1. Синонимы:
• Внутреннее ларингоцеле = простое ларингоцеле
• Смешанное (комбинированное, наружное) ларингоцеле: ларингоцеле с распространением за пределы гортани
• Мешотчатая киста: сегодня этот термин лучше использовать для обозначения врожденных ларингоцеле
2. Определения:
• Гортанный мешочек: нормальный вырост слизистой, выходящий над гортанным желудочком:
о Содержит многочисленные слизистые железы о Некоторые считают, что функцией этого образования является выработка «смазки» для истинных голосовых складок
• Внутреннее ларингоцеле: расширенный, заполненный воздухом или жидкостью гортанный мешочек:
о Расположен в околоскпадочной области на уровне преддверия гортани
о Синоним: простое ларингоцеле
• Смешанное ларингоцеле: распространяется из околоскладочного пространства через щитоподъязычную мембрану в нижнее подчелюстное пространство (НПП):
о Синоним: комбинированное ларингоцеле
о Состоит из внутренней (внутригортанной) и наружной (внегортанной) порций
• Пиоларингоцеле: нагноившееся инфицированное ларингоцеле
• Вторичное ларингоцеле: плоскоклеточный рак голосовой складки или надскпадочной области преддверия гортани, блокирующая вход в гортанный желудочек:
о 15% всех ларингоцеле
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тонкостенное, заполненное жидкостью или воздухом кистозное образование, сообщающееся с гортанным желудочком, ±внегортанное распространение через щитоподъязычную мембрану
• Локализация:
о Внутреннее ларингоцеле: надскладочная часть околоскладочного пространства
о Смешанное ларингоцеле: околоскладочное пространство → через щитоподъязычную мембрану → в НПП
• Размеры:
о Вариабельны, при проведении пробы Вальсальвы могут увеличиваться
• Морфология:
о Тонкостенное, с четкими границами
о Смешанные образования могут иметь перешеек на выходе из гортани через щитоподъязычную мембрану
о При пиоларингоцеле стенки образования утолщаются, появляются воспалительные изменения в окружающих тканях
о При вторичных ларингоцеле в надскладочном пространстве или в области голосовой складки обнаруживается объемное инфильтративное образование
(Слева) При фронтальной КТ с КУ у пациента с объемным образованием передней части шеи, которое увеличивалось при пробе Вальсальвы, слева визуализируется жидкостное ларингоцеле, распространяющееся за пределы гортани (смешанное). Образование проникает через щитоподъязычную мембрану в нижнее подчелюстное пространство.
(Справа) При фронтальной КТ с КУ у другого пациента видна заполненная воздухом полость, следующая через щитоподъязычную мембрану. При таких типах смешанного ларингоцеле требуется открытое хирургическое лечение.
2. Рентгенологические признаки ларингоцеле:
• Рентгенография:
о Воздушный карман в мягких тканях верхней части шеи
о Образование мягкотканной/жидкостной плотности, деформирующее колонну воздуха в надскпадочной области
3. КТ при ларингоцеле:
• КТ с КУ:
о Внутреннее ларингоцеле:
- Четко ограниченное тонкостенное заполненное жидкостью или воздухом образование в околоскпадочном пространстве преддверия гортани
- Периферическое контрастирование минимально или отсутствует
- Образование сообщается с гортанным желудочком:
Лучше всего это сообщение визуализируется на фронтальных срезах
о Смешанное ларингоцеле:
- Околоскладочная киста, проникающая через щитоподъязычную мембрану в НПП:
Перешеек (талия) на уровне щитоподъязычной мембраны
Проникновение образования в НПП визуализируется на фронтальных срезах
о Пиоларингоцеле: толстые накапливающие контраст стенки
о Вторичное ларингоцеле: накапливающее контраст инфильтративное образование голосовой складки или надскпадочной области:
- Чаще всего этим образованием является плоскоклеточный рак
- Редкой причиной вторичных ларингоцеле является амилоидная инфильтрация
4. МРТ при ларингоцеле:
• Т1ВИ:
о Низкая интенсивность в Т1, тонкие стенки, интенсивность сигнала соответствует жидкости
• Т2ВИ:
о Высокая интенсивность в Т2, тонкие стенки, интенсивность сигнала соответствует жидкости
• Т1ВИ с КУ:
о Тонкая стенка, отсутствие КУ или минимально выраженное линейное периферическое усиление
о Толстая стенка и выраженное КУ при пиоларингоцеле
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ мягких тканей шеи
• Протокол исследования:
о Фронтальные реконструкции позволяют наилучшим образом визуализировать взаимоотношения между выявленным образованием и гортанным желудочком, щитоподъязычной мембраной и НПП
(Слева) При аксиальной КТ с КУ определяется жидкостное образование левой околоскладочной области. На этом срезе оно выглядит как внутреннее (простое) ларингоцеле.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на уровне истинных голосовых складок у этого же пациента определяется инфильтративное образование левой половины гортани, перекрывающее вход в гортанный желудочек и являющееся причиной вторичного ларингоцеле, показанного на предыдущем изображении. Примерно 75% всех ларингоцеле оказываются вторичными.
