а) Определения:
• Изменения мягких тканей и хрящей гортани, развивающиеся после лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи:
о Последствия облучения:
- Острая-подострая стадии: отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой
- Хроническая стадия: фиброз и атрофия
о Осложнения облучения:
- Отек длительностью более шести месяцев
- Хондронекроз
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный отек гортани без отграниченного образования + пострадиационные изменения на шее
• Локализация:
о Все ткани в поле облучения подвергаются лучевым изменениям:
- Наиболее выражен отек надскпадочного отдела гортани
• Морфология:
о Острая-подострая стадии: диффузный отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой без наличия отграниченного образования
о Хроническая стадия: генерализованные фиброз и атрофия тканей
(Слева) КТ с КУ, плоскоклеточный рак надсвязочного отдела гортани слева, ранний период после лучевой терапии. Выраженное накопление контраста в слизистой оболочке правого грушевидного синуса и утолщение черпалонадгортанной складки. Обратите внимание на выраженное накопление контраста в правой поднижнечелюстной слюнной железе, что является ожидаемым эффектом радиации.
(Справа) Этот же пациент три года спустя. Контраст в слизистой оболочке больше не накапливается, то черпалонадгортанная складка остается утолщенной. Утолщение структур надскладочного отдела гортани достаточно часто встречается у пациентов, перенесших курс лучевой терапии.
2. КТ при постлучевом синдроме гортани:
• КТ с контрастированием:
о Характерные последствия облучения в острую-подострую стадии:
- Диффузный отек подслизистого слоя гортани и глотки, плотность тканей низкая:
Утолщение надгортанника, черпалонадгортанных складок и ложных голосовых складок
Сглаженность грушевидных синусов
Утолщение передней и задней комиссур
Нечеткость окологолосовой и преднадгортанной клетчатки
- Повышение интенсивности накопления контраста слизистой оболочкой
- Нередко возникают изъязвления слизистой:
Глубокие язвы с отдельным очагом накопления контраста говорит о наличии опухоли
о Характерные последствия облучения в хроническую стадию:
- Фиброз + атрофия со снижением объема всех тканей шеи
- Выраженность отека и интенсивность накопления контраста снижаются
о Осложнения лучевой терапии: хондронекроз:
- Фрагментация и коллапс хрящей гортани, газ в соседних тканях
- Склероз хряща говорит в пользу некроза (если не имелся на изображениях до лучевой терапии)
- Имеются сообщения об остеораднекрозе подъязычной кости со схожей картиной
• КТ перфузия:
о Среднее время транзита в опухоли меньше, чем в тканях, подвергшихся воздействию радиации
3. МРТ при постлучевом синдроме гортани:
• МР-картина отражает те же стадии процесса, что и КТ
• Картина в острую-подострую стадии:
о Отек подслизистого слоя → гиперинтенсивный Т2 сигнал
о Нечеткость клетчатки: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный на Т2ВИ
о Выраженное диффузное накопление контраста слизистой
о DWI: Коэффициент взвешенной диффузии опухоли ниже, чем тканей, подвергшихся воздействию радиации
• Картина в хроническую стадию:
о Постепенное исчезновение гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ
о Сигнал от жировой клетчатки постепенно становится нормальным; объем жировой ткани снижается
о Снижается интенсивность накопления контраста в слизистой
• Осложнения: хондронекроз:
о Повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ и накопление контраста в хрящевой ткани
о Небольшие скопления газа: Низкий сигнал во всех последовательностях
о Признаки фрагментации хрящевой ткани при МРТ могут быть незаметными
4. Сцинтиграфия при постлучевом синдроме гортани:
• ПЭТ/КТ:
о В норме после проведенной лучевой терапии захвата ФДГ тканями гортани не происходит:
- Отрицательное предсказательное значение: 91%
о Возможная ошибка: ложноположительный результат вследствие инфекционного процесса, недавней биопсии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В раннюю стадию интерпретация любых изображений будет представлять сложность
о КТ с контрастированием обычно гораздо легче переносится пациентами, поскольку проблемы с глотанием, которые возникают из-за сложностей с контролем слюны, меньше влияют на информативность
о ПЭТ используется для уточнения диагноза в неясных случаях
• Протокол исследования:
о Первичную КТ/МРТ следует выполнять через 8 недель после лучевой терапии:
- Неэффективность лечения-сохранение опухоли или ее продолжающийся рост по данным первичной постлучевой КТ/МРТ
- При выполнении КТ с контрастированием следует выждать небольшое время после введения препарата, чтобы накопление контраста в мягких тканях было максимальным
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент спустя четыре месяца после химиолучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака гортаноглотки. Правый черпаловидный хрящ склерозирован, позади него имеется газ и мягкие ткани.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент три месяца спустя. Аутоампутация правого черпаловидного хряща, от которого остался лишь небольшой костный останок. Отек в гортаноглотке значительно менее выражен. Данные признаки характерны для неопухолевого радионекроза черпаловидного хряща и тканей гортаноглотки. Хондронекроз является одним из осложнений лучевой терапии.
