трахеи
о Правильная или неправильная форма
о Стеноз вследствие трахеотомии чаще имеет неправильную форму и большую протяженность, чем стеноз вследствие интубации
• Внимательно оценить состояние перстневидного хряща и трахеи на предмет деформации или деструкции:
о Некроз хряща при ятрогенном стенозе
о Перелом хряща вследствие травмы
о Коллапс хряща при рецидивирующем полихондрите, гранулематозе Вегенера
о Прорастание в хрящ при плоскоклеточном раке
• Возможно наличие кальцификатов в подкожных тканях:
о Рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
• Внешний стеноз: наиболее частой причиной является опухоль щитовидной железы:
о Многоузловой зоб: увеличенные неоднородные узлы ± кальцификаты, участки кровоизлияний, кисты
о Рак щитовидной железы или неходжкинская лимфома: сдавливают дыхательные пути или прорастают в них:
- Тщательно оценить наличие мягких тканей в просвете дыхательных путей, деструкцию хряща
- Дифференцированный рак: ± кальцификаты
- Анапластический рак: инфильтраты, чаще некроз, поражение лимфоузлов
- Неходжкинская лимфома щитовидной железы: инфильтраты, редко некроз, часто поражаются лимфоузлы
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ является оптимальным методом оценки состояния дыхательных путей, контуров их хрящей и их диаметра
• Протокол исследования:
о Тонкие (1-2 мм) спиральные срезы позволяют выполнять двухмерные и трехмерные реконструкции:
- Объемные реконструкции и «виртуальная эндоскопия»
о Контрастирование важно для диагностики опухолей и сосудистых образований
о Исследование на вдохе и на выдохе полезно при подозрении на трахеомаляцию
(Слева) Коронарная трехмерная реконструкция у пациента с многоузловым зобом. Определяется поперечный протяженный, стеноз трахеи, контуры которой остаются гладкими. Причиной стеноза является внешнее давление.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с одышкой и осиплостью голоса. Больной страдает сосочковым раком левой доли щитовидной железы. Образование прорастает в шейную часть трахеи. Опухолевый узел, расположенный в просвете трахеи, вызывает сужение дыхательных путей.
в) Дифференциальная диагностика приобретенного стеноза подскладочного пространства глотки и трахеи:
1. Подскладочная младенческая гемангиома:
• Образование подскладочного отдела гортани, расположенное под слизистой оболочкой и интенсивно накапливающее контраст
• Окружное или экцентрическое
• Клинически проявляет себя в младенческом возрасте во время пролиферативной стадии
2. Сосудистые кольца и аномалии:
• Сосудистые кольца, аберрантная легочная артерия, сдавливание трахеи безымянной артерией
• Для обнаружения сосудистых аномалий используются КТ с контрастированием, КТ- и МР-ангиография
3. Врожденный стеноз:
• Формирование полных колец трахеи; мембранозная часть отсутствует
• На аксиальных срезах трахея имеет округлые очертания
• Может сочетаться с трахеопищеводной фистулой
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Сужение просвета трахеи с утолщением ее стенок и неправильными контурами у пациента, страдающего рецидивирующим полихондритом. Подобные изменения отмечаются на протяжении всей трахеи.
(Справа) КТ с КУ, двухмерная нелинейная реконструкция. Сужение просвета трахеи с изменением ее контуров. В подслизистом слое визуализируются кальцифицированные узлы, причиной возникновения которых является остеохондропластическая трахеобронхопатия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренние и внешние факторы:
- Ятрогенный стеноз является следствием трахеотомии или длительной интубации:
Основная причина приобретенного стеноза (более 90%)
Сдавливание/ишемический некроз слизистой оболочки и нижележащей стенки трахеи манжетой или трубкой
- Травма гортани:
Перелом перстневидного хряща с гематомой
Последствием перелома перстневидного хряща может стать фиброз и деформация его контуров
- Плоскоклеточный рак гортани:
Первичная опухоль подскладочного отдела или прорастание ее из других отделов гортани
- Гранулематозные заболевания:
Саркоидоз, гранулематоз Вегенера
- Заболевания хрящевой ткани или слизистых оболочек:
Системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
Воспаление, фиброз ± кальцификаты
- Остеохондропластическая трахеобронхопатия
о Внешние сдавливание подскладочного отдела/трахеи или прорастание в них:
- Заболевания щитовидной железы:
Сдавливание дыхательных путей или их смещение при многоузловом зобе
Дифференцированный или анапластический рак может прорастать в дыхательные пути
Для неходжкинской лимфомы более характерно сдавливание дыхательных путей
- Поражение шейных лимфоузлов:
Пораженные лимфоузлы при лимфоме или раке щитовидной железы могут сдавливать дыхательные пути
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Концентрический рубец с нарушением целостности колец трахеи; плотный фиброз
о Изъязвление слизистой
3. Микроскопия:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Деструкция колец хряща с разрушением коллагена I типа и аггрекана, плотный фиброз, инфильтрация плазмоцитами
о Кальцификаты в кольцах трахеи ± потеря эластических волокон, нарушение целостности базальной мембраны
