Введение в лучевую диагностику лимфатических узлов шеи: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о лимфатических узлах. Шейные лимфатические узлы можно классифицировать либо по их анатомическому расположению, либо по хирургическим уровням, которые используются при шейной лимфодиссекции.
При оценке состояния лимфатического узла следует в первую очередь решить, является ли он патологическим. Традиционно основным критерием здесь выступал размер лимфоузла, но полезнее будет учитывать сразу несколько факторов (размер, однородность, морфология, накопление контраста, границы).
Если лимфатический узел выглядит патологическим, следует определить, является ли он воспаленным (реактивный процесс), инфицированным (гнойный процесс) или малигнизированным (чаще всего поражается плоскоклеточным раком). Очень часто четко дифференцировать эти состояния невозможно, особенно в случае редких воспалительных заболеваний.
Важно хорошо понимать наиболее характерные пути лимфогенного распространения патологических процессов. Особое внимание нужно уделять лимфоузлам, которые сложно или невозможно пропальпировать (например, заглоточные).
Шея, латеральный косой вид. Аксиальный срез через надподъязычную область шеи. Обратите внимание, что в латеральной части шеи основные цепи лимфатических узлов формируют треугольник (цепь внутренней яремной вены, цепь добавочного нерва, поперечной шейной артерии). Плоскости подъязычной кости (синяя дуга) и перстневидного хряща (оранжевая дуга) подразделяют внутреннюю яремную и добавочную цепи на хирургические уровни.
Шея, латеральный вид, хирургические уровни лимфатических узлов. Цепи и группы лимфоузлов подразделены не по их анатомическому расположению, как на предыдущем рисунке, а по хирургическим ориентирам. Подъязычная кость отделяет уровень Iа от уровня VI и уровень II от уровня III. По нижнему краю перстневидного хряща проходит граница уровней III и IV, а также Va и Vb. Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы отделяет уровни II, III и IV от уровня V. Сонная артерия отделяет уровень VI от уровней III и IV. Нижний край нижней челюсти отделяет уровень lb от лицевых лимфоузлов.
б) Лучевая анатомия. Шейные лимфоузлы подразделяются на группы (подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, лицевые, затылочные и заглоточные) и цепи (внутренней яремной вены, спинномозговой ветви добавочного нерва, поперечной шейной артерии, паратрахеальные, наружной яремной вены).
• Подподбородочная группа: по средней линии, между передними брюшками двубрюшной мышцы
• Поднижнечелюстная группа: кпереди от заднего края поднижнечелюстной железы, латеральнее переднего брюшка двубрюшной мышцы
• Околоушная группа: к толще околоушной железы
• Лицевая группа: по всей поверхности лица (в том числе нижнечелюстные, щечные, подглазничные, малярные, позадискуловые)
• Затылочная группа: сзади и снизу от черепа
• Заглоточная группа: в заглоточном пространстве
• Цепь внутренней яремной вены: окружают внутреннюю яремную вену от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки
• Цепь спинномозговой ветви добавочного нерва: расположены вдоль ЧН XI в пределах заднего шейного пространства
• Паратрахеальная (юкстависцеральная) цепь: спереди (вдоль средней линии, над мышцами, крепящимися к подъязычной кости) и латеральнее трахеи (трахеопищеводная борозда)
• Цепь наружной яремной вены: кнаружи от грудинно-кпючично-сосцевидной мышцы
• Основные цепи (внутренняя яремная, добавочная, поперечная шейная) образуют треугольники лимфатических узлов в латеральной части шеи
С хирургической точки зрения лимфатические узлы шеи подразделяются на шесть уровней (или зон). Границами для уровней выступают хирургические ориентиры. Для того, чтобы определить уровни лимфоузлов на изображениях, используются радиологические ориентиры, которые приблизительно соответствуют хирургическим.
• Уровень I: подподбородочные (уровень Iа) и поднижнечелюстные (уровень lb), расположенные книзу от нижней челюсти; получают лимфу от губ, дна полости рта, ротовой части языка; лимфа опекает в лимфоузлы уровня II.
