МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при параличе голосовой складки

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Паралич голосовой складки (ПГС), паралич истинной голосовой складки (ПИГС), паралич возвратного гортанного нерва (ПВГН)

2. Определение:
• Неподвижность истинной голосовой складки, вызванная поражением одноименного блуждающего (ЧН X) или возвратного гортанного нервов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Парамедианное положение голосовой складки и другие признаки с той же стороны:
- Выбухание гортанного желудочка или признак «паруса»
- Увеличение грушевидного синуса
- Смещение черпалонадгортанной складки в медиальную сторону
• Локализация:
о Первичные находки обнаруживаются в гортани
о Причина паралича может локализоваться на уровне от продолговатого мозга (места отхождения ЧН Х) до возвратного гортанного нерва:
- ЧН Х проходит через яремное отверстие, затем спускается на шее в сонном пространстве
- Правый блуждающий нерв спускается до уровня ключицы и огибает правую подключичную артерию
- Левый ЧН Х продолжается в средостение и огибает аортолегочное окно
- Возвратные гортанные нервы проходят на шее в трахеопищеводных бороздах
• Морфология:
о Пораженная складка дряблая, в парамедианном положении

КТ, МРТ при параличе голосовой складки
(Слева) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Выраженное увеличение интенсивности сигнала от левой истинной голосовой складки у пациента с острым/подострым параличом. Подобные изменения характерны для денервации щиточерпаловидной мышцы; не следует совершать ошибку и интерпретировать подобную находку как опухоль. Обратите внимание на характерное медиальное расположение голосовой складки и ротацию черпаловидного хряща в переднемедиальном направлении.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, этот же пациент. Дополнительные характерные изменения, свойственные параличу левой голосовой складки. Черпаловидно-надгортанная складка утолщена и смещена в медиальную сторону, левый грушевидный синус расширен.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма грудной клетки менее чувствительна, чем КТ, но чаще назначается в качестве первичного метода исследования, особенно при параличе левой голосовой складки:
- Опухоль Панкоста, новообразование/лимфаденопатия средостения, кардиомегалия, увеличение аорты

3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с контрастированием:
о Парамедианное положение истинной голосовой складки в сочетании с другими дополнительными признаками:
- Выбухание гортанного желудочка = признак «паруса»
- Ротация черпаловидного хряща кпереди и в медиальную сторону
- Черпалонадгортанная складка смещена в медиальную сторону, утолщена
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о Если опухоль локализована на уровне от продолговатого мозга до яремного отверстия:
- Обычно имеются клинические признаки поражения ЧН IX, ЧН XI:
Поражение ЧН IX - снижение чувствительности одноименной половины глотки
Поражение ЧН XI → денервация одноименных трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о Если опухоль локализована на уровне верхней части сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Нарушение функции ЧН IХ, ЧН ХI + ЧН ХII:
Повреждение ЧН ХII → денервация одноименной половины языка
о Необходимо представлять, как может выглядеть голосовая складка после проведенной тиропластики:
- В ходе операции увеличивается объем пораженной голосовой складки, за счет чего у пациента улучшается голос
- Голосовая складка располагается ближе к средней линии, не провисает:
Низкая плотность = в складку был введен жир
Высокая плотность = импланты Silastic или Gore-Tex, либо инъекции Teflon
• КТ-ангиография:
о Помогает диагностировать расслоение внутренней сонной артерии

4. МРТ при параличе голосовой складки:
• Те же анатомические ориентиры, что и при КТ:
о Медиализированная голосовая складка с расширенным зияющим желудочком
о Увеличение размеров грушевидного синуса и медиализация черпалонадгортанной складки
• Ошибки возникают в острую-подострую стадии денервации:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ + накопление контраста в голосовой мышце
о Можно ошибочно принять за опухоль

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о В денервированной складке ФДГ не накапливается:
- Асимметричный захват ФДГ противоположной здоровой складкой
- Ошибка — принять здоровую сторону за слишком высокий захват ФДГ
о После проведения тиропластики методом инъекции Teflon возникает гранулематозная реакция, которая может усиливать захват ФДГ

