Рентгенограмма, КТ при полипе двенадцатиперстной кишки
а) Определение:
• Выбухающие образования в двенадцатиперстной кишке, занимающие определенное пространство
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие рентгенонегативных дефектов наполнения, затемнений в виде кольца или контурных дефектов при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью
о КТ-признаки наличия внутрипросветного и/или внутристеночного образования
• Размер:
о Аденоматозные и гамартомные полипы: от нескольких миллиметров до двух сантиметров
• Морфологические признаки:
о Эпителиальные полипы (слизистой оболочки)
о Аденоматозные полипы (наиболее частые):
- Обычно-солитарное образование, дольчатое или в виде «цветной капусты»
- Более очевидны при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, чем на КТ
о Гиперпластические полипы: с ровными краями, на широком основании либо на ножке:
- Намного реже возникают в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке
о Гамартомные: группа полипов на широком основании:
- Могут возникать как проявление синдрома Пейтца-Егерса
- Чаще возникают гамартомы (или гиперплазия) бруннеровых желез
• Общие признаки:
о Полипы двенадцатиперстной кишки значительно более редкие, чем полипы желудка
о Выделяют три типа полипов в зависимости от преобладающей архитектуры железистой ткани:
- Аденоматозные
- Гиперпластические
- Гамартомные
о Аденоматозные полипы:
- Самый частый вариант полипов двенадцатиперстной кишки
- Обычно полип является солитарным:
За исключением случаев синдромального полипоза
- Обычно возникают со стороны медиальной стенки луковицы либо второй части двенадцатиперстной кишки
- Характеризуются повышенным риском малигнизации путем развития рака из аденомы:
Состоят из эпителия с диспластическими изменениями
- В зависимости от преобладающей структуры железистой ткани подразделяются на:
Тубулярные (75%), тубулярно-ворсинчатые (15%), ворсинчатые (10%)
- Двенадцатиперстная кишка является вторым наиболее частым местом локализации изменений при семейном аденоматозном полипозе (САП) после ободочной кишки:
Поражается в 47-72% случаев при семейном полипозе
САП характеризуется возникновением полипов без ножки, либо, возможно, с наличием таковой
Полипы группируются вокруг периампулярной области
Аналогичные изменения могут быть и в желудке
У 4% пациентов развивается рак периампулярной области меньше, чем через пять лет после колэктомии
о Гиперпластические полипы:
- Редкие доброкачественные эпителиальные новообразования двенадцатиперстной кишки
- При рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ определяются как множественные мелкие плоские полипы одинаковых размеров, располагающиеся на широком основании
- Практически не имеют возможности к злокачественному перерождению
о Гамартомные полипы:
- Обычно обнаруживаются при синдроме Пейтца-Егерса:
Представляют собой множественные полипы размером от нескольких миллиметров до двух сантиметров, располагающиеся в двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке, возможно, в желудке
- Двенадцатиперстная кишка поражается чаще всего после тощей и подвздошной кишки
- Гиперплазия бруннеровых желез может приводить к появлению образования большого размера, называемого гамартомой
о Подслизистые (внутристеночные) образования:
- ГИСО двенадцатиперстной кишки:
После желудка двенадцатиперстная кишка является наиболее часто поражающимся при ГИСО органом
ГИСО обычно является доброкачественной, однако требует полного удаления
Размер опухоли может колебаться от нескольких миллиметров до многих сантиметров
Большинство опухолей являются экзофитными
ГИСО-образование мягкотканной плотности, деформирующее просвет двенадцатиперстной кишки
Слизистая остается интактной, пока не возникает язва
Изъязвленная опухоль может проявляться в виде «бычьего глаза» при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
Опухоли, имеющие размер больше 2 см, часто имеют центральную зону некроза, хорошо различимую на КТ с контрастным усилением
Могут включать мелкие обызвествления
- Липома двенадцатиперстной кишки:
Выглядит «мягкой» при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, т. к. может изменять форму, вт.ч. при компрессии
Возникает в подслизистом слое, но из-за перистальтики кишечника обычно «выталкивается» в просвет и выглядит как полиповидное образование
Выявление образования характерной жировой плотности на КТ позволяет определиться с диагнозом и обойтись без дополнительных исследований или операции
- Другие мезенхимальные опухоли:
Встречаются редко, могут развиваться из нервной ткани, сосудов (гемангиома, лимфангиома) и др.
Обычно имеют неспецифические проявления на КТ и при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
- Карциноидная опухоль:
Одиночная либо множественная
Развивается в подслизистом слое
Слизистая оболочка обычно остается интактной
При изъязвлении возникают поражения в виде «мишени» или «бычьего глаза»
Обычно носит доброкачественный характер, редко обусловливает карциноидный синдром
Может сочетаться с нейрофиброматозом или синдромом Золлингера-Эллисона
2. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием и выполнением рентгенограмм:
о В прямой, боковой и косой проекции
• КТ с контрастным усилением:
о Мультипланарные реформации позволяют лучше оценить морфологические признаки и отношение опухоли к просвету, стенке кишки и ближайшим структурам
(Слева) На рентгенограмме (кадр, полученный при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ) определяется длинный полиповидный дефект наполнения в просвете двенадцатиперстной кишки. При хирургической резекции подтвердился доброкачественный аденоматозный полип.
(Справа) На кадре из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ у пациента с семейным полипозом визуализируются множественные полипы различного размера, расположенные в дистальных отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке. Возле фатеровой ампулы определяется большой, дольчатый полип, подозрительный на аденому или рак фатеровой ампулы, который часто встречается у пациентов с семейным полипозом.
1. Гиперплазия бруннеровых желез:
• Множественные мелкие округлые узелки в луковице двенадцатиперстной кишки (в виде «булыжной мостовой», «швейцарского сыра» или «клубники»)
• Гамартомы бруннеровых желез:
о Подслизистые или плоские (без ножки) узелки, имитирующие полипы
о Могут также выглядеть как большие полиповидные образования
2. Псевдоопухоль изгиба двенадцатиперстной кишки:
• Непостоянный дефект наполнения, обусловленный наличием избыточного количества неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
• Образуется из-за изгиба двенадцатиперстной кишки под острым углом между луковицей и второй ее частью
3. Эктопия слизистой оболочки желудка:
• Дискретные угловатые или полигональные узелки размером 1-5 мм (дефекты наполнения) возле основания луковицы двенадцатиперстной кишки
4. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Обычно представляет собой объемное образование, концентрически суживающее просвет кишки, вызывающее обструкцию
• Фиксированное сужение просвета кишки
• Может прорастать в окружающие ткани
• Может метастазировать в лимфоузлы или в печень
5. Метастазы в кишечник и лимфома:
• Лимфома обычно представляет собой большое мягкотканное образование, не вызывающее обструкцию просвета:
о Редко возникает в двенадцатиперстной кишке:
- Двенадцатиперстная кишка может быть сдавлена (деформирована) верхними внутрибрюшными лимфоузлами
• Метастатическое поражение двенадцатиперстной кишки происходит редко:
о Чаще всего первичными опухолями, дающими метастазы в стенку двенадцатиперстной кишки, являются меланома, рак молочной железы и легкого
6. Гематома двенадцатиперстной кишки:
• Подслизистое объемное образование второй или третьей части
• Чаще встречается у детей
• «Заостренные» складки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Наличие образования высокой плотности на КТ
• Наличие факта травмы или приема антикоагулянтов в анамнезе являются ключевыми моментами в диагностике
7. Саркома Капоши:
• Обычно характерны множественные подслизистые образования
• Могут быть признаки кавитации, что приводит к появлению изменений в виде «мишени» или «бычьего глаза»
• Возникает у пациентов с иммунодефицитом, особенно у гомосексуалистов (мужчин) со СПИДом
8. Рак фатеровой ампулы:
• Опухоль, происходящая из фатеровой ампулы или головки поджелудочной железы, может проявляться как внутрипросветное образование в двенадцатиперстной кишке
• Вызывает обструкцию общего желчного и панкреатического протоков
• Рак фатеровой ампулы может быть неотличим от рака двенадцатиперстной кишки посредством методов лучевой диагностики
• Эндоскопическое исследование позволяет установить окончательный диагноз
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у пожилой женщины в просвете третьей части двенадцатиперстной кишки визуализируется дефект наполнения овоидной формы, с ровными краями. При эндоскопии подтвердилась липома двенадцатиперстной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется липома двенадцатиперстной кишки, являющаяся случайной находкой. Плотность образования соответствует плотности жира, что позволяет установить диагноз липомы. Образование выглядит расположенным в просвете кишки из-за эффекта «вытягивания», обусловленым перистальтикой кишечника, что привело к приобретению липомой формы внутрипросветного полипа.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Различается в зависимости от типа полипа
• Генные изменения:
о САП: патологические изменения гена АРС в хромосоме 5q
о СПЕ: спонтанная генная мутация в хромосоме 19
• Ассоциированные патологические изменения:
о Наследственные полипозы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Аденоматозные полипы: плоские или с наличием ножки
3. Микроскопия:
• Аденоматозные полипы: микроскопически может соответствовать тубулярному, тубулярно-ворсинчатому или ворсинчатому полипу
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 81 года визуализируется большое объемное образование, происходящее из двенад цатиперстной кишки, с наличием участков некроза и обызвествлений. Эти изменения являются типичными для гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО).
(Справа) На другом КТ срезе (с контрастным усилением) у этого же пациента визуализируется больше изменений некротического характера внутри массивного объемного образования. Двенадцатиперстная кишка является вторым после желудка органом, в котором возникает ГИСО.
д) Клинические особенности:
1. Проявления полипа двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Асимптоматическое течение; невыраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ; желтуха, вызванная обструкцией
2. Демография:
• Возраст:
о САП и СПЕ: 10-30 лет
• Эпидемиология:
о Составляют меньше 1 % всех полипов ЖКТ
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: риск развития рака в случае аденоматозных полипов
• Прогноз: при доброкачественных образованиях - благоприятный, при инвазивном раке-неблагоприятный
4. Лечение:
• При небольших (меньше 1 см) полипах и отсутствии симптоматики: периодическое наблюдение
• При полипах большого размера (больше 1 см), дольчатых, обусловливающих наличие симптоматики: полипэктомия:
о Липомы могут быть достоверно определены и проигнорированы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наследственный анамнез на предмет полипов ЖКТ
• Для исключения наследственного полипоза необходимо скрининговое исследование всех отделов ЖКТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Полип дольчатой структуры с базальным вдавлением
о Является подозрительным на злокачественную опухоль
ж) Список использованной литературы:
1. Wood LD et al: Upper Gl tract lesions in familial adenomatous polyposis (FAP): enrichment of pyloric gland adenomas and other gastric and duodenal neoplasms. Am J Surg Pathol. 38(3)389-93, 2014
2. Tan CL et al: Muco-submucosal elongated polyps of the gastrointestinal tract: a case series and a review of the literature. World J Gastroenterol. 19(11): 1845-9, 2013
3. Palanivelu C et al: Laparoscopic antrectomy for a proximal duodenal Brunner gland hamartoma. JSLS. 13(1):110-5, 2009
4. Velasco S et al: Scanographic features of gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterol Clin Biol. 32(12):1001 -13, 2008
5. Baichi MM et al: Small-bowel masses found and missed on capsule endoscopy for obscure bleeding. Scand J Gastroenterol. 42(9): 1127-32, 2007
6. lusco D et al: Brunner's gland hamartoma: 'over-treatment' of a voluminous mass simulating a malignancy of the pancreatic-duodenal area. JOP. 6(4)348-53, 2005
7. Jiang LL et al: [Hemangioma and vascular malformation of small intestine: a dinicopathologic analysis of fifty-one cases.] Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 34(5):275-8, 2005
8. Levy AD et al: Duodenal carcinoids: imaging features with clinical-pathologic comparison. Radiology. 237(31:967-72, 2005
9. Piscitelli D et al: [Unusual presentation of metastatic osteosarcoma as a giant duodenal polyp. A case report ] Pathologica. 97(2):88-91,2005
10. Tanjau M et al: Gastrointestinal lymphomatous polyposis--clinical, endoscopical and evolution features. A case report. Rom J Gastroenterol. 14(3):273-8, 2005
11. WayeJD et al: Approach to benign duodenal polyps. Gastrointest Endosc. 55(7):962-3, 2002
12. Buetow PC et al: Duodenal gangliocytic paraganglioma: CT, MR imaging, and US findings. Radiology. 204(3):745-7, 1997
13. Harned RK et al: Extracolonic manifestations of the familial adenomatous pol-yposis syndromes. AJR Am J Roentgenol. 156(3):481-5, 1991
