МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при полипе толстой кишки

а) Определение:
• Полипы - объемные образования, расположенные на ограниченном участке, возникающие в слизистой оболочке толстой кишки и выбухающие в ее просвет

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление при ирригоскопии или на КТ небольшого объемного образования с ровными контурами
• Локализация:
о Слепая кишка (4%), восходящая ободочная кишка (6%), печеночный изгиб (4%), поперечная ободочная кишка (2%), селезеночный изгиб (8%), нисходящая ободочная кишка (20%), сигмовидная кишка (41 %), прямая кишка (23%)
• Морфология:
о Полипы на широком основании: имеют небольшую ножку либо не имеют таковой вовсе
о Полипы на ножке: ножка в виде неширокого «стебелька»
• Общая характеристика:
о Выделяют две разновидности полипов ободочной кишки:
- Неопластические: аденоматозные (трубчатые, трубчато-ворсинчатые и ворсинчатые)
- Неопухолевые: гиперпластические, гамартомные и воспалительные

2. КТ при полипе толстой кишки:
• Виртуальная «КТ-колоноскопия»:
о Доказано превосходит ирригоскопию и в настоящее время рассматривается в качестве основного альтернативного рентгеновского метода исследования для оптической колоноскопии:
- Метод признан в качестве национального стандарта под контролем Американского Колледжа Радиологии и показал чувствительность 90% и специфичность 86%
- Для полипов размером 10 мм и больше чувствительность составила 90% на пациента и 84% на полип
- Полипы меньшего размера (менее 1 см) не столь очевидны
о Техника выполнения исследования:
- Для оптимальных результатов исследования необходима предварительная подготовка (очищение кишечника путем приема слабительных средств, вызывающих секрецию большого количества жидкости в просвет кишечника или не оказывающих подобный эффект) и «маркировка» каловых масс:
Использование препаратов для «маркировки» каловых масс позволяет легче отличить их от полипов
«Сухая» подготовка при помощи цитрата магния и фосфата натрия предпочтительнее, т.к. эти препараты не так сильно вытягивают воду в просвет кишечника по сравнению, например, с полиэтиленгликолем
За день до исследования необходимо исключить твердую пищу (ограничиться жидкостью)
- В толстую кишку посредством электронного инжектора вводится CO2 до достижения давления 25 мм рт. ст.
- Сканирование в положении лежа на спине и на животе позволяет дифференцировать каловые массы и полипы, добиться выраженного растяжения ободочной кишки и перераспределения жидкости и кала, что позволяет точнее оценить слизистую оболочку всех отделов кишечника:
Сканирование предпочтительнее выполнять на выдохе, чтобы минимизировать объемное воздействие со стороны легких на поперечную ободочную кишку
Кроме того, исследование может быть выполнено в положении пациента на левом или правом боку, если некоторые части ободочной кишки не растянуты газом
о Интерпретация результатов:
- Полипы представляют собой образования, исходящие из стенки ободочной кишки, которые могут быть крупными или мелкими, располагаться на широком основании или на ножке
- Анализируются как двухмерные изображения в аксиальной плоскости, так и трехмерные реконструкции внутренней поверхности кишечника
- Дополнительно также могут использоваться различные дополнительные программы для анализа изображений
- Как и при ирригоскопии, при КТ-колоноскопии данные за «плоские» полипы или поражения в виде «ковра» могут быть спорными
- Полипы, измеренный размер которых равен 5 мм или менее, обычно не указываются в заключении в связи с низкой специфичностью и малым риском злокачественности
- Полипы размером 1 см и больше требуют оперативного вмешательства (полипэктомии)
- Ведение пациентов, у которых обнаружены полипы размером 6-9 мм, обсуждаемо: возможна как полипэктомия, таки КТ-контроль в динамике
о Стадирование по системе C-RADS:
- Изменения со стороны толстой кишки (С0-С4):
С0: исследование выполнено некорректно
С1: норма либо доброкачественное образование (не обнаружены полипы размером 6 мм и более)
С2: «промежуточный» полип (размером 6-9 мм)
С3: вероятная аденома (полипы размером 10 мм и более)
С4: вероятное злокачественное образование колоректальной области, распространяющееся за пределы кишки с инвазией в окружающие ткани
- Внекишечные изменения (Е0-Е4):
Е0: анализ исследования затруднен из-за артефактов
Е1: норма
Е2: изменения, не имеющие клинического значения
Е3: изменения, которые невозможно охарактеризовать полностью, скорее всего, не имеющие клинического значения
Е4: потенциально имеющие клиническое значение изменения

Рентгенограмма, КТ при полипе толстой кишки
(Слева) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируются множественные дивертикулы, а также крупный полип на ножке (трубчато-ворсинчатая аденома). У пациентов с дивертикулезом легче выполнить и интерпретировать результаты ирригоскопии с тугим заполнением, чем с двойным контрастированием.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируется мелкая трубчатая аденома на широком основании. Определяется также симптом «котелка»: его верхняя часть выбухает в просвет кишки.

