МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки)

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром Огилви, псевдообструкция ободочной кишки, псевдомегаколон, мегаколон взрослого возраста, адинамический илеус, функциональная обструкция, идиопатическая обструкция толстой кишки
2. Определение:
• Остро возникшая или длительно существующая дилатация ободочной кишки с наличием симптомов обструкции вне какой-либо механической причины:
о Остро возникшая дилатация является обратимым состоянием, имеющим место при тяжелых заболеваниях, а также возникающим после «больших» хирургических вмешательств
о Длительно существующая дилатация обусловлена запорами; отсутствуют причины возникновения илеуса, время от времени появляются симптомы обструкции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация ободочной кишки при отсутствии механической причины обструкции в сочетании с адинамическим илеусом и вздутием живота
• Локализация:
о Проксимальные отделы толстой кишки (слепая кишка), затем остальные отделы толстой кишки:
- Закон Лапласа: часть толстой кишки, имеющая наибольший поперечный размер (слепая кишка) легче всего подвергается дилатации при возникновении обструкции или илеуса
• Размер:
о Слепая кишка может расширяться до 10-20 см
• Морфология:
о Стенка толстой кишки может истончаться или иметь нормальную толщину; имеет место массивное расширение просвета

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Компьютерная томография (КТ): позволяет дифференцировать механическую обструкцию и псевдообструкцию:
- Отсутствует риск экстравазации контраста в брюшину
- КТ позволяет идентифицировать причину обструкции, первичные патологические изменения толстой кишки (колит, заворот), патологические изменения внекишечной локализации, которые могли бы привести к дилатации толстой кишки (например, канцероматоз брюшины, панкреатит)
• Выбор протокола исследования:
о Рентгенография и КТ в качестве первичных методов исследования
о Клизма с контрастным веществом:
- Может быть методом лечения в некоторых случаях
- Гипертонический йодсодержащий контраст «вытягивает» жидкость в просвет кишки, стимулируя эвакуацию ее содержимого
- Тем не менее, существует опасность перфорации ободочной кишки при ее воспалении (например, при токсическом мегаколоне) или ишемических изменениях

Рентгенограмма, КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки)
(Слева) На рентгенограмме в положении лежа на спине, выполненной женщине 63 лет, недавно перенесшей операцию по поводу вентральной грыжи, определяется диффузное расширение толстой кишки, при этом какого-либо расширения тонкой кишки не выявлено.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется открытая рана после оперативного вмешательства по поводу грыжи. Толстая кишка диффузно расширена, в то время как тонкая кишка имеет нормальный поперечный размер. Расширение просвета толстой кишки сохраняется вплоть до прямой, хотя нисходящая ободочная кишка расширена в меньшей степени, что часто имеет место при илеусе, и не должно наводить на ошибочную мысль об обструкции.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о В прямой проекции:
- Дилатация слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки
- Наличие свободного газа означает перфорацию:
При перфорации ободочной кишки в брюшной полости обычно обнаруживается большое количество газа
• Ирригоскопия с водорастворимым контрастом:
о В дифференциальной диагностике обструкции и псевдообструкции чувствительность метода составляет 96%, специфичность 98%
о Позволяет исключить поражения, обусловливающие обструкцию
о При перфорации возможна утечка контрастного вещества

4. КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки):
• Чувствительность и специфичность КТ с внутривенным контрастным усилением составляет 91%:
о Метод позволяет точно отобразить расширенный просвет кишечника
о Типичная переходная зона селезеночный изгиб
- Нисходящая ободочная кишка часто растягивается в меньшей степени, чем более проксимальные отделы ободочной кишки
- Не следует путать илеус с обструкцией толстой кишки:
Чтобы сделать заключение об обструкции, необходимо оценить патологический процесс в переходной зоне
Это может быть, например, рак или острый панкреатит
о КТ позволяет обнаружить воспалительные изменения слизистой оболочки при их наличии:
- Так, помутнение окружающей жировой клетчатки свидетельствует о воспалении
- Подслизистый отек и гиподенсное «гало»
о Возможность оценки ишемических изменений^
- Ишемический колит с поражением селезеночного изгиба (наиболее частая локализация)
- Утолщение стенки, подслизистый отек, некроз, газ в стенке кишки
• Позволяет получить информацию о локализации и причине обструкции кишечника

