МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани

а) Определения:
• Изменения мягких тканей и хрящей гортани, развивающиеся после лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи:
о Последствия облучения:
- Острая-подострая стадии: отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой
- Хроническая стадия: фиброз и атрофия
о Осложнения облучения:
- Отек длительностью более шести месяцев
- Хондронекроз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный отек гортани без отграниченного образования + пострадиационные изменения на шее
• Локализация:
о Все ткани в поле облучения подвергаются лучевым изменениям:
- Наиболее выражен отек надскпадочного отдела гортани
• Морфология:
о Острая-подострая стадии: диффузный отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой без наличия отграниченного образования
о Хроническая стадия: генерализованные фиброз и атрофия тканей

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани
(Слева) КТ с КУ, плоскоклеточный рак надсвязочного отдела гортани слева, ранний период после лучевой терапии. Выраженное накопление контраста в слизистой оболочке правого грушевидного синуса и утолщение черпалонадгортанной складки. Обратите внимание на выраженное накопление контраста в правой поднижнечелюстной слюнной железе, что является ожидаемым эффектом радиации.
(Справа) Этот же пациент три года спустя. Контраст в слизистой оболочке больше не накапливается, то черпалонадгортанная складка остается утолщенной. Утолщение структур надскладочного отдела гортани достаточно часто встречается у пациентов, перенесших курс лучевой терапии.

2. КТ при постлучевом синдроме гортани:
• КТ с контрастированием:
о Характерные последствия облучения в острую-подострую стадии:
- Диффузный отек подслизистого слоя гортани и глотки, плотность тканей низкая:
Утолщение надгортанника, черпалонадгортанных складок и ложных голосовых складок
Сглаженность грушевидных синусов
Утолщение передней и задней комиссур
Нечеткость окологолосовой и преднадгортанной клетчатки
- Повышение интенсивности накопления контраста слизистой оболочкой
- Нередко возникают изъязвления слизистой:
Глубокие язвы с отдельным очагом накопления контраста говорит о наличии опухоли
о Характерные последствия облучения в хроническую стадию:
- Фиброз + атрофия со снижением объема всех тканей шеи
- Выраженность отека и интенсивность накопления контраста снижаются
о Осложнения лучевой терапии: хондронекроз:
- Фрагментация и коллапс хрящей гортани, газ в соседних тканях
- Склероз хряща говорит в пользу некроза (если не имелся на изображениях до лучевой терапии)
- Имеются сообщения об остеораднекрозе подъязычной кости со схожей картиной
• КТ перфузия:
о Среднее время транзита в опухоли меньше, чем в тканях, подвергшихся воздействию радиации

3. МРТ при постлучевом синдроме гортани:
• МР-картина отражает те же стадии процесса, что и КТ
• Картина в острую-подострую стадии:
о Отек подслизистого слоя → гиперинтенсивный Т2 сигнал
о Нечеткость клетчатки: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный на Т2ВИ
о Выраженное диффузное накопление контраста слизистой
о DWI: Коэффициент взвешенной диффузии опухоли ниже, чем тканей, подвергшихся воздействию радиации
• Картина в хроническую стадию:
о Постепенное исчезновение гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ
о Сигнал от жировой клетчатки постепенно становится нормальным; объем жировой ткани снижается
о Снижается интенсивность накопления контраста в слизистой
• Осложнения: хондронекроз:
о Повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ и накопление контраста в хрящевой ткани
о Небольшие скопления газа: Низкий сигнал во всех последовательностях
о Признаки фрагментации хрящевой ткани при МРТ могут быть незаметными

4. Сцинтиграфия при постлучевом синдроме гортани:
• ПЭТ/КТ:
о В норме после проведенной лучевой терапии захвата ФДГ тканями гортани не происходит:
- Отрицательное предсказательное значение: 91%
о Возможная ошибка: ложноположительный результат вследствие инфекционного процесса, недавней биопсии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В раннюю стадию интерпретация любых изображений будет представлять сложность
о КТ с контрастированием обычно гораздо легче переносится пациентами, поскольку проблемы с глотанием, которые возникают из-за сложностей с контролем слюны, меньше влияют на информативность
о ПЭТ используется для уточнения диагноза в неясных случаях
• Протокол исследования:
о Первичную КТ/МРТ следует выполнять через 8 недель после лучевой терапии:
- Неэффективность лечения-сохранение опухоли или ее продолжающийся рост по данным первичной постлучевой КТ/МРТ
- При выполнении КТ с контрастированием следует выждать небольшое время после введения препарата, чтобы накопление контраста в мягких тканях было максимальным

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент спустя четыре месяца после химиолучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака гортаноглотки. Правый черпаловидный хрящ склерозирован, позади него имеется газ и мягкие ткани.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент три месяца спустя. Аутоампутация правого черпаловидного хряща, от которого остался лишь небольшой костный останок. Отек в гортаноглотке значительно менее выражен. Данные признаки характерны для неопухолевого радионекроза черпаловидного хряща и тканей гортаноглотки. Хондронекроз является одним из осложнений лучевой терапии.