в) Дифференциальная диагностика ларингоцеле:
1. Киста щитоязычного протока:
• Срединное кистозное образование, расположенное рядом с центральной порцией подъязычной кости
• Внегортанное, располагается в толще подподъязычных мышц
• Может выступать в преднадгортанниковое пространство
2. Киста второй жаберной щели:
• Кистозное образование, расположенное позади подчелюстной железы в области угла нижней челюсти
• Смещает подчелюстную железу вперед и медиально, каротидное пространство медиально, грудино-ключично-сосцевидную мышцу назад и латерально
• Не сообщается с гортанью
3. Гортанный мешочек (желудочковый отросток):
• Существует в норме, если заполнен воздухом - называется псевдоларингоцеле
• На вызывает деформации подслизистого слоя
4. Валлекулярная киста:
• Обычно смещает надгортанник кзади
• Располагается спереди от надгортанника, одно-/двусторонняя
• Врожденное образование
5. Латеральный гипоглоточный карман:
• Заполненный жидкостью или воздухом карман на боковой стенке гипоглотки
6. Эпиглоттит с абсцедированием:
• Объемное образование низкой плотности в центральной части и накапливающее контраст по периферии
• Не сообщается с гортанным желудочком или щитоподъязычной мембраной
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента с клиникой лихорадки и объемного образования шеи визуализируется заполненное воздухом и жидкостью ларингоцеле, распространяющееся за пределы гортани (смешанное). Стенки образования толстые и накапливают контраст. Обратите внимание на наличие перешейка на уровне щитоподъязычной мембраны.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента наряду с утолщением и контрастным усилением стенки определяются воспалительные изменения смежной подкожной клетчатки и утолщение подкожной мышцы шеи. Это типичные признаки пиоларингоцеле.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего приобретенное, изредка -врожденное
о Увеличение внутригортанного давления приводит к появлению «клапанного феномена» в области сообщения гортанного желудочка с мешочком:
- Мешочек (отросток гортанного желудочка) расширяется
- Причины: стеклодувы, музыканты, играющие на духовых, длительно кашляющие пациенты
о Вторичные ларингоцеле, возникающие вследствие проксимальной обструкции гортанного мешочка, встречаются реже (15%):
- Плоскоклеточный рак, поствоспалительный стеноз, травма, операция или амилоидоз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мешотчатое образование с гладкой поверхностью
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Основной симптом:
- Внутреннее ларингоцеле: более крупные образования проявляются охриплостью голоса или стридором:
Небольшие образования протекают бессимптомно и зачастую становятся случайными находками
- Смешанное ларингоцеле: образование в передней части шеи в нижнем подчелюстном пространстве тотчас под углом нижней челюсти:
При проведении модифицированной пробы Вальсальвы может увеличиваться в размере
• Другие признаки/симптомы:
о Першение в горле, дисфагия, стридор, обструкция дыхательных путей
• Клинический профиль:
о Стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, пациенты с хроническим кашлем
2. Демография:
• Возраст:
о Возраст на момент появления симптомов: >50 лет
• Пол:
о Чаще встречается у мужчин
• Этническая предрасположенность:
о Чаще у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Двусторонние ларингоцеле: 30%
о Внутренние ларингоцеле встречаются в два раза чаще смешанных
