МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме

а) Терминология:
1. Синоним:
• Виллезная опухоль
2. Определение:
• Аденоматозный полип, содержащий преимущественно ворсинчатый (с перистыми краями) компонент

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное образование с узловатой или бугристой поверхностью, обнаруживаемое при ирригоскопии или КТ-колоноскопии
• Локализация:
о Ректосигмоидный отдел; затем (в порядке уменьшения частоты): слепая кишка, восходящая ободочная кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка
• Размер:
о Колеблется от менее одного до более чем десяти сантиметров в диаметре
• Морфология:
о Образование в виде «цветной капусты» с широким основанием либо плоский очаг в виде «ковра»
• Другие характеристики:
о Ворсинчатая аденома - первый гистологический тип аденоматозных полипов (истинная опухоль):
- Трубчатая аденома составляет более 80% неопластических полипов
- Ворсинчатая аденома: 5-15% полипов толстой кишки; ворсинчатый компонент обнаруживается в более чем 75% образований
о По мере роста аденома степень выраженности ворсинчатых изменений в ней обычно увеличивается
о Риск рака соотносится с размером, локализацией аденомы и процентным соотношением ворсинчатого компонента в ней
о Риск рака выше в случае ворсинчатых опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с опухолями ободочной кишки:
- При аденомах желудка рак обнаруживается в 50% образований размером 2-4 см и в 80% образований больше 4 см
- В ворсинчатых опухолях двенадцатиперстной кишки размером больше 4 см рак обнаруживается в 30-60% случаев
- В аденомах толстой кишки в 10% случаев выявляется рак in situ, а инвазивный рак-вплоть до 45% случаев

2. Рентгенография при ворсинчатой аденоме:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Два типа ворсинчатых аденом:
- Полиповидное образование
- Образование в виде «ковра»
о Полиповидное образование:
- Может напоминать «цветную капусту» в просвете толстой кишки
- Имеет узловой, ретикулярный характер, может также принимать вид «мыльного пузыря»
- Вследствие попадания бариевого контраста в промежутки между выбухающими участками
- Признаком злокачественной трансформации массивной аденомы является наличие циркулярного образования с обрывистыми, подрытыми краями
о Поражения в виде «ковра»:
- Плоское образование с бугристыми краями
- Может быть как ограниченным, так и распространенным
о Ограниченное образование в виде «ковра» обусловливает неявное нарушение текстуры поверхности кишечника
о Распространенное поражение вызывает циркулярное сужение просвета толстой кишки:
- Вид спереди: мелкоузловой, сетчатый участок поражения с четкими краями
- Вид сбоку: образование с неровными краями на фоне контрастного вещества, выделяющееся по сравнению с ровным и гладким контуром прилежащих отделов кишки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируется объемное образование в виде «цветной капусты» в слепой кишке -типичная ворсинчатая аденома.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с заполнением ее просвета газом у этого же пациента определяется ворсинчатая аденома, покрытая бариевой взвесью, края которой четко выделяются на фоне газа в просвете кишки.

3. КТ при ворсинчатой аденоме:
• Крупная ворсинчатая аденома:
о Имеет низкую плотность, неправильную полиповидную форму, незначительно усиливается при контрастировании
о После введения контраста образование напоминает «извилины» коры головного мозга
о Ворсинчатая аденома имеет неровные, бугристые края, в промежутках между которыми может скапливаться контрастное вещество
• КТ-колоноскопия:
о Признаки ворсинчатых опухолей аналогичны таковым при ирригоскопии
о КТ-колоноскопия позволяет обнаружить больше полипов, чем ирригоскопия

4. МРТ при ворсинчатой аденоме:
• Крупная ворсинчатая аденома:
о Т1 ВИ: объемное образование с низкой интенсивностью сигнала, с наличием множественных выбухающих участков по периферии и центрального «ядра»
о Т2 ВИ: выбухающие участки могут становиться заметнее
• Ворсинчатая аденома, содержащая большее количество клеток, продуцирующих муцин:
о Укорочение времени Т1 и удлинение Т2 о Аденома выглядит гиперинтенсивной на Т1 и Т2ВИ