3. Рентгенография при полипе толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Чувствительность метода ограничена: до 17% полипов (и до 10% полипов размеров большее 1 см) остаются незамеченными
- Особенно затруднительно обнаружение полипов на участках, где толстая кишка имеет избыточную длину, либо когда ее петли «накладываются» друг на друга либо на другие органы (ректосигмоидный отдел, печеночный/се-лезеночный изгиб)
о Полипы на широком основании:
- Со стороны зависимой стенки: рентгенонегативный дефект наполнения
- Со стороны независимой стенки: кольцевая тень с наличием «ободка», сформированного бариевым контрастом
- Симптом «котелка»: поля и верхняя часть «котелка» представляют собой основание и головку полипа, при этом верхняя часть «котелка» направлена в просвет кишки (вид спереди)
о Полипы на ножке:
- Симптом «сомбреро»: два концентрических кольца, внутреннее и наружное, образованные головкой и ножкой полипа
о Трубчатые аденоматозные полипы:
- Небольшого размера, часто на ножке, с минимально выраженным ворсинчатым компонентом
о Трубчато-ворсинчатые аденоматозные полипы:
- Среднего размера, на широком основании, с мелкоузловой или ретикулярной поверхностью, наличием интерстициальных пространств, заполненных бариевым контрастом
о Ворсинчатые аденоматозные полипы:
- Большего размера, на широком основании, с наличием листовидных выбухающих участков, пространства между которыми заполняются бариевым контрастом, что придает полипу зернистый или сетчатый внешний вид
- Чем выраженнее ворсинчатый компонент полипа, тем больше неровность его краев, сетчатый/узловой характер
о Поражения по типу «ковра»:
- «Плоские» образования, вызывающие лишь минимальные изменения со стороны поверхности толстой кишки, не выбухающие (или минимально выбухающие) в просвет:
Край образования неровный по сравнению с гладким и ровным контуром поверхности неизмененных участков кишечника (при виде сбоку)
Мелкозернистые или сетчатые участки с четко отграниченными краями (при виде спереди) обусловлены мелкими узелками и бляшками сливного характера
- Чаще всего обнаруживаются в прямой кишке, слепой кишке и восходящей ободочной кишке
о Гиперпластические полипы:
- Обычно представляют собой мелкие округлые образования с ровными контурами, размером меньше 5 мм, расположенные в ректосигмоидном отделе толстой кишки
о Гамартомные полипы:
- Множественные образования различного размера
о Воспалительные полипы:
- Представляют собой «островки» воспаленной, отечной слизистой оболочки, приподнятые над поверхностью, окруженные язвами
- Могут быть мелкими и округлыми, вытянутыми, нитевидными, могут напоминать куст; поствоспалительные полипы можно также спутать с ворсинчатой аденомой

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ-колоноскопия

Рентгенограмма, КТ при полипе толстой кишки
(Слева) На аксиальной КТ (виртуальная колоноскопия) определяется мелкий аденоматозный полип на широком основании в слепой кишке.
(Справа) Трехмерная реконструкция внутренней поверхности кишечника у этого же пациента позволяет отчетливо визуализировать полип, оценить его морфологические признаки. Интерпретация результатов виртуальной КТ-колоноскопии с использованием плоскостных срезов или трехмерных реконструкций во многом зависит от предпочтений рентгенолога.

в) Дифференциальная диагностика полипа толстой кишки:

1. Каловые массы (дебрис):
• Перемещаются в просвете кишки, располагаются со стороны зависимой поверхности на фоне бариевого контраста
• Имеют неправильную форму, часто также содержат включения контрастного вещества и газа
• Для дифференциальной диагностики необходимо надлежащее очищение кишечника, использование препаратов для «маркировки» каловых масс, а также раздельное выполнение КТ-колоноскопии в положении пациента лежа на спине и на животе

2. Рак ободочной кишки:
• В любом полипе могут находиться очаги инвазивного рака; с целью дифференцировки злокачественного новообразования и доброкачественного полипа необходима биопсия

3. Дивертикулез ободочной кишки:
• Дивертикул со стороны независимой стенки может выглядеть так же, как полип при ирригоскопии (вид спереди): кольцевидная тень с белым «ободком», образованным бариевой взвесью:
о Чтобы оценить, выбухает ли стенка или имеется участок, пролабирующий в просвет кишки, необходимо развернуть пациента на 90° (выполнить исследование в боковой проекции)
о Симптом «котелка»: верхняя часть «котелка» направлена в сторону, противоположную просвету