3. Течение и прогноз:
• Постепенное увеличение размеров со временем
• При продолжающемся росте ларингоцеле пенетрирует щитоподъязычную мембрану и проникает в нижнее подчелюстное пространство шеи
• После резекции прогноз благоприятный
4. Лечение:
• В первую очередь выполняется фиброларингоскопия для исключения патологии истинных или ложных голосовых складок, которая может приводить к обтурации гортанного желудочка
• Изолированные внутренние ларингоцеле: микроларингоскопическая резекция с использованием углеродного лазера
• Смешанные ларингоцеле: открытая резекция с использованием наружного доступа через щитоподъязычную мембрану
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Меняется ли образование в размерах при проведении маневра Вальсальвы?
• Есть ли причины хронического повышения внутригортанного давления: стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, пациенты с хроническим кашлем?
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее значимый диагностический признак: заполненное жидкостью или воздухом тонкостенное образование, сообщающееся с гортанным желудочком
• Не забывайте искать возможные признаки опухоли надскпадочной или складочной области гортани
• Взаимоотношения между гортанным желудочком и щитоподъязычной мембраной лучше всего видны на фронтальных срезах
3. Рекомендации по отчетности:
• Проникновение через щитоподъязычную мембрану в НПП?
о Да: смешанное ларингоцеле
о Нет: внутреннее ларингоцеле
• Утолщение/выраженное контрастное усиление стенки ларингоцеле?
о Да: пиоларингоцеле
• Образование в надскладочной или складочной области:
о Да: вторичное ларингоцеле (около 15%)
о Помните, что полностью исключить объемный процесс гортани можно только эндоскопически
е) Список использованной литературы:
1. Zelenik К et al: Treatment of Laryngoceles: what is the progress over the last two decades? Biomed Res Int. 2014:819453, 2014
2. Dursun G et al: Current diagnosis and treatment of laryngocele in adults. Otolaryngol Head NeckSurg. 136(2):21 1-5, 2007
3. Akbas Y et al: Asymptomatic bilateral mixed-type laryngocele and laryngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 261(6):307-9, 2004
4. Ling FT et al: Is there a role for conservative management for symptomatic laryngopyocele? Case report and literature review. J Otolaryngol. 33(4):264-8, 2004
5. Ettema SL et al: Laryngocele resection by combined external and endoscopic laser approach. Ann Otol Rhinol Laryngol. 112(4):361-4, 2003
6. Harney M et al: Laryngocele and squamous cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol. 115(7):590-2, 2001
7. Thabet MH et al: Lateral saccular cysts of the larynx. Aetiology, diagnosis and management. J Laryngol Otol. 115(4):293-7, 2001
8. Cassano L et al: Laryngopyocele: three new clinical cases and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 257(9):507-11, 2000
9. Nazaroglu Hetal: Laryngopyocele: signs on computed tomography. EurJ Radiol. 33(1 ):63-5, 2000
10. Aydin О et al: Laryngeal amyloidosis with laryngocele. J Laryngol Otol. 113(4)361-3, 1999
11. Alvi A et al: Computed tomographic and magnetic resonance imaging characteristics of laryngocele and its variants. Am J Otolaryngol. 19(4):251 -6, 1998
12. Celin SE et al: The association of laryngoceles with squamous cell carcinoma of the larynx. Laryngoscope. 101 (5):529-36, 1991
13. Glazer HS et al: Computed tomography of laryngoceles. AJR Am J Roentgenol. 140(3)349-52, 1983