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием - метод первой линии при обследовании больных осиплостью или подтвержденным параличом голосовой складки
• Протокол исследования:
о КТ с контрастированием от уровня основания черепа до карины
о Необходимо оценить весь ход обоих блуждающих и возвратных гортанных нервов

КТ, МРТ при параличе голосовой складки
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, пациент с параличом левой голосовой складки. Черпаловидный хрящ ротирован в переднемедиальном направлении, левый гортанный желудочек расширен. Асимметричное накопление радиофармпрепарата в здоровой правой складке (не следует принимать за опухоль).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Левая голосовая складка имеет неоднородное строение и повышенную плотность. Пациенту выполнялись инъекции тефлона в левую голосовую складку по поводу ее паралича. Очень важно не принять данные изменения за злокачественную опухоль. Внимание: введение тефлона может также сопровождаться развитием гранулематозной реакции сложноположительным результатом ПЭТ.

в) Дифференциальная диагностика паралича голосовой складки:

1. Травма гортани:
• Дислокация черпаловидного хряща может быть следствием интубации
• Клинически и рентгенологически может напоминать паралич голосовой складки
• Необходимо искать другие признаки травмы; основа диагностики - анамнез
• Для успешного лечения требуется своевременная репозиция хряща

2. Ларингоцеле:
• Заполненное воздухом внутреннее ларингоцеле можно принять за увеличенный гортанный желудочек
• Черпаловидный хрящ и черпалонадгортанная складка занимают нормальное положение
• Грушевидный синус не расширен

3. Плоскоклеточный рак голосового отдела гортани:
• Первичная опухоль может привести к снижению подвижности голосовой складки (стадия Т2)
• Метастазы в лимфоузлах или прямое прорастание новообразования могут привести к параличу голосовой складки за счет повреждения блуждающего или возвратного гортанного нервов

КТ, МРТ при параличе голосовой складки
(Слева) КТ с КУ в аксиальной проекции. Левая голосовая складка находится в медиальном положении. Обратите внимание на атрофию левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая говорит о сопутствующем поражении ЧН XI. Паралич голосовой складки в сочетании с поражением ЧН IX и XI говорит о повреждении на уровне основания черепа, как у данного пациента, с опухолью яремно-барабанного гломуса.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез на уровне мягкого неба. Атрофия правого верхнего сжимателя глотки (по сравнению со здоровой стороной) является следствием повреждения глоточного сплетения, что творит о повреждении блуждающего нерва на уровне выше неба.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма или поражение блуждающего нерва на всем его протяжении от продолговатого мозга до уровня возвратного гортанного нерва
о Наиболее частые причины: опухоли, травмы, а также идиопатический паралич
о Опухолевая инфильтрация возвратного гортанного или блуждающего нервов:
- Грудная клетка: рак легкого, аденопатия лимфоузлов средостения
- Шея: рак щитовидной железы, аденопатия шейных лимфоузлов
- Яремное отверстие: менингиома, опухоль яремного гломуса, метастазы
о Травма нерва (в том числе ятрогенная):
- Ножевое ранение шеи
- Расслоение сонной артерии
- Тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, операции на переднем отделе позвоночника
о Идиопатический:
- Может быть токсическим, воспалительным (вирусным, поствирусным) или ишемическим
- Причину на изображениях выявить не удается
- Токсины: винкристин, алкоголь
- Другие нейропатии: радиационная, миастения, В12 дефицитная
о Доброкачественные заболевания грудной клетки:
- Кардиовокальный синдром (Ортнера)
- Дефект предсердной перегородки, синдром Эйзенменгера, незаращение Боталлова протока, первичная легочная гипетензия, аневризма аорты со сдавливанием возвратного гортанного нерва

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Осиплость, дисфония, «хриплый» голос
• Другие признаки/симптомы:
о В редких случаях может протекать бессимптомно, голос нормальный
о Аспирация (особенно жидкостей), неэффективный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Чувство одышки, нехватки воздуха
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с одышкой

