а) Определение:
• Тупая травма или проникающее ранение прямой либо ободочной кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки ободочной кишки с кровоизлиянием в прилежащие отделы брыжейки либо наличием эктопического газа
• Локализация:
о Тупая травма: поперечная и нисходящая ободочная кишка
о Проникающие ранения: прямая кишка:
- Обусловлены прежде всего внедрением инородных тел
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарной реформацией
• Выбор протокола исследования:
о Ректальное, пероральное или внутривенное контрастирование при проникающих ранениях в боковые отделы живота
3. КТ при повреждении прямой кишки и ободочной кишки:
• Отсутствие непрерывности или утолщение стенки ободочной кишки
• Пневмоперитонеум, наличие жидкости или каловых масс возле ободочной кишки
• Воспалительные изменения брыжейки, гемоперитонеум
• Активная экстравазация из сосудов ободочной кишки:
о Кровь за пределами сосудистого русла имеет такую же плотность, как и в сосудах
• Выход контрастного вещества, введенного при помощи клизмы, за пределы кишечника:
о Означает перфорацию прямой или ободочной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, пострадавшего в ДТП, визуализируются множественные сегменты тонкой кишки с утолщенной стенкой, определяется также инфильтрация прилежащей к ним брыжейки. В брыжейке и в карманах брюшины отмечается жидкость с плотностью, превышающей плотность воды.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется больше петель тонкой кишки с утолщенной стенкой, видны также включения свободного газа в брюшной полости, наблюдаются признаки активного кровотечения из нисходящей ободочной кишки.
в) Дифференциальная диагностика повреждения прямой кишки и ободочной кишки:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Глубина повреждения может быть различной: от разрыва серозной оболочки до нарушения целостности всех слоев стенки
о Ремень безопасности может обусловливать сдавливание ободочной кишки между передней брюшной стенкой и позвоночным столбом, что приводит к ее повреждению
о При переломах костей таза могут возникать повреждения серозной оболочки, обусловленные костными фрагментами
о Введение инородных тел в прямую кишку может приводить к повреждению ее слизистой оболочки или всех слоев стенки:
- Менее чем в 1 % случаев перфорация толстой кишки происходит в результате колоноскопии
• Ассоциированные патологические изменения:
о Повреждения тонкой кишки и брыжейки
о Повреждения паренхиматозных органов:
- Разрыв печени, почки, селезенки и/или поджелудочной железы
о Переломы костей таза, сочетанные с повреждением прямой кишки
о Поперечный перелом позвоночного столба - перелом Chance
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома стенки
• Гематома в брыжейке сигмовидной или поперечной ободочной кишки
• Разрывы серозной оболочки:
о По типу «перчатки»: отрыв серозы от поверхности ободочной кишки
о Приводят к ишемическому повреждению ободочной кишки, если вовремя не распознаются и не устраняются путем хирургического вмешательства
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется больше пузырьков свободного газа, а также сторожевой сгусток наряду с признаками активного кровотечения рядом с нисходящей ободочной кишкой. Обратите внимание на перелом позвонка, обозначаемый как перелом Ченса (Chance). Во время оперативного вмешательства были выявлены несколько разрывов тонкой кишки и «скальпированная» рана толстой кишки с активным кровотечением.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется свободный газ в сочетании с утолщением стенки кишки, инфильтрацией брыжейки и ушибом передней стенки живота, обусловленным ремнем безопасности.
д) Клинические особенности:
1. Проявления повреждения прямой кишки и ободочной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Контузия брюшной стенки ремнем безопасности
о Кровоизлияние в промежность при травме прямой кишки
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 5% ступой травмой живота имеет место повреждение кишечника или брыжейки
о Ободочная кишка - второй по частоте орган, повреждающийся при проникающих ранениях
3. Течение и прогноз:
• Общая смертность составляет 10%
• Смертность при «пропущенной» перфорации прямой кишки составляет 50%
• Повреждение сосудов брыжейки ободочной кишки может в последующем привести к разрыву
4. Лечение повреждения прямой кишки и ободочной кишки:
• Резекция поврежденного участка толстой кишки и дивертивная колостомия
• Ушивание поврежденного участка кишки (если во время оперативного вмешательства принято решение о возможности выполнения данной процедуры)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Обратите внимание:
о На ушиб брюшной стенки (непрямой признак повреждения ободочной кишки ремнем безопасности) о На наличие эктопического газа на КТ в широком диапазоне окна
о Активное кровотечение с наличием очага высокой плотности, одинаковой с плотностью расположенных рядом кровеносных сосудов
о Перфорация прямой/ободочной кишки с выходом контрастного вещества, введенного при помощи клизмы, за пределы кишечника
ж) Список использованной литературы:
1. Bortolin М et al: Primary repair or fecal diversion for colorectal injuries after blast: a medical review. Prehosp Disaster Med. 29(3):317-9, 2014
2. Daly В et al: Complications of optical colonoscopy: CT findings. Radiol Clin North Am. 52(51:1087-99, 2014
3. Watson JD et al: Risk factors for colostomy in military colorectal trauma: a review of 867 patients. Surgery. 155(6):1052-61, 2014
4. Bondia JM et al: Imaging colorectal trauma using 64-MDCT technology. Emerg Radiol. Epub ahead of print, 2009
5. Anderson SW et al: Anorectal trauma: the use of computed tomography scan in diagnosis. Semin Ultrasound CT MR. 29(6):472-82, 2008
