1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Парамедианное положение голосовой складки и другие признаки с той же стороны:
- Выбухание гортанного желудочка или признак «паруса»
- Увеличение грушевидного синуса
- Смещение черпалонадгортанной складки в медиальную сторону
• Локализация:
о Первичные находки обнаруживаются в гортани
о Причина паралича может локализоваться на уровне от продолговатого мозга (места отхождения ЧН Х) до возвратного гортанного нерва:
- ЧН Х проходит через яремное отверстие, затем спускается на шее в сонном пространстве
- Правый блуждающий нерв спускается до уровня ключицы и огибает правую подключичную артерию
- Левый ЧН Х продолжается в средостение и огибает аортолегочное окно
- Возвратные гортанные нервы проходят на шее в трахеопищеводных бороздах
• Морфология:
о Пораженная складка дряблая, в парамедианном положении
(Слева) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Выраженное увеличение интенсивности сигнала от левой истинной голосовой складки у пациента с острым/подострым параличом. Подобные изменения характерны для денервации щиточерпаловидной мышцы; не следует совершать ошибку и интерпретировать подобную находку как опухоль. Обратите внимание на характерное медиальное расположение голосовой складки и ротацию черпаловидного хряща в переднемедиальном направлении.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, этот же пациент. Дополнительные характерные изменения, свойственные параличу левой голосовой складки. Черпаловидно-надгортанная складка утолщена и смещена в медиальную сторону, левый грушевидный синус расширен.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма грудной клетки менее чувствительна, чем КТ, но чаще назначается в качестве первичного метода исследования, особенно при параличе левой голосовой складки:
- Опухоль Панкоста, новообразование/лимфаденопатия средостения, кардиомегалия, увеличение аорты
3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с контрастированием:
о Парамедианное положение истинной голосовой складки в сочетании с другими дополнительными признаками:
- Выбухание гортанного желудочка = признак «паруса»
- Ротация черпаловидного хряща кпереди и в медиальную сторону
- Черпалонадгортанная складка смещена в медиальную сторону, утолщена
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о Если опухоль локализована на уровне от продолговатого мозга до яремного отверстия:
- Обычно имеются клинические признаки поражения ЧН IX, ЧН XI:
Поражение ЧН IX - снижение чувствительности одноименной половины глотки
Поражение ЧН XI → денервация одноименных трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о Если опухоль локализована на уровне верхней части сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Нарушение функции ЧН IХ, ЧН ХI + ЧН ХII:
Повреждение ЧН ХII → денервация одноименной половины языка
о Необходимо представлять, как может выглядеть голосовая складка после проведенной тиропластики:
- В ходе операции увеличивается объем пораженной голосовой складки, за счет чего у пациента улучшается голос
- Голосовая складка располагается ближе к средней линии, не провисает:
Низкая плотность = в складку был введен жир
Высокая плотность = импланты Silastic или Gore-Tex, либо инъекции Teflon
• КТ-ангиография:
о Помогает диагностировать расслоение внутренней сонной артерии
4. МРТ при параличе голосовой складки:
• Те же анатомические ориентиры, что и при КТ:
о Медиализированная голосовая складка с расширенным зияющим желудочком
о Увеличение размеров грушевидного синуса и медиализация черпалонадгортанной складки
• Ошибки возникают в острую-подострую стадии денервации:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ + накопление контраста в голосовой мышце
о Можно ошибочно принять за опухоль
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о В денервированной складке ФДГ не накапливается:
- Асимметричный захват ФДГ противоположной здоровой складкой
- Ошибка — принять здоровую сторону за слишком высокий захват ФДГ
о После проведения тиропластики методом инъекции Teflon возникает гранулематозная реакция, которая может усиливать захват ФДГ
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием - метод первой линии при обследовании больных осиплостью или подтвержденным параличом голосовой складки
• Протокол исследования:
о КТ с контрастированием от уровня основания черепа до карины
о Необходимо оценить весь ход обоих блуждающих и возвратных гортанных нервов
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, пациент с параличом левой голосовой складки. Черпаловидный хрящ ротирован в переднемедиальном направлении, левый гортанный желудочек расширен. Асимметричное накопление радиофармпрепарата в здоровой правой складке (не следует принимать за опухоль).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Левая голосовая складка имеет неоднородное строение и повышенную плотность. Пациенту выполнялись инъекции тефлона в левую голосовую складку по поводу ее паралича. Очень важно не принять данные изменения за злокачественную опухоль. Внимание: введение тефлона может также сопровождаться развитием гранулематозной реакции сложноположительным результатом ПЭТ.