в) Дифференциальная диагностика постлучевого синдрома гортани:

1. Плоскоклеточный рак гортани:
• Солидное образование неправильной формы, накапливающее контраст и расположенное на уровне голосовой щели
• Инфильтрация окологолосовой клетчатки и хрящей гортани
• Часто также имеется лимфаденопатия

2. Эпиглоттит:
• Отек тканей надголосового отдела гортани
• У взрослых возможно формирование небольших абсцессов
• Другие ткани шеи выглядят нормальными

3. Травма гортани:
• Переломы хрящей гортани, подвывихи суставов
• Изменение плотности тканей вследствие отека, гематом
• Локальные изменения в гортани

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент после курса лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани. Имеется выраженный отек обеих черпалонадгортанных складок, ведущий к выраженному сужению дыхательных путей. Подъязычная кость выглядит фрагментированной, что является признаком остеораднекроза или опухолевой эрозии. Солидных мягкотканных образований поблизости не имеется.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция, тот же пациент. Деструкция подъязычной кости определяется более четко. Оказалось, что ее причиной является остеораднекроз, достаточно редкая форма радионекроза гортани.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о При увеличении дозы выраженность изменений и риск осложнений возрастают
о Проведение химиотерапии улучшает результат лечения, но усиливает выраженность острых эффектов лучевой терапии:
- Вероятно повышается риск поздних тяжелых осложнений
о Имеющиеся сосудистые заболевания, курение, инфекционные заболевания повышают риск осложнений

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение и индурация слизистой оболочки и подслизистого слоя

3. Микроскопия:
• Острая-подострая стадия: повреждение эндотелия с повышением его проницаемости и интерстициальным отеком, воспалительная инфильтрация
• Хроническая стадия: фиброз, отложения коллагена, эндартериит, фиброз лимфатических сосудов:
о Формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов по мере разрешения отека
о Дезорганизация коллагеновых и мышечных волокон, повышение содержания коллагена и фибронектина
• Нарушение кровотока к хрящевой ткани может привести к ее ишемическому повреждению, хондриту, и, возможно, хондронекрозу

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут быть минимальными
о Осиплость голоса, сухость слизистой, дисфагия
о Боль и одышка при выраженных нарушениях
• Другие признаки/симптомы:
о У пациентов с хондронекрозом могут отмечаться дыхательная недостаточность, боль, одинофагия, потеря веса
• Клиническая картина:
о Пациент с лучевой терапией ± химиотерапией в анамнезе, предъявляющий жалобы на осиплость и дисфагию

2. Течение и прогноз:
• Эффекты лучевой терапии:
о Отек и воспаление со временем разрешаются
о При выраженной симптоматике может потребоваться наложение гастростомы
• Осложнения лучевой терапии:
о У 10% пациентов имеется поздний отек (>6 месяцев)
- Встречаемость повышается при увеличении дозы
о Хондронекроз развивается у < 5% больных:
- Наибольшая встречаемость в течение первого года, может возникать более чем через 10 лет после проведения лучевой терапии
- Чаще возникает при крупных опухолях, при прорастании опухоли в хрящ, а также при повреждении надхрящницы
- Также чаще возникает у курильщиков, на фоне сосудистых или инфекционных заболеваний
- Может привести к коллапсу гортани и смерти

3. Лечение:
• Поддерживающая терапия: увлажнители воздуха, голосовой покой, отказ от курения, лечение рефлюксной болезни
• При выраженной дисфагии/одинофагии может потребоваться наложение гастростомы
• При радиационном хондронекрозе может потребоваться ларингэктомия или трахеотомия:
о В качестве возможного метода лечения можно предложить гипербарическую оксигенацию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Очень важно иметь представление о возможных эффектах лучевой терапии:
о Позволяет вовремя определить наличие опухоли или возможных осложнений
• В раннюю стадию интерпретация любых изображений сложна