о Гипетрофия слизистого и подслизистого слоев, разрушение реснитчатого слизистого эпителия
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Одышка, стридор:
- Обычно через несколько недель после интубации
- Возможно развитие через несколько месяцев и даже лет
о Одышка при физической нагрузке появляется при сужении просвета до 50%
о Для появления симптомов в покое требуется сужение > 75%
• Другие признаки/симптомы:
о Кровохарканье, хрипы, кашель
о Рецидивирующие инфекции дыхательных путей
• Клиническая картина:
о Одышка и стридор у пациента, которому ранее выполнялась интубация
2. Эпидемиология:
о Постинтубационный стеноз, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза ниже при использовании мягких, более податливых манжет с низким давлением
о Стеноз после трахеотомии, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза снижается при хорошем туалете трахеостомы и при частых сменах трубки
3. Течение и прогноз:
• В первую очередь зависит от причины стеноза:
о Ятрогенный стеноз может постепенно прогрессировать
о При многоузловом зобе стеноз нарастает медленно:
- Часто симптомы со стороны дыхательных путей минимальные
о Рак щитовидной железы и неходжкинская лимфома отличаются быстрым ростом:
- Первая необходимость - обеспечение проходимости дыхательных путей
4. Лечение:
• Эндоскопические или открытые доступы
• Эндоскопические методики:
о Балонная дилатация
о Стентирование
о Лазерная резекция
• Открытые методики:
о Резекция стенозированного сегмента с реанастамозом
о Скользящая трахеопластика о Хрящевые трансплантаты
• Эндоскопические методики имеют меньшую вероятность осложнений, но для достижения результата может потребоваться несколько сеансов
• При поражении подскладочного отдела гортани лечение обычно более сложное, чем при изолированном поражении трахеи
• Протяженные и/или множественные участки стеноза лечатся сложнее
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Чаще всего имеет ятрогенную причину: интубация или трахеотомия
• Внешнее давление чаще всего вызвано новообразованиями щитовидной железы или лимфатических узлов
2. Советы по интерпретации изображений:
• При внутреннем стенозе:
о Оценить степень и протяженность стеноза о Наличие деформации хряща
о Степень и протяженность стенозированного участка удобно оценивать на двух- и трехмерных реконструкциях
• При прорастании процесса в трахею также нужно оценить протяженность пораженного участка:
о Оценить состояние перстневидного хряща
ж) Список использованной литературы:
1. D'Andrilli A et al: Subglottic tracheal stenosis. J Thorac Dis. 8(Suppl 2):S140-7, 2016
2. Young E et al: Tracheal stenosis following percutaneous dilatational tracheostomy using the single tapered dilator: an MRI study. Anaesth Intensive Care. 42(6):745-51, 2014
3. Melkane AE et al: Management of postintubation tracheal stenosis: appropriate indications make outcome differences. Respiration. 79(5)395-401,2010
4. Herrington HC et al: Modern management of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 116(9):1553-7, 2006
5. Berrocal T et al: Congenital anomalies of the tracheobronchial tree, lung, and mediastinum: embryology, radiology, and pathology. Radiographics. 24(1):e17, 2004
6. Grenier PA et al: Multidetector-row CT of the airways. Semin Roentgenol. 38(2)1:146-57,2003
7. Lorenz RR: Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11 (6):467-72, 2003
8. Mostafa BE: Endoluminal stenting for tracheal stenosis. Eur Arch Otorhinolar-yngol. 260(9):465-8, 2003
9. Wain JC: Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 13(2):231-46,2003
10. Grenier PA et al: New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol. 12(5)4022-44, 2002
11. Hoppe H et al: Multidetector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis. AJR Am J Roentgenol. 178(5)4 195-200, 2002
12. Lee KH et al: Benign tracheobronchial stenoses: long-term clinical experience with balloon dilation. J Vase Interv Radiol. 13(9 Pt 1):909-14, 2002
13. Prince JS et al: Nonneoplastic lesions of the tracheobronchial wall: radiologic findings with bronchoscopic correlation. Radiographics. 22 Spec No:S215-30, 2002
14. Rea F et al: Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg. 22(3)352-6, 2002
15. Zagalo C et al: Morphology of trachea in benign human tracheal stenosis: a dinicopathological study of 20 patients undergoing surgery. Surg Radiol Anat. 24(3-4)460-8,2002
16. Faust RA et al: Real-time, cine magnetic resonance imaging for evaluation of the pediatric airway. Laryngoscope. 111(12):2187-90, 2001
17. GlueckerT etal: 2D and 3D CT imaging correlated to rigid endoscopy in complex laryngo-tracheal stenoses. Eur Radiol. 11(1):50-4, 2001
18. Berdon WE: Rings, slings, and other things: vascular compression of the infant trachea updated from the midcentury to the millennium - the legacy of Robert E. Gross, MD, and Edward B. D. Neuhauser, MD. Radiology. 216(3):624-32, 2000
19. Tsunezuka Y et al: Tracheobronchial involvement in relapsing polychondritis. Respiration. 67(3)320-2, 2000