1. Плоскоклеточный рак гортани:
• Солидное образование неправильной формы, накапливающее контраст и расположенное на уровне голосовой щели
• Инфильтрация окологолосовой клетчатки и хрящей гортани
• Часто также имеется лимфаденопатия
2. Эпиглоттит:
• Отек тканей надголосового отдела гортани
• У взрослых возможно формирование небольших абсцессов
• Другие ткани шеи выглядят нормальными
3. Травма гортани:
• Переломы хрящей гортани, подвывихи суставов
• Изменение плотности тканей вследствие отека, гематом
• Локальные изменения в гортани
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент после курса лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани. Имеется выраженный отек обеих черпалонадгортанных складок, ведущий к выраженному сужению дыхательных путей. Подъязычная кость выглядит фрагментированной, что является признаком остеораднекроза или опухолевой эрозии. Солидных мягкотканных образований поблизости не имеется.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция, тот же пациент. Деструкция подъязычной кости определяется более четко. Оказалось, что ее причиной является остеораднекроз, достаточно редкая форма радионекроза гортани.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о При увеличении дозы выраженность изменений и риск осложнений возрастают
о Проведение химиотерапии улучшает результат лечения, но усиливает выраженность острых эффектов лучевой терапии:
- Вероятно повышается риск поздних тяжелых осложнений
о Имеющиеся сосудистые заболевания, курение, инфекционные заболевания повышают риск осложнений
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение и индурация слизистой оболочки и подслизистого слоя
3. Микроскопия:
• Острая-подострая стадия: повреждение эндотелия с повышением его проницаемости и интерстициальным отеком, воспалительная инфильтрация
• Хроническая стадия: фиброз, отложения коллагена, эндартериит, фиброз лимфатических сосудов:
о Формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов по мере разрешения отека
о Дезорганизация коллагеновых и мышечных волокон, повышение содержания коллагена и фибронектина
• Нарушение кровотока к хрящевой ткани может привести к ее ишемическому повреждению, хондриту, и, возможно, хондронекрозу
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут быть минимальными
о Осиплость голоса, сухость слизистой, дисфагия
о Боль и одышка при выраженных нарушениях
• Другие признаки/симптомы:
о У пациентов с хондронекрозом могут отмечаться дыхательная недостаточность, боль, одинофагия, потеря веса
• Клиническая картина:
о Пациент с лучевой терапией ± химиотерапией в анамнезе, предъявляющий жалобы на осиплость и дисфагию
2. Течение и прогноз:
• Эффекты лучевой терапии:
о Отек и воспаление со временем разрешаются
о При выраженной симптоматике может потребоваться наложение гастростомы
• Осложнения лучевой терапии:
о У 10% пациентов имеется поздний отек (>6 месяцев)
- Встречаемость повышается при увеличении дозы
о Хондронекроз развивается у < 5% больных:
- Наибольшая встречаемость в течение первого года, может возникать более чем через 10 лет после проведения лучевой терапии
- Чаще возникает при крупных опухолях, при прорастании опухоли в хрящ, а также при повреждении надхрящницы
- Также чаще возникает у курильщиков, на фоне сосудистых или инфекционных заболеваний
- Может привести к коллапсу гортани и смерти
3. Лечение:
• Поддерживающая терапия: увлажнители воздуха, голосовой покой, отказ от курения, лечение рефлюксной болезни
• При выраженной дисфагии/одинофагии может потребоваться наложение гастростомы
• При радиационном хондронекрозе может потребоваться ларингэктомия или трахеотомия:
о В качестве возможного метода лечения можно предложить гипербарическую оксигенацию
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Очень важно иметь представление о возможных эффектах лучевой терапии:
о Позволяет вовремя определить наличие опухоли или возможных осложнений
• В раннюю стадию интерпретация любых изображений сложна
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевая терапия → отек и воспаление тканей → фиброз, рубцевание и атрофия