• Уровень II: верхние лимфоузлы внутренней яремной цепи (уровень IIа) и добавочного нерва (уровень IIb); кпереди или глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кверху от подъязычной кости; получают лимфу от всех вышележащих узлов и от глотки; опок в лимфоузлы уровня III.
• Уровень III: средняя треть узлов внутренней яремной цепи; кпереди или глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ниже подъязычной мышцы, но выше нижнего края перстневидного хряща; получают лимфу от гортани и узлов уровня II; отток в лимфоузлы уровня IV.
• Уровень IV: нижняя треть узлов внутренней яремной цепи и медиальной части цепи поперечной артерии шеи; кпереди или глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы, книзу от перстневидного хряща; получают лимфу от узлов уровня III, грудной клетки и брюшной полости.
• Уровень V: нижняя часть узлов добавочного нерва (уровень Va) и задней части узлов поперечной артерии шеи (уровень Vb); расположены в заднем шейном пространстве, четко сзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; получают лимфу от затылочных, заглоточных, околоушных и парааурикулярных лимфоузлов; опок в узлы уровня IV и средостения.
• Уровень VI: паратрахеальная цепь; кнаружи от мышцы, крепящихся к подъязычной кости, между сонными артериями, латеральнее трахеи в трахеопищеводной борозде; получают лимфу от висцерального пространства (особенно от щитовидной железы), опок в лимфоузлы уровня IV и средостения.
• В лучевой онкологии «надключичные лимфоузлы» трактуются как самостоятельная группа лимфоузлов, но в лучевой диагностике их относят к уровням IV и V.
• Предложены различные УЗ-кпассификации.
Многие лимфатические узлы, которые классифицированы в анатомической номенклатуре, в хирургической классификации отсутствуют, поскольку в ходе рутинной шейной лимфодиссекции они не затрагиваются. Поскольку клинический осмотр этих лимфоузлов может быть затруднен, они представляют особое значение именно для врачей лучевой диагностики.
• Заглоточные лимфоузлы не могут быть пропальпированы или осмотрены клинически, поэтому для диагностики их поражения особенно важны лучевые методы. Эти лимфоузлы могут вовлекаться в процесс при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, также здесь могут локализоваться метастазы рака щитовидной железы.
• Околоушные лимфоузлы получают лимфу от волосистой части головы и околоушной области. Чаще всего в них метастазирует плоскоклеточный рак кожи и меланома.
• Метастазы в затылочных и лицевых лимфоузлах встречаются редко, но при наличии они могут иметь большое клиническое значение.
Некоторые лимфатические узлы были выделены и названы отдельно, поскольку они имеют важное клиническое значение или характерный вид при визуализации.
• Сигнальный (вирховский) узел: самый нижний узел внутренней яремной цепи, если на шее отсутствует явный первичный очаг, его следует искать в грудной клетке или брюшной полости, метастазы распространяются через грудной проток; слева > справа.
• Узел Rouviere: самый верхний узел заглоточной группы; расположен на расстоянии 2 см от основания черепа; сюда метастазируют рак носоглотки, эстезионейробластома.
• Яремно-двубрюшный (сигнальный) узел: узел внутренней яремной цепи, расположенный сразу выше подъязычной кости; крупнее окружающих лимфоузлов.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Патологическое образование поднижнечелюстного пространства, расположенное кпереди от лицевой вены. Такая локализация характерна для лимфоузлов уровня lb. Поднижнечелюстная слюнная железа лежит кзади от лицевой вены. Узлы, расположенные кзади от железы, относятся к уровню II.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Новообразование латеральной поверхности шеи слева, расположенное глубже от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нечеткие контуры и разрушение границ между жировой клетчаткой и мышцей говорят о наличии экстракапсулярного распространения, четкого признака злокачественного процесса.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Выраженное увеличение лимфоузла II уровня. Если судить только по размеру, лимфоузел является злокачественным; но его почкообразная форма говорит в пользу доброкачественности процесса (реактивный узел).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные лимфоузлы 2-4 мм уровня II, которые неравномерно накапливают контрастное вещество. Тем не менее, наличие центрального некроза является однозначным признаком злокачественности (при отсутствии в прошлом лучевой терапии).