2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевая терапия → отек и воспаление тканей → фиброз, рубцевание и атрофия
• Оценить состояние хряща на предмет фрагментации, наличия газа или склероза
• Все ткани в поле облучения подвергаются характерным изменениям
• При хондронекрозе развивается фрагментация хряща с накоплением газа
• Хондронекроз и длительный отек являются осложнениями лучевой терапии
• Неэффективность лечения - сохранение опухоли или ее продолжающийся рост поданным первичной постлучевой КТ/МРТ

ж) Список использованной литературы:
1. Yang L et al: Nasopharyngeal granulomatous mass after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx. 43(3):330-5, 2016
2. Saito N et al: Posttreatment CT and MR imaging in head and neck cancer: what the radiologist needs to know. Radiographics. 32(5):1261 -82; discussion 1282-4,2012
3. Berg EE et al: Pathologic effects of external-beam irradiation on human vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol. 120(11):748-54, 2011
4. Bisdas S et al: Perfusion CTin squamous cell carcinoma of the upper aerodi-gestive tract: long-term predictive value of baseline perfusion CT measurements. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (3):576-81,2010
5. Faggioni L et al: CT perfusion of head and neck tumors: how we do it. AJR Am J Roentgenol. 194(0:62-9, 2010
6. Yoo JSet al: Osteoradionecrosis of the hyoid bone: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 31(4):761-6, 2010
7. Debnam JM et al: Benign ulceration as a manifestation of soft tissue radiation necrosis: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):558-62, 2008
8. Abdel Razek AA et al: Role of diffusion-weighted echo-planar MR imaging in differentiation of residual or recurrent head and neck tumors and posttreatment changes. AJNR Am J Neuroradiol. 28(6): 1146-52, 2007
9. Sanguineti G et al: Dosimetric predictors of laryngeal edema. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 68(3):741 -9, 2007
10. Mukherji SK et al: Imaging of the post-treatment larynx. Eur J Radiol. 44(2): 108-19, 2002
11. Nomayr A et al: MRI appearance of radiation-induced changes of normal cervical tissues. Eur Radiol. 11(9): 1807-17, 2001
12. Filntisis GA et al: Laryngeal radionecrosis and hyperbaric oxygen therapy: report of 18 cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 109(6):554-62, 2000
13. Baron-Hay S et al: Life threatening laryngeal toxicity following treatment with combined chemoradiotherapy for nasopharyngeal cancer: a case report with review of the literature. Ann Oncol. 10(9): 1109-12,1999
14. De Vuysere S et al: CT findings in laryngeal chondroradionecrosis. JBR-BTR. 82(1):16-8, 1999
15. Fitzgerald PJ et al: Delayed radionecrosis of the larynx. Am J Otolaryngol. 20(4):245-9,1999
16. Hermans R et al: CT findings in chondroradionecrosis of the larynx. AJNR Am J Neuroradiol. 19(4):711-8, 1998
17. Schmalfuss IM et al: Arytenoid cartilage sclerosis: normal variations and clinical significance. AJNR Am J Neuroradiol. 19(4):719-22,1998
18. Greven KM et al: Can positron emission tomography distinguish tumor recurrence from irradiation sequelae in patients treated for larynx cancer? Cancer J Sci Am. 3(6):353-7, 1997
19. Greven KM et al: Positron emission tomography of patients with head and neck carcinoma before and after high dose irradiation. Cancer. 74(4): 1355-9, 1994
20. Mukherji SK et al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part I. Expected changes. Radiology. 193(1): 141-8, 1994
21. Mukherji SK et al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part II. Primary site response. Radiology. 193(1):149-54, 1994
22. Tart RP et al: Value of laryngeal cartilage sclerosis as a predictor of outcome in patients with stage T3 glottic cancer treated with radiation therapy. Radiology. 192(2):567-70, 1994
23. Tartaglino LM et al: Imaging of radiation changes in the head and neck. Semin Roentgenol. 29(1):81-91, 1994
24. Briggs RJ et al: Laryngeal imaging by computerized tomography and magnetic resonance following radiation therapy: a need for caution. J Laryngol Otol. 107(6):565-8, 1993
25. Bronstein AD et al: Soft-tissue changes after head and neck radiation: CT findings. AJNR Am J Neuroradiol. 10( 1): 171 -5, 1989

- Также рекомендуем "Ларингоцеле - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.