Рентгенограмма, КТ при полипе толстой кишки
(Слева) На аксиальном КТ срезе визуализируется полип на длинной ножке.
(Справа) На трехмерной реконструкции внутренней поверхности толстой кишки у этого же пациента отчетливо визуализируется полип и его ножка. При измерении образования лучше указывать диаметр его головки, а не длину ножки.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденные генетические заболевания (синдромы):
- Аденоматозные полипы (например, врожденный неполипозный колоректальнй рак или синдром Линча), семейный полипоз, синдром Гарднера, Турко(та) (Turcot)
- Гамартомные полипы (например, синдром Пейтца-Егерса и ювенильный полипоз)
о Приобретенные:
- Аденоматозные полипы (спорадическая аденома):
Ворсинчатые аденомы чаще всего возникают в прямой кишке
- Гиперпластические полипы:
Наиболее распространенные полипы толстой кишки неопухолевого характера
Характеризуются крайне низким риском злокачественной трансформации
Обычно располагаются в ректосигмоидном отделе толстой кишки, имеют крайне небольшие размеры (менее 5 мм)
- Гамартомные полипы (синдром Кронкайта-Канады):
Возникают в результате нарушения роста неизмененных тканевых элементов
Обычно считаются доброкачественными, однако крайне редко могут подвергаться дисплазии и приводить к возникновению рака толстой кишки
- Воспалительные полипы (например, при язвенном колите):
Возникают вследствие изъязвления слизистой оболочки и узловой регенерации, обычно на фоне тяжелого воспалительного заболевания кишечника, чаще всего язвенного колита
- Факторы риска приобретенных полипов: диета, употребление алкоголя, курение, ожирение
о Патогенез:
- Аденоматозные полипы могут быть как трубчатыми, так и трубчато-ворсинчатыми либо ворсинчатыми, при этом каждый из указанных вариантов может трансформироваться в другой
- Во всех аденоматозных полипах имеются очаги дисплазии, из которых может развиться рак
- Злокачественное перерождение аденоматозных полипов (последовательность «аденома-рак») может потребовать 7-10 лет
- Только небольшое количество аденом (менее 5%) трансформируются в рак, однако большинство раковых опухолей развиваются из аденом
- К наиболее существенным факторам риска злокачественной опухоли относится большой размер образования, множественность полипов, ворсинчатая структура, характер образования (в виде «ковра»)
- Вероятность рака толстой кишки напрямую связана с размером полипа:
Полипы меньше 1 см (1 % вероятности рака), 1-2 см (10-20%), больше 2 см (40-50%)
Трубчатая аденома размером меньше 1 см (1 % вероятности рака), 1 -2 см (10-20%), больше 2 см (35%)
Трубчато-ворсинчатая аденома меньше 1 см (4%), 1 -2 см (7%), больше 2 см (46%)
Ворсинчатая аденома меньше 1 см (10%), 1-2 см (10%), больше 2 см (53%)

д) Клинические особенности:

1. Проявления полипа толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно симптоматика отсутствует (в 75% случаев), однако изредка полипы могут спровоцировать ректальное кровотечение, боль в нижних отделах живота, диарею

2. Демография:
• Пол:
о Аденоматозные полипы чаще встречаются у мужчин (М:Ж=2:1)
• Эпидемиология:
о Распространенность увеличивается с возрастом: 20-30 лет (3%), 30-40 (5%), 40-50 (7%), 50-60 (11%), 60-70 (10%), 70-80 (18%), 80-90 (26%)
о С возрастом чаще полипы возникают в правых отделах ободочной кишки

3. Лечение полипа толстой кишки:
• Любой полип размером 1 см и больше, выявленный при ирригоскопии или КТ-колоноскопии, требует эндоскопической полипэктомии:
о Небольшие полипы обычно полностью удаляются при биопсии или электрокоагуляции, в то время как при образованиях большего размера может потребоваться повторная ко-лоноскопия либо даже операция, чтобы убедиться, что полип полностью удален
о Необходимость контрольного исследования зависит от гистологического строения полипов и их количества
• Для пациентов с неопластическими полипами, обусловленными генными мутациями, с профилактической целью может потребоваться колэктомия

е) Список использованной литературы:
1. Pooler BD et al: CT Colonography Reporting and Data System (C-RADS): benchmark values from a clinical screening program, AJR Am J Roentgenol. 202(6):1232-7, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика ворсинчатой аденомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.