(Слева) Схема, вид сбоку. Показаны лимфатические узлы лица. Спереди отмечены нижнечелюстные и подглазничные лимфоузлы. Щечный лимфоузел расположен вдоль переднего края щечной мышцы. Малярный и позадискуловой узлы расположены сверху.
(Справа) Схема, вид спереди. Лимфоотток от передней поверхности шеи. От щитовидной железы лимфа оттекает в лимфоузлы висцерального пространства (уровень VI), которые известны как претрахеальные и паратрахеальные лимфоузлы.
в) Показания и методы лучевой диагностики. КТ с контрастированием является основным методом обследования пациента с новообразованием шеи неизвестной этиологии. У детей для снижения риска воздействия ионизирующего облучения в первую очередь нужно рассматривать УЗИ или МРТ. Если новообразование оказалось метастазом, КТ с контрастированием часто позволяет визуализировать и первичный очаг. В случае известного первичного очага КТ с контрастированием или МРТ могут использоваться для определения стадии поражения лимфоузлов или для выявления рецидива. Тем не менее, оптимальным методом визуализации в онкологии является ФДГ ПЭТ/КТ всего тела, особенно для обнаружения регионарных и отдаленных метастазов.
Передовые методы диагностики, такие как диффузионно-взвешенная MPT (DWI), динамическая контрастная МРТ с перфузией (DCE), а также КТ с двумя источниками излучения, возможно, позволяет повысить чувствительность и специфичность при обнаружении метастазов в лимфоузлах. И хотя подобные методики в диагностике поражения лимфоузлов используются все чаще, для разработки воспроизводимых протоколов и показаний, необходимо проведение крупных многоцентровых исследований. В настоящее время продвинутые методы диагностики представляют в основном научный интерес и не входят в стандарты рутинной клинической практики.
г) Лучевая диагностика заболеваний лимфатических узлов шеи. Определить, происходит ли образование из лимфатического узла, может быть сложно, особенно при определенных локализациях. В поднижнечелюстном пространстве опухоли лимфоузлов расположены кпереди от лицевой вены, а опухоли поднижнечелюстной железы -кзади от нее. В нижних отделах шеи слева сигнальный лимфатический узел и дистальный отдел грудного протока расположены в одной области, поэтому расширение грудного протока может выглядеть как увеличенный лимфатический узел, особенно при MPT Т2 ВИ. Но проток имеет кистозное строение, также его можно проследить до верхнего средостения. На уровне II схожую локализацию имеютлимфатические узлы и аномалии второй жаберной дуги. Любые метастазы из полости рта обычно имеют полностью кистозный вид. У взрослых всегда в первую очередь следует думать о метастазах плоскоклеточного рака (пока не доказано обратное). У детей в этой области чаще всего встречается базальноклеточный рак.
Определить, является ли лимфоузел злокачественным - одна из самых сложных (и важных) задач влучевой диагностике заболеваний головы и шеи. Традиционно основным критерием здесь выступал размер лимфоузла. Но сам по себе этот признак имеет низкую точность. Тем более, до сих пор существуют противоречия о том, по какой оси измерять размер лимфоузла и какой размер считать нормальным. Поэтому, для повышения точности диагностики необходимо использовать и другие критерии. Ни один из данных признаков не имеет ценности сам по себе, все их необходимо рассматривать в совокупности.
• Однородность: центральный некроз лимфоузла, не подвергавшемся облучению, должен сразу насторожить врача в отношении рака. Внимание: при наличии артефакта частичного объема нужно быть особенно внимательным и не принять нормальные жировые ворота лимфоузла за зону некроза.
• Морфология: не измененные лимфоузлы имеют форму почки с воротами в центре, в которых находятся жир и сосуды. Озлокачествленные лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, возможны локальные участки расширения кортикального слоя.
• Накопление контраста: необходимо обращать внимание на лимфоузлы, накапливающие больше контраста, чем соседние.
• Границы: неправильные контуры и инфильтрация окружающих тканей говорят о злокачественности лимфоузла и наличии экстракапсулярного распространения.
Понимание механизмов лимфогенного распространения опухолевых клеток из первичного очага важно сразу по нескольким причинам:
(1) Особое внимание следует обращать на области, в которые чаще всего метастазирует та или иная опухоль (например, заглоточные лимфоузлы в случае рака носоглотки или нижние шейные лимфоузлы при раке легкого);
(2) подозрительные лимфоузлы, которые, тем не менее, расположены вне типичной зоны метастазирования, имеют меньшую вероятность оказаться злокачественными;
(3) у пациентов, с метастазами в определенные лимфоузлы, можно предположить локализацию первичного очага;
(4) метастазы в нетипично расположенных лимфоузлах могут насторожить врача в отношении второго первичного очага.
Характер накопления контраста в лимфатическом узле может помочь предсказать локализацию первичного очага. Некротизированный лимфоузел с толстой, накапливающей контраст стенкой, вероятнее всего, поражен метастазами плоскоклеточного рака небной миндалины или корня языка. Кистозные узлы с нечеткими контурами характерны для папиллярного рака щитовидной железы. Крупные, равномерно накапливающие контраст лимфатические узлы чаще встречаются при лимфоме. Также, микрокальцификаты в лимфоузлах или яркий сигнал на Т1ВИ должны насторожить врача в отношении дифференцированного рака щитовидной железы; часто их внешний вид соответствует внешнему виду первичного очага.
д) Клинические особенности. Одна из наиболее сложных клинических проблем в онкологии головы и шеи - неизвестный первичный очаг. Она возникает в том случае, когда у пациента обнаруживается увеличенный лимфоузел, который в дальнейшем оказывается метастазом плоскоклеточного рака. Поскольку плоскоклеточный рак не возникает в толще лимфатического узла, первичный очаг следует искать где-то на слизистых оболочках. Существуют различные мнения о том, насколько детально нужно обследовать пациента до того, как объявить первичный очаг неизвестным. Обычно, для этого требуется осмотр, панэндоскопия, лучевая диагностика (КТс контрастированием или МРТ) и биопсия подозрительных участков.
Неизвестный первичный очаг представляет особую важность из-за того, что таким пациентам потребуется облучение всех слизистых оболочек, чтобы убедиться в том, что в область облучения попали все возможные первичные очаги. Такая тактика лечения сильно ухудшает качество жизни из-за развития ксеростомии и сухости рта. Тем не менее, прогноз у пациентов с неизвестным первичным очагом относительно благоприятный. ФДГ ПЭТ/КТ позволяет выявить первичный очагу 25% больных, которые попадали под критерии «неизвестного первичного очага». У таких пациентов ПЭТ/КТ должна рассматриваться в качестве рутинного метода диагностики.
У пациентов с увеличением верхних шейных лимфоузлов и увеличением миндалин лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера в большинстве случаев имеется лишь инфекция верхних дыхательных путей. К сожалению, похожая клиническая картина может отмечаться при лимфоме и ВИЧ-ассоциированнойлимфаденопатии, поэтому для того, чтобы исключить эти опасные заболевания, за такими больными требуется дальнейшее наблюдение (клиническое или лучевое).
Сигнальный лимфоузел, расположенный в медиальном треугольнике нижней части шеи, имеет особо клиническое значение. И хотя сюда иногда могут метастазировать новообразования верхней части шеи или верхнего средостения, также в этот лимфоузел могут проникать метастазы опухолей брюшной полости. При этом промежуточные метастазы в лимфоузлах грудной клетки будут отсутствовать. Вероятнее всего, это объясняется их распространением по грудному протоку. Поэтому пациентам с увеличением сигнального лимфоузла для поиска первичного очага необходима визуализация всего тела.
е) Список использованной литературы:
1. Eisenmenger LB et al.: Imaging of head and neck lymph nodes. Radiol Clin North Am. 53(1):1 15-32, 2015