• Оценить состояние хряща на предмет фрагментации, наличия газа или склероза
• Все ткани в поле облучения подвергаются характерным изменениям
• При хондронекрозе развивается фрагментация хряща с накоплением газа
• Хондронекроз и длительный отек являются осложнениями лучевой терапии
• Неэффективность лечения - сохранение опухоли или ее продолжающийся рост поданным первичной постлучевой КТ/МРТ
ж) Список использованной литературы:
1. Yang L et al: Nasopharyngeal granulomatous mass after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx. 43(3):330-5, 2016
2. Saito N et al: Posttreatment CT and MR imaging in head and neck cancer: what the radiologist needs to know. Radiographics. 32(5):1261 -82; discussion 1282-4,2012
3. Berg EE et al: Pathologic effects of external-beam irradiation on human vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol. 120(11):748-54, 2011
4. Bisdas S et al: Perfusion CTin squamous cell carcinoma of the upper aerodi-gestive tract: long-term predictive value of baseline perfusion CT measurements. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (3):576-81,2010
5. Faggioni L et al: CT perfusion of head and neck tumors: how we do it. AJR Am J Roentgenol. 194(0:62-9, 2010
6. Yoo JSet al: Osteoradionecrosis of the hyoid bone: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 31(4):761-6, 2010
7. Debnam JM et al: Benign ulceration as a manifestation of soft tissue radiation necrosis: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):558-62, 2008
8. Abdel Razek AA et al: Role of diffusion-weighted echo-planar MR imaging in differentiation of residual or recurrent head and neck tumors and posttreatment changes. AJNR Am J Neuroradiol. 28(6): 1146-52, 2007
9. Sanguineti G et al: Dosimetric predictors of laryngeal edema. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 68(3):741 -9, 2007
10. Mukherji SK et al: Imaging of the post-treatment larynx. Eur J Radiol. 44(2): 108-19, 2002
11. Nomayr A et al: MRI appearance of radiation-induced changes of normal cervical tissues. Eur Radiol. 11(9): 1807-17, 2001
12. Filntisis GA et al: Laryngeal radionecrosis and hyperbaric oxygen therapy: report of 18 cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 109(6):554-62, 2000
13. Baron-Hay S et al: Life threatening laryngeal toxicity following treatment with combined chemoradiotherapy for nasopharyngeal cancer: a case report with review of the literature. Ann Oncol. 10(9): 1109-12,1999
14. De Vuysere S et al: CT findings in laryngeal chondroradionecrosis. JBR-BTR. 82(1):16-8, 1999
15. Fitzgerald PJ et al: Delayed radionecrosis of the larynx. Am J Otolaryngol. 20(4):245-9,1999
16. Hermans R et al: CT findings in chondroradionecrosis of the larynx. AJNR Am J Neuroradiol. 19(4):711-8, 1998
17. Schmalfuss IM et al: Arytenoid cartilage sclerosis: normal variations and clinical significance. AJNR Am J Neuroradiol. 19(4):719-22,1998
18. Greven KM et al: Can positron emission tomography distinguish tumor recurrence from irradiation sequelae in patients treated for larynx cancer? Cancer J Sci Am. 3(6):353-7, 1997
19. Greven KM et al: Positron emission tomography of patients with head and neck carcinoma before and after high dose irradiation. Cancer. 74(4): 1355-9, 1994
20. Mukherji SK et al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part I. Expected changes. Radiology. 193(1): 141-8, 1994
21. Mukherji SK et al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part II. Primary site response. Radiology. 193(1):149-54, 1994
22. Tart RP et al: Value of laryngeal cartilage sclerosis as a predictor of outcome in patients with stage T3 glottic cancer treated with radiation therapy. Radiology. 192(2):567-70, 1994
23. Tartaglino LM et al: Imaging of radiation changes in the head and neck. Semin Roentgenol. 29(1):81-91, 1994
24. Briggs RJ et al: Laryngeal imaging by computerized tomography and magnetic resonance following radiation therapy: a need for caution. J Laryngol Otol. 107(6):565-8, 1993
25. Bronstein AD et al: Soft-tissue changes after head and neck radiation: CT findings. AJNR Am J Neuroradiol. 10( 1): 171 -5, 1989