2. Демография:
• Пол:
о Одинаково часто встречается у взрослых лиц обоих полов
о У детей М > Ж
• Эпидемиология:
о В эпоху КТ «идиопатических» случаев стало меньше

3. Течение и прогноз:
• Восстановление подвижности складки при повреждении возвратного гортанного нерва или ЧН Х происходит редко
• Токсический или инфекционный паралич обычно разрешается самостоятельно:
о В 80% случаев разрешается за шесть месяцев
• При отсутствии улучшения в течение девяти месяцев прогноз неблагоприятный

4. Лечение:
• Обычно консервативное, большинство «идиопатических» случаев обычно разрешаются самостоятельно
• Фонопедия
• Аугментация голосовой складки: введение биоматериала в окологолосовое пространство:
о Временная: разрушающиеся материалы (Gelfoam, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянная: жир, гидроксиапатит кальция, Teflon:
- Teflon используется только как крайняя мера, поскольку более чем в 50% случаев развиваются гранулемы
• Хирургия скелета гортани:
о Медиализационная тиропластика с имплантами Silastic или Gore-Tex:
о Аддукция черпаловидного хряща
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При наличии паралича:
о Определить, поврежден ли ЧНХ, либо возвратный гортанный нерв
о Признаки повреждения других черепных нервов: IX, XI, XII
о В любом случае необходимо оценить ствол мозга, яремное отверстие, затем всю шею ± грудную клетку, а также ход блуждающего и возвратного гортанного нервов
• Правый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне подключичной артерии
• Левый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне аорто-легочного окна

2. Диагностические ошибки:
• МРТ: в острую-подострую стадии отмечается гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и накопление контраста в складках:
о Можно принять за опухоль голосовой складки
• ФДГ ПЭТ: денервированная складка не захватывает ФДГ:
о Противоположную складку можно принять за опухоль
• КТ с контрастированием: после проведения тиропластики складка медиализируется, плотность повышается:
о Может напоминать опухоль складки с ее параличом
о Тефлоновая гранулема также захватывает ФДГ

ж) Список использованной литературы:
1. Carneiro-Pla D et al: Impact of vocal cord ultrasonography on endocrine surgery practices. Surgery. 159(1): 58-63, 2016
2. Chen DW et al: Routine computed tomography in the evaluation of vocal fold movement impairment without an apparent cause. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(2)308-13, 2015
3. Siu J et al: A comparison of outcomes in interventions for unilateral vocal fold paralysis: A systematic review. Laryngoscope. ePub, 2015
4. Wear W et al: Evaluating "eee" phonation in multidetector CT of the neck. AJNR Am J Neuroradiol. 30(6):1102-6, 2009
5. Kumar VA et al: CT assessment of vocal cord medialization. AJNR Am J Neuroradiol. 27(8):1643-6, 2006
6. Ardito G et al: Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg. 187(2):249-53, 2004
7. Myssiorek D: Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin North Am. 37(1):25-44, 2004
8. Richardson BE et al: Clinical evaluation of vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 37(1 ):45-58, 2004
9. Chin SC et al: Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AIR Am J Roentgenol. 180(4): 1165-70, 2003
10. Schneider В et al: Concept for diagnosis and therapy of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis following thoracic surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 51(6):327-31, 2003
11. Yeretsian RA et al: Teflon-induced granuloma: a false-positive finding with PET resolved with combined PET and CT. AJNR Am J Neuroradiol. 24(6): 1164-6, 2003
12. Zeitels SM et al: Laryngology and phonosurgery. N Engl J Med. 349(9):882-92, 2003
13. Hughes CA et al: Unilateral true vocal fold paralysis: cause of right-sided lesions. Otolaryngol Head Neck Surg. 122(51:678-80, 2000
14. Romo LV et al: Atrophy of the posterior cricoarytenoid muscle as an indicator of recurrent laryngeal nerve palsy. AJNR Am J Neuroradiol. 20(3):467-71, 1999

- Также рекомендуем "Стеноз подскладочного пространства гортани и трахеи - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.