МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме

а) Терминология:
1. Синоним:
• Виллезная опухоль
2. Определение:
• Аденоматозный полип, содержащий преимущественно ворсинчатый (с перистыми краями) компонент

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное образование с узловатой или бугристой поверхностью, обнаруживаемое при ирригоскопии или КТ-колоноскопии
• Локализация:
о Ректосигмоидный отдел; затем (в порядке уменьшения частоты): слепая кишка, восходящая ободочная кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка
• Размер:
о Колеблется от менее одного до более чем десяти сантиметров в диаметре
• Морфология:
о Образование в виде «цветной капусты» с широким основанием либо плоский очаг в виде «ковра»
• Другие характеристики:
о Ворсинчатая аденома - первый гистологический тип аденоматозных полипов (истинная опухоль):
- Трубчатая аденома составляет более 80% неопластических полипов
- Ворсинчатая аденома: 5-15% полипов толстой кишки; ворсинчатый компонент обнаруживается в более чем 75% образований
о По мере роста аденома степень выраженности ворсинчатых изменений в ней обычно увеличивается
о Риск рака соотносится с размером, локализацией аденомы и процентным соотношением ворсинчатого компонента в ней
о Риск рака выше в случае ворсинчатых опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с опухолями ободочной кишки:
- При аденомах желудка рак обнаруживается в 50% образований размером 2-4 см и в 80% образований больше 4 см
- В ворсинчатых опухолях двенадцатиперстной кишки размером больше 4 см рак обнаруживается в 30-60% случаев
- В аденомах толстой кишки в 10% случаев выявляется рак in situ, а инвазивный рак-вплоть до 45% случаев

2. Рентгенография при ворсинчатой аденоме:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Два типа ворсинчатых аденом:
- Полиповидное образование
- Образование в виде «ковра»
о Полиповидное образование:
- Может напоминать «цветную капусту» в просвете толстой кишки
- Имеет узловой, ретикулярный характер, может также принимать вид «мыльного пузыря»
- Вследствие попадания бариевого контраста в промежутки между выбухающими участками
- Признаком злокачественной трансформации массивной аденомы является наличие циркулярного образования с обрывистыми, подрытыми краями
о Поражения в виде «ковра»:
- Плоское образование с бугристыми краями
- Может быть как ограниченным, так и распространенным
о Ограниченное образование в виде «ковра» обусловливает неявное нарушение текстуры поверхности кишечника
о Распространенное поражение вызывает циркулярное сужение просвета толстой кишки:
- Вид спереди: мелкоузловой, сетчатый участок поражения с четкими краями
- Вид сбоку: образование с неровными краями на фоне контрастного вещества, выделяющееся по сравнению с ровным и гладким контуром прилежащих отделов кишки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируется объемное образование в виде «цветной капусты» в слепой кишке -типичная ворсинчатая аденома.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с заполнением ее просвета газом у этого же пациента определяется ворсинчатая аденома, покрытая бариевой взвесью, края которой четко выделяются на фоне газа в просвете кишки.

3. КТ при ворсинчатой аденоме:
• Крупная ворсинчатая аденома:
о Имеет низкую плотность, неправильную полиповидную форму, незначительно усиливается при контрастировании
о После введения контраста образование напоминает «извилины» коры головного мозга
о Ворсинчатая аденома имеет неровные, бугристые края, в промежутках между которыми может скапливаться контрастное вещество
• КТ-колоноскопия:
о Признаки ворсинчатых опухолей аналогичны таковым при ирригоскопии
о КТ-колоноскопия позволяет обнаружить больше полипов, чем ирригоскопия

4. МРТ при ворсинчатой аденоме:
• Крупная ворсинчатая аденома:
о Т1 ВИ: объемное образование с низкой интенсивностью сигнала, с наличием множественных выбухающих участков по периферии и центрального «ядра»
о Т2 ВИ: выбухающие участки могут становиться заметнее
• Ворсинчатая аденома, содержащая большее количество клеток, продуцирующих муцин:
о Укорочение времени Т1 и удлинение Т2 о Аденома выглядит гиперинтенсивной на Т1 и Т2ВИ

5. УЗИ при ворсинчатой аденоме:
• Трансректальное УЗИ:
о Позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку толстой кишки

6. Рекомендации по визуализации:
• КТ-колоноскопия или ирригосокопия как скрининговые методы исследования
• Трансректальное УЗИ; КТ и МРТ с целью стадирования опухоли

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 85 лет с остро возникшей болью в животе определяется инвагинация поперечной ободочной кишки, обусловленная большим объемным образованием.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется объемное образование ободочной кишки, ворсинчатая аденома, которая привела к возникновению инвагинации.

в) Дифференциальная диагностика ворсинчатой аденомы:

1. Рак ободочной кишки:
• Ирригоскопия:
о Ранний рак: бляшковидное образование на широком основании:
- Типичный ранний рак ободочной кишки
- Плоское образование, пролабирующее в просвет, с широким основанием и минимальной элевацией слизистой оболочки (при виде сбоку)
о Ранний рак: образование на ножке:
- Ножка полипа короткая и толстая
- Головка полипа имеет неправильную форму, бугристые края
о Рак на поздних стадиях: большое полиповидное образование
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения в бариевом контрасте
- Со стороны независимой стенки: опухоль «проштампована» на белом фоне
о Ворсинчатую аденому бывает невозможно отличить от раковой опухоли на широком основании или на ножке
о Запущенный рак: образование в виде «седла», занимающее половину окружности стенки кишки
о Может также приводить к появлению изменений в виде «огрызка яблока»:
- Циркулярное сужение просвета кишки
- Резко обрывающиеся, подрытые края вследствие деструкции слизистой оболочки
• КТ:
о Несимметричное утолщение стенки, возможно, с неровной поверхностью
о Прорастание опухоли в ткани за пределами кишечника:
- Образование с неровными краями
- С распространением от серозной оболочки до околоободочной жировой клетчатки
- Жировая ткань «исчезает»: определяются только толстая кишка и расположенные рядом мышцы
о Метастазы в регионарные лимфоузлы
о Метастазы в печени
• Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата

2. Фекалома:
• Большой, плотный каловый камень с неровными краями в просвете толстой кишки
о Чаще всего обнаруживается в прямой кишке
• Фекалому можно спутать с крупным полипом на широком основании в виде «цветной капусты»
• Может провоцировать обструкцию кишечника и расширение его проксимальных отделов
• Обнаруживается обычно у пожилых пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни
• Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических данных, а также колоноскопии

3. Доброкачественные опухоли стенки толстой кишки:
• Например, стромальные опухоли (лейомиома, саркома, ГИСО)
• Лейомиома:
о Вид сбоку:
- Имеет ровные края, «выгравированные» на белом фоне
- Края образования образуют прямой или тупой угол со стенкой кишки
о Вид спереди:
- Образование выглядит как дефект наполнения, симулируя полиповидный вариант ворсинчатой аденомы
- Внутренние края внезапно обрываются, четкие
• Лейомиосаркома:
о Массивная стромальная опухоль, чаще всего обнаруживаемая в прямой кишке
о Располагается на широком основании, симулируя крупную ворсинчатую аденому
о В крупных опухолях могут возникать язвы, участки кавитации
о КТ позволяет обнаружить инвазию за пределы толстой кишки (крупное внепросветное образование), метастазы в печени и по брюшине
• При ангиографии лейомиома гиперваскулярна
• Диагноз устанавливается на основании биопсии

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки в восходящей ободочной кишке возле зоны инвагинации визуализируется другое образование меньшего размера, накапливающее контраст, с неровными, бугристыми краями, которое также было верифицировано как ворсинчатая аденома.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с тугим заполнением в этом же случае определяется временная редукция инвагинации, визуализируются также обе ворсинчатые аденомы в виде образований с неправильным контуром, выделяющихся на фоне бариевого контраста, заполняющего просвет кишечника. Пациентке была выполнена правосторонняя гемиколэктомия, осуществлено патогистологическое подтверждение диагноза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ворсинчатая аденома:
- Наследственность, идиопатические воспалительные заболевания
- Злокачественный потенциал: у опухолей меньше 1 см составляет 5%, 1-2 см 10%, и больше 2 см - 53%

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухоль обычно имеет широкое основание:
о Может быть полиповидной, широкой, плоской или напоминать «ковер»
о Имеет серовато-коричневый цвет
• Может иметь короткую и широкую ножку, в структуре опухоли могут обнаруживаться кровоизлияния или язвы

3. Микроскопия:
• Выпячивания сосочков железистого эпителия в виде «ветви папоротника»
• Возможно наличие участков высокой дифференцировки
• Рак in situ, инвазивный рак

е) Клинические особенности:

1. Проявления ворсинчатой аденомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; диарея, боль, ректальное кровотечение, мелена
о Если опухоль располагается ближе к прямой кишке, она чаще обусловливает возникновение диареи и потерю электролитов (гипокалиемию)
• Лабораторные данные:
о Положительная гваяковая проба кала на скрытую кровь
о Железодефицитная анемия
о Снижение сывороточного уровня железа, ионов калия и натрия:
- Синдром Маккитрика-Уилока (McKittrick-Wheelock) если электролитный дисбаланс обусловлен опухолью (ворсинчатой аденомой) прямой кишки
о Возможно увеличение уровня прямого билирубина вследствие обструкции Фатеровой ампулы, обусловленной аденомой
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопического вмешательства, биопсии и патогистологического исследования биоптата

2. Демография:
• Возраст:
о 60-70 лет и старше
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Злокачественная трансформация, инвазия; кровоизлияние
• Прогноз:
о Благоприятный в случае удаления доброкачественной аденомы или аденомы с участками неинвазивного рака in situ
о Неблагоприятный в случае инвазивного рака

4. Лечение:
• Резекция опухоли при колоноскопии, лапароскопическим или открытым способом

ж) Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование в виде «цветной капусты» с широким основанием либо в виде «ковра» с сетчатой (или по типу «мыльных пузырей») картиной поверхности
• Обструкция просвета (поздняя находка)

з) Список использованной литературы:
1. Serra-Aracil X et аI: Transanal endoscopic surgery with total wall excision Is required with rectal adenomas due to the high frequency of adenocarcinoma. Dis Colon Rectum. 57(7):823-9, 2014
2. Bozkurt N et al: Adenoma with rectal villous diarrhoea and severe hypokalaemia (McKittrick-Wheelock syndrome). Br J Hosp Med (Lond). 74(11):648-9, 2013
3. Sanchez Garcia S et al: Hypersecretory villous adenoma as the primary cause of an intestinal intussusception and McKittrick-Wheelock syndrome. Can J Gastroenterol. 27(11):621-2, 2013
4. Sosna J et al: Critical analysis of the performance of double-contrast barium enema for detecting colorectal polyps > or=6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 190(2):374-85, 2008
5. Ferrucci JT: Double-contrast barium enema: use in practice and implications for CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 187(1):170-3, 2006
6. Taylor SA et al: Comparison of radiologists' confidence in excluding significant colorectal neoplasia with multidetector-row CT colonography compared with double contrast barium enema. Br) Radiol. 79(939):208-15, 2006
7. Johnson CD et al: Comparison of the relative sensitivity of CT colonography and double-contrast barium enema for screen detection of colorectal polyps. Clin Gastroenterol Hepatol. 2(4)314-21,2004
8. Smith TR et al: CT appearance of some colonic villous tumors. AJR Am J Roentgenol. 177(1):91 -3, 2001
9. Chung JJ et al: Large villous adenoma in rectum mimicking cerebral hemispheres. AJR Am J Roentgenol. 175(5): 1465-6, 2000

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: