а) Определение:
• Полипы - объемные образования, расположенные на ограниченном участке, возникающие в слизистой оболочке толстой кишки и выбухающие в ее просвет
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление при ирригоскопии или на КТ небольшого объемного образования с ровными контурами
• Локализация:
о Слепая кишка (4%), восходящая ободочная кишка (6%), печеночный изгиб (4%), поперечная ободочная кишка (2%), селезеночный изгиб (8%), нисходящая ободочная кишка (20%), сигмовидная кишка (41 %), прямая кишка (23%)
• Морфология:
о Полипы на широком основании: имеют небольшую ножку либо не имеют таковой вовсе
о Полипы на ножке: ножка в виде неширокого «стебелька»
• Общая характеристика:
о Выделяют две разновидности полипов ободочной кишки:
- Неопластические: аденоматозные (трубчатые, трубчато-ворсинчатые и ворсинчатые)
- Неопухолевые: гиперпластические, гамартомные и воспалительные
2. КТ при полипе толстой кишки:
• Виртуальная «КТ-колоноскопия»:
о Доказано превосходит ирригоскопию и в настоящее время рассматривается в качестве основного альтернативного рентгеновского метода исследования для оптической колоноскопии:
- Метод признан в качестве национального стандарта под контролем Американского Колледжа Радиологии и показал чувствительность 90% и специфичность 86%
- Для полипов размером 10 мм и больше чувствительность составила 90% на пациента и 84% на полип
- Полипы меньшего размера (менее 1 см) не столь очевидны
о Техника выполнения исследования:
- Для оптимальных результатов исследования необходима предварительная подготовка (очищение кишечника путем приема слабительных средств, вызывающих секрецию большого количества жидкости в просвет кишечника или не оказывающих подобный эффект) и «маркировка» каловых масс:
Использование препаратов для «маркировки» каловых масс позволяет легче отличить их от полипов
«Сухая» подготовка при помощи цитрата магния и фосфата натрия предпочтительнее, т.к. эти препараты не так сильно вытягивают воду в просвет кишечника по сравнению, например, с полиэтиленгликолем
За день до исследования необходимо исключить твердую пищу (ограничиться жидкостью)
- В толстую кишку посредством электронного инжектора вводится CO2 до достижения давления 25 мм рт. ст.
- Сканирование в положении лежа на спине и на животе позволяет дифференцировать каловые массы и полипы, добиться выраженного растяжения ободочной кишки и перераспределения жидкости и кала, что позволяет точнее оценить слизистую оболочку всех отделов кишечника:
Сканирование предпочтительнее выполнять на выдохе, чтобы минимизировать объемное воздействие со стороны легких на поперечную ободочную кишку
Кроме того, исследование может быть выполнено в положении пациента на левом или правом боку, если некоторые части ободочной кишки не растянуты газом
о Интерпретация результатов:
- Полипы представляют собой образования, исходящие из стенки ободочной кишки, которые могут быть крупными или мелкими, располагаться на широком основании или на ножке
- Анализируются как двухмерные изображения в аксиальной плоскости, так и трехмерные реконструкции внутренней поверхности кишечника
- Дополнительно также могут использоваться различные дополнительные программы для анализа изображений
- Как и при ирригоскопии, при КТ-колоноскопии данные за «плоские» полипы или поражения в виде «ковра» могут быть спорными
- Полипы, измеренный размер которых равен 5 мм или менее, обычно не указываются в заключении в связи с низкой специфичностью и малым риском злокачественности
- Полипы размером 1 см и больше требуют оперативного вмешательства (полипэктомии)
- Ведение пациентов, у которых обнаружены полипы размером 6-9 мм, обсуждаемо: возможна как полипэктомия, таки КТ-контроль в динамике
о Стадирование по системе C-RADS:
- Изменения со стороны толстой кишки (С0-С4):
С0: исследование выполнено некорректно
С1: норма либо доброкачественное образование (не обнаружены полипы размером 6 мм и более)
С2: «промежуточный» полип (размером 6-9 мм)
С3: вероятная аденома (полипы размером 10 мм и более)
С4: вероятное злокачественное образование колоректальной области, распространяющееся за пределы кишки с инвазией в окружающие ткани
- Внекишечные изменения (Е0-Е4):
Е0: анализ исследования затруднен из-за артефактов
Е1: норма
Е2: изменения, не имеющие клинического значения
Е3: изменения, которые невозможно охарактеризовать полностью, скорее всего, не имеющие клинического значения
Е4: потенциально имеющие клиническое значение изменения
(Слева) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируются множественные дивертикулы, а также крупный полип на ножке (трубчато-ворсинчатая аденома). У пациентов с дивертикулезом легче выполнить и интерпретировать результаты ирригоскопии с тугим заполнением, чем с двойным контрастированием.