1. Травма гортани:
• Дислокация черпаловидного хряща может быть следствием интубации
• Клинически и рентгенологически может напоминать паралич голосовой складки
• Необходимо искать другие признаки травмы; основа диагностики - анамнез
• Для успешного лечения требуется своевременная репозиция хряща
2. Ларингоцеле:
• Заполненное воздухом внутреннее ларингоцеле можно принять за увеличенный гортанный желудочек
• Черпаловидный хрящ и черпалонадгортанная складка занимают нормальное положение
• Грушевидный синус не расширен
3. Плоскоклеточный рак голосового отдела гортани:
• Первичная опухоль может привести к снижению подвижности голосовой складки (стадия Т2)
• Метастазы в лимфоузлах или прямое прорастание новообразования могут привести к параличу голосовой складки за счет повреждения блуждающего или возвратного гортанного нервов
(Слева) КТ с КУ в аксиальной проекции. Левая голосовая складка находится в медиальном положении. Обратите внимание на атрофию левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая говорит о сопутствующем поражении ЧН XI. Паралич голосовой складки в сочетании с поражением ЧН IX и XI говорит о повреждении на уровне основания черепа, как у данного пациента, с опухолью яремно-барабанного гломуса.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез на уровне мягкого неба. Атрофия правого верхнего сжимателя глотки (по сравнению со здоровой стороной) является следствием повреждения глоточного сплетения, что творит о повреждении блуждающего нерва на уровне выше неба.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма или поражение блуждающего нерва на всем его протяжении от продолговатого мозга до уровня возвратного гортанного нерва
о Наиболее частые причины: опухоли, травмы, а также идиопатический паралич
о Опухолевая инфильтрация возвратного гортанного или блуждающего нервов:
- Грудная клетка: рак легкого, аденопатия лимфоузлов средостения
- Шея: рак щитовидной железы, аденопатия шейных лимфоузлов
- Яремное отверстие: менингиома, опухоль яремного гломуса, метастазы
о Травма нерва (в том числе ятрогенная):
- Ножевое ранение шеи
- Расслоение сонной артерии
- Тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, операции на переднем отделе позвоночника
о Идиопатический:
- Может быть токсическим, воспалительным (вирусным, поствирусным) или ишемическим
- Причину на изображениях выявить не удается
- Токсины: винкристин, алкоголь
- Другие нейропатии: радиационная, миастения, В12 дефицитная
о Доброкачественные заболевания грудной клетки:
- Кардиовокальный синдром (Ортнера)
- Дефект предсердной перегородки, синдром Эйзенменгера, незаращение Боталлова протока, первичная легочная гипетензия, аневризма аорты со сдавливанием возвратного гортанного нерва
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Осиплость, дисфония, «хриплый» голос
• Другие признаки/симптомы:
о В редких случаях может протекать бессимптомно, голос нормальный
о Аспирация (особенно жидкостей), неэффективный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Чувство одышки, нехватки воздуха
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с одышкой
2. Демография:
• Пол:
о Одинаково часто встречается у взрослых лиц обоих полов
о У детей М > Ж
• Эпидемиология:
о В эпоху КТ «идиопатических» случаев стало меньше
3. Течение и прогноз:
• Восстановление подвижности складки при повреждении возвратного гортанного нерва или ЧН Х происходит редко
• Токсический или инфекционный паралич обычно разрешается самостоятельно:
о В 80% случаев разрешается за шесть месяцев
• При отсутствии улучшения в течение девяти месяцев прогноз неблагоприятный
4. Лечение:
• Обычно консервативное, большинство «идиопатических» случаев обычно разрешаются самостоятельно
• Фонопедия
• Аугментация голосовой складки: введение биоматериала в окологолосовое пространство:
о Временная: разрушающиеся материалы (Gelfoam, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянная: жир, гидроксиапатит кальция, Teflon:
- Teflon используется только как крайняя мера, поскольку более чем в 50% случаев развиваются гранулемы
• Хирургия скелета гортани:
о Медиализационная тиропластика с имплантами Silastic или Gore-Tex:
о Аддукция черпаловидного хряща
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При наличии паралича:
о Определить, поврежден ли ЧНХ, либо возвратный гортанный нерв
о Признаки повреждения других черепных нервов: IX, XI, XII
о В любом случае необходимо оценить ствол мозга, яремное отверстие, затем всю шею ± грудную клетку, а также ход блуждающего и возвратного гортанного нервов
• Правый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне подключичной артерии
• Левый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне аорто-легочного окна
2. Диагностические ошибки:
• МРТ: в острую-подострую стадии отмечается гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и накопление контраста в складках:
о Можно принять за опухоль голосовой складки
• ФДГ ПЭТ: денервированная складка не захватывает ФДГ:
о Противоположную складку можно принять за опухоль
• КТ с контрастированием: после проведения тиропластики складка медиализируется, плотность повышается:
о Может напоминать опухоль складки с ее параличом
о Тефлоновая гранулема также захватывает ФДГ
ж) Список использованной литературы:
1. Carneiro-Pla D et al: Impact of vocal cord ultrasonography on endocrine surgery practices. Surgery. 159(1): 58-63, 2016
2. Chen DW et al: Routine computed tomography in the evaluation of vocal fold movement impairment without an apparent cause. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(2)308-13, 2015
3. Siu J et al: A comparison of outcomes in interventions for unilateral vocal fold paralysis: A systematic review. Laryngoscope. ePub, 2015
4. Wear W et al: Evaluating "eee" phonation in multidetector CT of the neck. AJNR Am J Neuroradiol. 30(6):1102-6, 2009
5. Kumar VA et al: CT assessment of vocal cord medialization. AJNR Am J Neuroradiol. 27(8):1643-6, 2006
6. Ardito G et al: Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg. 187(2):249-53, 2004
7. Myssiorek D: Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin North Am. 37(1):25-44, 2004
8. Richardson BE et al: Clinical evaluation of vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 37(1 ):45-58, 2004
9. Chin SC et al: Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AIR Am J Roentgenol. 180(4): 1165-70, 2003
10. Schneider В et al: Concept for diagnosis and therapy of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis following thoracic surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 51(6):327-31, 2003
11. Yeretsian RA et al: Teflon-induced granuloma: a false-positive finding with PET resolved with combined PET and CT. AJNR Am J Neuroradiol. 24(6): 1164-6, 2003
12. Zeitels SM et al: Laryngology and phonosurgery. N Engl J Med. 349(9):882-92, 2003
13. Hughes CA et al: Unilateral true vocal fold paralysis: cause of right-sided lesions. Otolaryngol Head Neck Surg. 122(51:678-80, 2000
14. Romo LV et al: Atrophy of the posterior cricoarytenoid muscle as an indicator of recurrent laryngeal nerve palsy. AJNR Am J Neuroradiol. 20(3):467-71, 1999