Рентгенограмма, КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки)
(Слева) На рентгенограмме у женщины 42 лет с кардиомиопатией, которой был внедрен аппарат для поддержки функции левого желудочка , на фоне чего появилась боль и вздутие живота, определяется выраженная дилатация толстой кишки. Диаметр слепой кишки составляет 11 см, поперечной ободочной — 8 см. На КТ, тем не менее, измеренный диаметр слепой кишки составляет 8 см, а поперечной ободочной -6 см.
(Справа) На рентгенограмме у этой же пациентки визуализируется дренажная трубка , установленная в просвете кишки во время эндоскопической процедуры, в результате чего была осуществлена декомпрессия, приведшая к уменьшению выраженности симптоматики.

в) Дифференциальная диагностика синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):

1. Заворот слепой или сигмовидной кишки:
• Дилатация ободочной кишки, удлинение и перекрут ее брыжейки
• При прогрессирующей дилатации возникает риск ишемических изменений и перфорации
• Скручивание и обструкция просвета очевидны при ирригоскопии или КТ

2. Рак ободочной кишки:
• На КТ обнаруживается утолщение стенки короткого сегмента кишки и сужение просвета в области опухоли
• Часто возникает дилатация отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее опухоли
• Также часто обнаруживаются метастазы в печени и вторичное поражение лимфатических узлов
• Рак является наиболее часто причиной обструкции ободочной кишки у взрослых

3. Дивертикулит:
• Может приводить к сужению просвета, утолщению стенки длинного сегмента кишки, обструкции
• Обнаруживаются воспалительные изменения тканей около дивертикула, гиперемия брыжейки, возможно также наличие газа или абсцесса

4. Ишемический колит:
• Патогенез: гипоперфузия → окклюзия артериального или венозного русла
• Чаще всего происходит поражение селезеночного изгиба, затем сигмовидной кишки
• Обнаруживается утолщение стенки кишки, возможно, с включениями газа

5. Болезнь Гиршпрунга:
• Ирригоскопия: переходная зона, неравномерное сужение, неровная поверхность слизистой оболочки, замедление эвакуации контраста:
о Ободочная кишка проксимальнее переходной зоны расширена, в остальном не изменена; дистальные отделы кишки находятся в спавшемся состоянии, лишены ганглиев

6. Токсический мезоколон:
• Патологические изменения на рентгенограммах органов брюшной полости и КТ включают в себя дилатацию поперечной, в меньшей степени восходящей и нисходящей ободочной кишки: о «Отпечатки пальцев»: огрубление и неправильный контур слизистой оболочки, обусловленный отеком
о Расширение кишки с отсутствием гаустр
о Псевдополипы (воспалительные полипы)
о Данные анамнеза позволяют сделать правильное заключение
- Воспалительные заболевания кишечника или инфекционный колит, тяжелое состояние пациента

7. Инфекционный колит:
• КТ: повышенное накопление контраста слизистой оболочкой, подслизистый отек, утолщение стенок кишки, симптом «аккордеона», «мишени», воспалительные изменения тканей вокруг ободочной кишки, асцит

8. Застой каловых масс и стеркоркальные язвы:
• Рентгенография органов брюшной полости: дилатация ректосигмоидного отдела толстой кишки с заполнением ее просвета каловыми массами
• Пневматоз, инфильтрация околопрямокишечных тканей подозрительны на перфорацию

Рентгенограмма, КТ при синдроме Огилви (илеусе толстой кишки)
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции в положении пациента лежа на спине визуализируется растянутая газом толстая кишка в верхних отделах брюшной полости, левая часть которой располагается наиболее высоко.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции у этого же пациента определяется газ в печени (в периферических ветвях воротной вены). Во время операции обнаружился заворот слепой кишки и ее брыжейки, осложненный ишемическим некрозом ее стенки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Электролитный дисбаланс, метаболические нарушения
о Повреждения, полученные в результате оперативного вмешательства (23%), повреждения, не связанные с операцией (10%), заболевания сердца (10-18%)
о Уменьшение количества ганглионарных клеток
о Нарушение функций парасимпатической нервной системы (обусловленное приемом лекарственных препаратов, психогенного характера, а также приобретенное)
о Повреждение ганглиев в стенке кишки было обнаружено в нескольких случаях при илеусе толстой кишки, обусловленном приемом лекарственных препаратов