(Справа) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируется мелкая трубчатая аденома на широком основании. Определяется также симптом «котелка»: его верхняя часть выбухает в просвет кишки.
3. Рентгенография при полипе толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Чувствительность метода ограничена: до 17% полипов (и до 10% полипов размеров большее 1 см) остаются незамеченными
- Особенно затруднительно обнаружение полипов на участках, где толстая кишка имеет избыточную длину, либо когда ее петли «накладываются» друг на друга либо на другие органы (ректосигмоидный отдел, печеночный/се-лезеночный изгиб)
о Полипы на широком основании:
- Со стороны зависимой стенки: рентгенонегативный дефект наполнения
- Со стороны независимой стенки: кольцевая тень с наличием «ободка», сформированного бариевым контрастом
- Симптом «котелка»: поля и верхняя часть «котелка» представляют собой основание и головку полипа, при этом верхняя часть «котелка» направлена в просвет кишки (вид спереди)
о Полипы на ножке:
- Симптом «сомбреро»: два концентрических кольца, внутреннее и наружное, образованные головкой и ножкой полипа
о Трубчатые аденоматозные полипы:
- Небольшого размера, часто на ножке, с минимально выраженным ворсинчатым компонентом
о Трубчато-ворсинчатые аденоматозные полипы:
- Среднего размера, на широком основании, с мелкоузловой или ретикулярной поверхностью, наличием интерстициальных пространств, заполненных бариевым контрастом
о Ворсинчатые аденоматозные полипы:
- Большего размера, на широком основании, с наличием листовидных выбухающих участков, пространства между которыми заполняются бариевым контрастом, что придает полипу зернистый или сетчатый внешний вид
- Чем выраженнее ворсинчатый компонент полипа, тем больше неровность его краев, сетчатый/узловой характер
о Поражения по типу «ковра»:
- «Плоские» образования, вызывающие лишь минимальные изменения со стороны поверхности толстой кишки, не выбухающие (или минимально выбухающие) в просвет:
Край образования неровный по сравнению с гладким и ровным контуром поверхности неизмененных участков кишечника (при виде сбоку)
Мелкозернистые или сетчатые участки с четко отграниченными краями (при виде спереди) обусловлены мелкими узелками и бляшками сливного характера
- Чаще всего обнаруживаются в прямой кишке, слепой кишке и восходящей ободочной кишке
о Гиперпластические полипы:
- Обычно представляют собой мелкие округлые образования с ровными контурами, размером меньше 5 мм, расположенные в ректосигмоидном отделе толстой кишки
о Гамартомные полипы:
- Множественные образования различного размера
о Воспалительные полипы:
- Представляют собой «островки» воспаленной, отечной слизистой оболочки, приподнятые над поверхностью, окруженные язвами
- Могут быть мелкими и округлыми, вытянутыми, нитевидными, могут напоминать куст; поствоспалительные полипы можно также спутать с ворсинчатой аденомой
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ-колоноскопия
(Слева) На аксиальной КТ (виртуальная колоноскопия) определяется мелкий аденоматозный полип на широком основании в слепой кишке.
(Справа) Трехмерная реконструкция внутренней поверхности кишечника у этого же пациента позволяет отчетливо визуализировать полип, оценить его морфологические признаки. Интерпретация результатов виртуальной КТ-колоноскопии с использованием плоскостных срезов или трехмерных реконструкций во многом зависит от предпочтений рентгенолога.
1. Каловые массы (дебрис):
• Перемещаются в просвете кишки, располагаются со стороны зависимой поверхности на фоне бариевого контраста
• Имеют неправильную форму, часто также содержат включения контрастного вещества и газа
• Для дифференциальной диагностики необходимо надлежащее очищение кишечника, использование препаратов для «маркировки» каловых масс, а также раздельное выполнение КТ-колоноскопии в положении пациента лежа на спине и на животе
2. Рак ободочной кишки:
• В любом полипе могут находиться очаги инвазивного рака; с целью дифференцировки злокачественного новообразования и доброкачественного полипа необходима биопсия
3. Дивертикулез ободочной кишки:
• Дивертикул со стороны независимой стенки может выглядеть так же, как полип при ирригоскопии (вид спереди): кольцевидная тень с белым «ободком», образованным бариевой взвесью:
о Чтобы оценить, выбухает ли стенка или имеется участок, пролабирующий в просвет кишки, необходимо развернуть пациента на 90° (выполнить исследование в боковой проекции)
о Симптом «котелка»: верхняя часть «котелка» направлена в сторону, противоположную просвету
(Слева) На аксиальном КТ срезе визуализируется полип на длинной ножке.
(Справа) На трехмерной реконструкции внутренней поверхности толстой кишки у этого же пациента отчетливо визуализируется полип и его ножка. При измерении образования лучше указывать диаметр его головки, а не длину ножки.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденные генетические заболевания (синдромы):
- Аденоматозные полипы (например, врожденный неполипозный колоректальнй рак или синдром Линча), семейный полипоз, синдром Гарднера, Турко(та) (Turcot)
- Гамартомные полипы (например, синдром Пейтца-Егерса и ювенильный полипоз)
о Приобретенные:
- Аденоматозные полипы (спорадическая аденома):
Ворсинчатые аденомы чаще всего возникают в прямой кишке
- Гиперпластические полипы:
Наиболее распространенные полипы толстой кишки неопухолевого характера
Характеризуются крайне низким риском злокачественной трансформации
Обычно располагаются в ректосигмоидном отделе толстой кишки, имеют крайне небольшие размеры (менее 5 мм)
- Гамартомные полипы (синдром Кронкайта-Канады):
Возникают в результате нарушения роста неизмененных тканевых элементов
Обычно считаются доброкачественными, однако крайне редко могут подвергаться дисплазии и приводить к возникновению рака толстой кишки
- Воспалительные полипы (например, при язвенном колите):
Возникают вследствие изъязвления слизистой оболочки и узловой регенерации, обычно на фоне тяжелого воспалительного заболевания кишечника, чаще всего язвенного колита
- Факторы риска приобретенных полипов: диета, употребление алкоголя, курение, ожирение
о Патогенез:
- Аденоматозные полипы могут быть как трубчатыми, так и трубчато-ворсинчатыми либо ворсинчатыми, при этом каждый из указанных вариантов может трансформироваться в другой
- Во всех аденоматозных полипах имеются очаги дисплазии, из которых может развиться рак
- Злокачественное перерождение аденоматозных полипов (последовательность «аденома-рак») может потребовать 7-10 лет
- Только небольшое количество аденом (менее 5%) трансформируются в рак, однако большинство раковых опухолей развиваются из аденом
- К наиболее существенным факторам риска злокачественной опухоли относится большой размер образования, множественность полипов, ворсинчатая структура, характер образования (в виде «ковра»)
- Вероятность рака толстой кишки напрямую связана с размером полипа:
Полипы меньше 1 см (1 % вероятности рака), 1-2 см (10-20%), больше 2 см (40-50%)
Трубчатая аденома размером меньше 1 см (1 % вероятности рака), 1 -2 см (10-20%), больше 2 см (35%)
Трубчато-ворсинчатая аденома меньше 1 см (4%), 1 -2 см (7%), больше 2 см (46%)
Ворсинчатая аденома меньше 1 см (10%), 1-2 см (10%), больше 2 см (53%)
д) Клинические особенности:
1. Проявления полипа толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно симптоматика отсутствует (в 75% случаев), однако изредка полипы могут спровоцировать ректальное кровотечение, боль в нижних отделах живота, диарею
2. Демография:
• Пол:
о Аденоматозные полипы чаще встречаются у мужчин (М:Ж=2:1)
• Эпидемиология:
о Распространенность увеличивается с возрастом: 20-30 лет (3%), 30-40 (5%), 40-50 (7%), 50-60 (11%), 60-70 (10%), 70-80 (18%), 80-90 (26%)
о С возрастом чаще полипы возникают в правых отделах ободочной кишки
3. Лечение полипа толстой кишки:
• Любой полип размером 1 см и больше, выявленный при ирригоскопии или КТ-колоноскопии, требует эндоскопической полипэктомии:
о Небольшие полипы обычно полностью удаляются при биопсии или электрокоагуляции, в то время как при образованиях большего размера может потребоваться повторная ко-лоноскопия либо даже операция, чтобы убедиться, что полип полностью удален
о Необходимость контрольного исследования зависит от гистологического строения полипов и их количества
• Для пациентов с неопластическими полипами, обусловленными генными мутациями, с профилактической целью может потребоваться колэктомия
е) Список использованной литературы:
1. Pooler BD et al: CT Colonography Reporting and Data System (C-RADS): benchmark values from a clinical screening program, AJR Am J Roentgenol. 202(6):1232-7, 2014