5. УЗИ при ворсинчатой аденоме:
• Трансректальное УЗИ:
о Позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку толстой кишки

6. Рекомендации по визуализации:
• КТ-колоноскопия или ирригосокопия как скрининговые методы исследования
• Трансректальное УЗИ; КТ и МРТ с целью стадирования опухоли

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 85 лет с остро возникшей болью в животе определяется инвагинация поперечной ободочной кишки, обусловленная большим объемным образованием.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется объемное образование ободочной кишки, ворсинчатая аденома, которая привела к возникновению инвагинации.

в) Дифференциальная диагностика ворсинчатой аденомы:

1. Рак ободочной кишки:
• Ирригоскопия:
о Ранний рак: бляшковидное образование на широком основании:
- Типичный ранний рак ободочной кишки
- Плоское образование, пролабирующее в просвет, с широким основанием и минимальной элевацией слизистой оболочки (при виде сбоку)
о Ранний рак: образование на ножке:
- Ножка полипа короткая и толстая
- Головка полипа имеет неправильную форму, бугристые края
о Рак на поздних стадиях: большое полиповидное образование
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения в бариевом контрасте
- Со стороны независимой стенки: опухоль «проштампована» на белом фоне
о Ворсинчатую аденому бывает невозможно отличить от раковой опухоли на широком основании или на ножке
о Запущенный рак: образование в виде «седла», занимающее половину окружности стенки кишки
о Может также приводить к появлению изменений в виде «огрызка яблока»:
- Циркулярное сужение просвета кишки
- Резко обрывающиеся, подрытые края вследствие деструкции слизистой оболочки
• КТ:
о Несимметричное утолщение стенки, возможно, с неровной поверхностью
о Прорастание опухоли в ткани за пределами кишечника:
- Образование с неровными краями
- С распространением от серозной оболочки до околоободочной жировой клетчатки
- Жировая ткань «исчезает»: определяются только толстая кишка и расположенные рядом мышцы
о Метастазы в регионарные лимфоузлы
о Метастазы в печени
• Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата

2. Фекалома:
• Большой, плотный каловый камень с неровными краями в просвете толстой кишки
о Чаще всего обнаруживается в прямой кишке
• Фекалому можно спутать с крупным полипом на широком основании в виде «цветной капусты»
• Может провоцировать обструкцию кишечника и расширение его проксимальных отделов
• Обнаруживается обычно у пожилых пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни
• Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических данных, а также колоноскопии

3. Доброкачественные опухоли стенки толстой кишки:
• Например, стромальные опухоли (лейомиома, саркома, ГИСО)
• Лейомиома:
о Вид сбоку:
- Имеет ровные края, «выгравированные» на белом фоне
- Края образования образуют прямой или тупой угол со стенкой кишки
о Вид спереди:
- Образование выглядит как дефект наполнения, симулируя полиповидный вариант ворсинчатой аденомы
- Внутренние края внезапно обрываются, четкие
• Лейомиосаркома:
о Массивная стромальная опухоль, чаще всего обнаруживаемая в прямой кишке
о Располагается на широком основании, симулируя крупную ворсинчатую аденому
о В крупных опухолях могут возникать язвы, участки кавитации
о КТ позволяет обнаружить инвазию за пределы толстой кишки (крупное внепросветное образование), метастазы в печени и по брюшине
• При ангиографии лейомиома гиперваскулярна
• Диагноз устанавливается на основании биопсии

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при ворсинчатой аденоме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки в восходящей ободочной кишке возле зоны инвагинации визуализируется другое образование меньшего размера, накапливающее контраст, с неровными, бугристыми краями, которое также было верифицировано как ворсинчатая аденома.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с тугим заполнением в этом же случае определяется временная редукция инвагинации, визуализируются также обе ворсинчатые аденомы в виде образований с неправильным контуром, выделяющихся на фоне бариевого контраста, заполняющего просвет кишечника. Пациентке была выполнена правосторонняя гемиколэктомия, осуществлено патогистологическое подтверждение диагноза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ворсинчатая аденома:
- Наследственность, идиопатические воспалительные заболевания
- Злокачественный потенциал: у опухолей меньше 1 см составляет 5%, 1-2 см 10%, и больше 2 см - 53%

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухоль обычно имеет широкое основание:
о Может быть полиповидной, широкой, плоской или напоминать «ковер»
о Имеет серовато-коричневый цвет
• Может иметь короткую и широкую ножку, в структуре опухоли могут обнаруживаться кровоизлияния или язвы

3. Микроскопия:
• Выпячивания сосочков железистого эпителия в виде «ветви папоротника»
• Возможно наличие участков высокой дифференцировки
• Рак in situ, инвазивный рак

е) Клинические особенности:

1. Проявления ворсинчатой аденомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; диарея, боль, ректальное кровотечение, мелена
о Если опухоль располагается ближе к прямой кишке, она чаще обусловливает возникновение диареи и потерю электролитов (гипокалиемию)
• Лабораторные данные:
о Положительная гваяковая проба кала на скрытую кровь
о Железодефицитная анемия
о Снижение сывороточного уровня железа, ионов калия и натрия:
- Синдром Маккитрика-Уилока (McKittrick-Wheelock) если электролитный дисбаланс обусловлен опухолью (ворсинчатой аденомой) прямой кишки
о Возможно увеличение уровня прямого билирубина вследствие обструкции Фатеровой ампулы, обусловленной аденомой
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопического вмешательства, биопсии и патогистологического исследования биоптата

2. Демография:
• Возраст:
о 60-70 лет и старше
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Злокачественная трансформация, инвазия; кровоизлияние
• Прогноз:
о Благоприятный в случае удаления доброкачественной аденомы или аденомы с участками неинвазивного рака in situ
о Неблагоприятный в случае инвазивного рака

4. Лечение:
• Резекция опухоли при колоноскопии, лапароскопическим или открытым способом

ж) Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование в виде «цветной капусты» с широким основанием либо в виде «ковра» с сетчатой (или по типу «мыльных пузырей») картиной поверхности
• Обструкция просвета (поздняя находка)

з) Список использованной литературы:
1. Serra-Aracil X et аI: Transanal endoscopic surgery with total wall excision Is required with rectal adenomas due to the high frequency of adenocarcinoma. Dis Colon Rectum. 57(7):823-9, 2014
2. Bozkurt N et al: Adenoma with rectal villous diarrhoea and severe hypokalaemia (McKittrick-Wheelock syndrome). Br J Hosp Med (Lond). 74(11):648-9, 2013
3. Sanchez Garcia S et al: Hypersecretory villous adenoma as the primary cause of an intestinal intussusception and McKittrick-Wheelock syndrome. Can J Gastroenterol. 27(11):621-2, 2013
4. Sosna J et al: Critical analysis of the performance of double-contrast barium enema for detecting colorectal polyps > or=6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 190(2):374-85, 2008
5. Ferrucci JT: Double-contrast barium enema: use in practice and implications for CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 187(1):170-3, 2006
6. Taylor SA et al: Comparison of radiologists' confidence in excluding significant colorectal neoplasia with multidetector-row CT colonography compared with double contrast barium enema. Br) Radiol. 79(939):208-15, 2006
7. Johnson CD et al: Comparison of the relative sensitivity of CT colonography and double-contrast barium enema for screen detection of colorectal polyps. Clin Gastroenterol Hepatol. 2(4)314-21,2004
8. Smith TR et al: CT appearance of some colonic villous tumors. AJR Am J Roentgenol. 177(1):91 -3, 2001
9. Chung JJ et al: Large villous adenoma in rectum mimicking cerebral hemispheres. AJR Am J Roentgenol. 175(5): 1465-6, 2000

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.