2. Микроскопия:
• Атрофические изменения, уменьшение количества интрамуральных ганглиев у некоторых пациентов

д) Клинические изменения:

1. Проявления синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вздутие живота, боль, тошнота и/или рвота, отсутствие отхождения газов, запор
• Другие признаки/симптомы:
о Ишемические изменения вследствие нарушения венозного оттока и увеличения внутрипросветного давления:
- Что может привести к перфорации ободочной кишки:
С выходом каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита
Показатели смертности составляют 25-30%, смертность выше в случаях, когда изменения развиваются на фоне ишемии толстой кишки (40-50%)

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего страдают люди старше 60 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Ортопедические вмешательства (у 1 % пациентов после ортопедических операций возникает илеус толстой кишки)
о Операции на позвоночнике, другие состояния, характеризующиеся выраженной болевой симптоматикой, особенно, если пациент затем подвергается иммобилизации или находится на постельном режиме
о Ожоги (меньше 1%)
о Хроническая псевдообструкция кишечника:
- Тяжелая нейропатия и миопатия, проявляющаяся постоянной выраженной дилатацией и нарушением функции кишечника
- Характеризуется более постепенным началом, длительным течением, менее выраженным ответом на терапию

3. Течение и прогноз:
• Смертность увеличивается при запоздалой диагностике и неэффективном лечении

4. Лечение синдрома Огилви (илеуса толстой кишки):
• Поддерживающая терапия, внутривенное введение неостигмина
• Эндоскопическая декомпрессия:
о Введение декомпрессионного зонда в поперечную ободочную кишку с целью удаления газа, находящегося в ее просвете
о Изолированное введение зонда в прямую кишку не так эффективно
• Накожная цекостомия:
о Установка накожного катетера («поросячий хвостик») в слепую кишку и удаление газа из ее просвета
• Хирургическая цекостомия:
о ± Цекопексия (забрюшинная фиксация слепой кишки с целью предотвращения заворота)
о ± Резекция слепой кишки
• При хронической псевдообструкции кишечника:
о Эффективное медикаментозное лечение отсутствует
о Субтотальная колэктомия приводит к уменьшению выраженности симптоматики у большинства пациентов с хронической псевдообструкцией кишечника

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Диаметр слепой кишки больше 12 см (на рентгенограммах в положении лежа на спине в прямой проекции):
о В то же время, у многих пациентов, страдающих хроническим запором, (либо при илеусе) поперечный размер просвета кишки может быть больше, при этом не происходит перфорации
• Диаметр ободочной кишки всегда меньше на КТ по сравнению с рентгенограммами:
о Так, размер 8 см на КТ считается значительным расширением просвета

ж) Список использованной литературы:
1. Gabbard SL et al: Chronic intestinal pseudo-obstruction. Nutr Clin Pract. 28(3)307-16,2013
2. Doorly MG et al: Pathogenesis and clinical and economic consequences of postoperative ileus. Surg Clin North Am. 92(2):259-72, VIII, 2012
3. Eisner JL et al: Intravenous neostigmine for postoperative acute colonic pseudo-obstruction. Ann Pharmacother. 46(3):430-5, 2012
4. Tsirline VB et al: Colonoscopy is superior to neostigmine in the treatment of Ogil-vie's syndrome. Am J Surg. 204(6)349-55; discussion 855, 2012
5. De Giorgio R et al: Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 96(3):229-39, 2009
6. Choi JS et al: Colonic pseudoobstruction: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1521-6, 2008
7. Grassi R et al: Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature and report of 6 additional cases. Radiol Med. 109(4)370-5, 2005
8. Stieger DS et al: Acute colonic pseudoobstruction (Ogilvie's syndrome) in two patients receiving high dose donidine for delirium tremens. Intensive Care Med. 23(7):780-2, 1997
9. Vrablik V et al: [Pseudoobstruction syndrome of the large intestine (endoscopic therapy).] Vnitr Lek. 36(10): 1002-4, 1990

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика копролита и стеркокальной язвы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: