а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром Огилви, псевдообструкция ободочной кишки, псевдомегаколон, мегаколон взрослого возраста, адинамический илеус, функциональная обструкция, идиопатическая обструкция толстой кишки
2. Определение:
• Остро возникшая или длительно существующая дилатация ободочной кишки с наличием симптомов обструкции вне какой-либо механической причины:
о Остро возникшая дилатация является обратимым состоянием, имеющим место при тяжелых заболеваниях, а также возникающим после «больших» хирургических вмешательств
о Длительно существующая дилатация обусловлена запорами; отсутствуют причины возникновения илеуса, время от времени появляются симптомы обструкции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация ободочной кишки при отсутствии механической причины обструкции в сочетании с адинамическим илеусом и вздутием живота
• Локализация:
о Проксимальные отделы толстой кишки (слепая кишка), затем остальные отделы толстой кишки:
- Закон Лапласа: часть толстой кишки, имеющая наибольший поперечный размер (слепая кишка) легче всего подвергается дилатации при возникновении обструкции или илеуса
• Размер:
о Слепая кишка может расширяться до 10-20 см
• Морфология:
о Стенка толстой кишки может истончаться или иметь нормальную толщину; имеет место массивное расширение просвета

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Компьютерная томография (КТ): позволяет дифференцировать механическую обструкцию и псевдообструкцию:
- Отсутствует риск экстравазации контраста в брюшину
- КТ позволяет идентифицировать причину обструкции, первичные патологические изменения толстой кишки (колит, заворот), патологические изменения внекишечной локализации, которые могли бы привести к дилатации толстой кишки (например, канцероматоз брюшины, панкреатит)
• Выбор протокола исследования:
о Рентгенография и КТ в качестве первичных методов исследования
о Клизма с контрастным веществом:
- Может быть методом лечения в некоторых случаях
- Гипертонический йодсодержащий контраст «вытягивает» жидкость в просвет кишки, стимулируя эвакуацию ее содержимого
- Тем не менее, существует опасность перфорации ободочной кишки при ее воспалении (например, при токсическом мегаколоне) или ишемических изменениях

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о В прямой проекции:
- Дилатация слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки
- Наличие свободного газа означает перфорацию:
При перфорации ободочной кишки в брюшной полости обычно обнаруживается большое количество газа
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастом:
о В дифференциальной диагностике обструкции и псевдообструкции чувствительность метода составляет 96%, специфичность 98%
о Позволяет исключить поражения, обусловливающие обструкцию
о При перфорации возможна утечка контрастного вещества

4. КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки):
• Чувствительность и специфичность КТ с внутривенным контрастным усилением составляет 91%:
о Метод позволяет точно отобразить расширенный просвет кишечника
о Типичная переходная зона селезеночный изгиб
- Нисходящая ободочная кишка часто растягивается в меньшей степени, чем более проксимальные отделы ободочной кишки
- Не следует путать илеус с обструкцией толстой кишки:
Чтобы сделать заключение об обструкции, необходимо оценить патологический процесс в переходной зоне
Это может быть, например, рак или острый панкреатит
о КТ позволяет обнаружить воспалительные изменения слизистой оболочки при их наличии:
- Так, помутнение окружающей жировой клетчатки свидетельствует о воспалении
- Подслизистый отек и гиподенсное «гало»
о Возможность оценки ишемических изменений^
- Ишемический колит с поражением селезеночного изгиба (наиболее частая локализация)
- Утолщение стенки, подслизистый отек, некроз, газ в стенке кишки
• Позволяет получить информацию о локализации и причине обструкции кишечника

в) Дифференциальная диагностика синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):

1. Заворот слепой или сигмовидной кишки:
• Дилатация ободочной кишки, удлинение и перекрут ее брыжейки
• При прогрессирующей дилатации возникает риск ишемических изменений и перфорации
• Скручивание и обструкция просвета очевидны при ирригоскопии или КТ

2. Рак ободочной кишки:
• На КТ обнаруживается утолщение стенки короткого сегмента кишки и сужение просвета в области опухоли
• Часто возникает дилатация отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее опухоли
• Также часто обнаруживаются метастазы в печени и вторичное поражение лимфатических узлов
• Рак является наиболее часто причиной обструкции ободочной кишки у взрослых

3. Дивертикулит:
• Может приводить к сужению просвета, утолщению стенки длинного сегмента кишки, обструкции
• Обнаруживаются воспалительные изменения тканей около дивертикула, гиперемия брыжейки, возможно также наличие газа или абсцесса

4. Ишемический колит:
• Патогенез: гипоперфузия → окклюзия артериального или венозного русла
• Чаще всего происходит поражение селезеночного изгиба, затем сигмовидной кишки
• Обнаруживается утолщение стенки кишки, возможно, с включениями газа

5. Болезнь Гиршпрунга:
• Ирригоскопия: переходная зона, неравномерное сужение, неровная поверхность слизистой оболочки, замедление эвакуации контраста:
о Ободочная кишка проксимальнее переходной зоны расширена, в остальном не изменена; дистальные отделы кишки находятся в спавшемся состоянии, лишены ганглиев

6. Токсический мезоколон:
• Патологические изменения на рентгенограммах органов брюшной полости и КТ включают в себя дилатацию поперечной, в меньшей степени восходящей и нисходящей ободочной кишки: о «Отпечатки пальцев»: огрубление и неправильный контур слизистой оболочки, обусловленный отеком
о Расширение кишки с отсутствием гаустр
о Псевдополипы (воспалительные полипы)
о Данные анамнеза позволяют сделать правильное заключение
- Воспалительные заболевания кишечника или инфекционный колит, тяжелое состояние пациента

7. Инфекционный колит:
• КТ: повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, подслизистый отек, утолщение стенок кишки, симптом «аккордеона», «мишени», воспалительные изменения тканей вокруг ободочной кишки, асцит

8. Застой каловых масс и стеркоркальные язвы:
• Рентгенография органов брюшной полости: дилатация ректосигмоидного отдела толстой кишки с заполнением ее просвета каловыми массами
• Пневматоз, инфильтрация околопрямокишечных тканей подозрительны на перфорацию

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Электролитный дисбаланс, метаболические нарушения
о Повреждения, полученные в результате оперативного вмешательства (23%), повреждения, не связанные с операцией (10%), заболевания сердца (10-18%)
о Уменьшение количества ганглионарных клеток
о Нарушение функций парасимпатической нервной системы (обусловленное приемом лекарственных препаратов, психогенного характера, а также приобретенное)
о Повреждение ганглиев в стенке кишки было обнаружено в нескольких случаях при илеусе толстой кишки, обусловленном приемом лекарственных препаратов

2. Микроскопия:
• Атрофические изменения, уменьшение количества интрамуральных ганглиев у некоторых пациентов

д) Клинические изменения:

1. Проявления синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вздутие живота, боль, тошнота и/или рвота, отсутствие отхождения газов, запор
• Другие признаки/симптомы:
о Ишемические изменения вследствие нарушения венозного оттока и увеличения внутрипросветного давления:
- Что может привести к перфорации ободочной кишки:
С выходом каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита
Показатели смертности составляют 25-30%, смертность выше в случаях, когда изменения развиваются на фоне ишемии толстой кишки (40-50%)

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего страдают люди старше 60 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Ортопедические вмешательства (у 1 % пациентов после ортопедических операций возникает илеус толстой кишки)
о Операции на позвоночнике, другие состояния, характеризующиеся выраженной болевой симптоматикой, особенно, если пациент затем подвергается иммобилизации или находится на постельном режиме
о Ожоги (меньше 1%)
о Хроническая псевдообструкция кишечника:
- Тяжелая нейропатия и миопатия, проявляющаяся постоянной выраженной дилатацией и нарушением функции кишечника
- Характеризуется более постепенным началом, длительным течением, менее выраженным ответом на терапию

3. Течение и прогноз:
• Смертность увеличивается при запоздалой диагностике и неэффективном лечении

4. Лечение синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):
• Поддерживающая терапия, внутривенное введение неостигмина
• Эндоскопическая декомпрессия:
о Введение декомпрессионного зонда в поперечную ободочную кишку с целью удаления газа, находящегося в ее просвете
о Изолированное введение зонда в прямую кишку не так эффективно
• Накожная цекостомия:
о Установка накожного катетера («поросячий хвостик») в слепую кишку и удаление газа из ее просвета
• Хирургическая цекостомия:
о ± Цекопексия (забрюшинная фиксация слепой кишки с целью предотвращения заворота)
о ± Резекция слепой кишки
• При хронической псевдообструкции кишечника:
о Эффективное медикаментозное лечение отсутствует
о Субтотальная колэктомия приводит к уменьшению выраженности симптоматики у большинства пациентов с хронической псевдообструкцией кишечника

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Диаметр слепой кишки больше 12 см (на рентгенограммах в положении лежа на спине в прямой проекции):
о В то же время, у многих пациентов, страдающих хроническим запором, (либо при илеусе) поперечный размер просвета кишки может быть больше, при этом не происходит перфорации
• Диаметр ободочной кишки всегда меньше на КТ по сравнению с рентгенограммами:
о Так, размер 8 см на КТ считается значительным расширением просвета

ж) Список использованной литературы:
1. Gabbard SL et al: Chronic intestinal pseudo-obstruction. Nutr Clin Pract. 28(3)307-16,2013
2. Doorly MG et al: Pathogenesis and clinical and economic consequences of postoperative ileus. Surg Clin North Am. 92(2):259-72, VIII, 2012
3. Eisner JL et al: Intravenous neostigmine for postoperative acute colonic pseudo-obstruction. Ann Pharmacother. 46(3):430-5, 2012
4. Tsirline VB et al: Colonoscopy is superior to neostigmine in the treatment of Ogil-vie's syndrome. Am J Surg. 204(6)349-55; discussion 855, 2012
5. De Giorgio R et al: Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 96(3):229-39, 2009
6. Choi JS et al: Colonic pseudoobstruction: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1521-6, 2008
7. Grassi R et al: Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature and report of 6 additional cases. Radiol Med. 109(4)370-5, 2005
8. Stieger DS et al: Acute colonic pseudoobstruction (Ogilvie's syndrome) in two patients receiving high dose donidine for delirium tremens. Intensive Care Med. 23(7):780-2, 1997
9. Vrablik V et al: [Pseudoobstruction syndrome of the large intestine (endoscopic therapy).] Vnitr Lek. 36(10): 1002-4, 1990

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика копролита и стеркокальной язвы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020