МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при раке двенадцатиперстной кишки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Рак двенадцатиперстной кишки (РДК)
2. Синонимы:
• Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки
3. Определение:
• Первичное злокачественное новообразование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внутрипросветное объемное образование неправильной формы или поражение в виде «огрызка яблока» в области Фатеровой ампулы либо дистальнее
• Локализация:
о В 15% в первой части двенадцатиперстной кишки
о В 40% во второй части двенадцатиперстной кишки
о В 45% в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки
• Размер:
о Обычно меньше 8 см
• Морфологические признаки:
о Полиповидное, изъязвленное объемное образование, или образование, циркулярно суживающее просвет кишки
о Внутрипросветное объемное образование с наличием множественных выбухающих участков (в виде «листа папоротника») в случае рака, возникающего в ворсинчатых опухолях

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при раке двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 49 лет с жалоба -ми на боль в животе и нарушением функции печени, определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом определяется также расширение панкреатического протока. Эти изменения позволяют предположить злокачественное новообразование, расположенное в Фатеровой ампуле или возле ее, которое и послужило причиной обструкции.

2. Рентгеноскопия при раке двенадцатиперстной кишки:
• Проявления могут быть различными:
о Изъязвленное образование
о Полиповидное образование
о Круговое сужение просвета в виде «огрызка яблока»
о «Сетчатый» вид («мыльный пузырь») в случае ворсинчатых опухолей

3. КТ при раке двенадцатиперстной кишки:
• С контрастным усилением:
о Дискретное объемное образование или неравномерное утолщение стенки двенадцатиперстной кишки
о Концентрическое сужение просвета двенадцатиперстной кишки
о Наличие полиповидного внутрипросветного образования
о Лимфаденопатия (возле образования)
о Инфильтрация расположенной поблизости жировой клетчатки
о Расширение желчных протоков, также, возможно, панкреатического протока
- С наличием опухоли в периампулярной области
о Метастазы в печени, возможно, также по брюшине

4. МРТ при раке двенадцатиперстной кишки:
• МР-холангиопанкреатография:
о Может определяться дилатация панкреатического протока или желчных протоков при наличии раковой опухоли двенадцатиперстной кишки, расположенной периампулярно

5. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование в двенадцатиперстной кишке с эхогенной центральной частью: симптом «псевдопочки»
• Цветовая допплерография:
о Может наблюдаться инвазия опухоли в рядом расположенные сосуды

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая КТ с контрастным усилением, с растяжением просвета кишечника водой и двойным сканированием в артериальную и венозную фазу
• Выбор протокола:
о Использование мультипланарной MIP (проекции максимальной интенсивности) и объемного рендеринга

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при раке двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется, что головка поджелудочной железы не изменена, в то время как общий желчный проток: в дистальных отделах остается расширенным.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется большое объемное образование в просвете второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, которое обусловливает обструкцию протоков в области относительно низко расположенной Фатеровой ампулы. При эндоскопическом исследовании был подтвержден рак двенадцатиперстной кишки, развившийся в ворсинчатой аденоме.

в) Дифференциальная диагностика рака двенадцатиперстной кишки:

1. Новообразования:
• Аденокарциномы фатеровой ампулы и периампулярной области:
о Протоковый рак поджелудочной железы:
- Гиподенсное объемное образование в центральных отделах поджелудочной железы с обструкцией панкреатического протока и расширением его дистальных отделов
о Рак фатеровой ампулы
о Холангиокарцинома:
- Обструкция желчных протоков при наличии объемного образования малого размера
• Метастазы в кишечник и лимфома:
о Контактное метастазирование в случаях рака поджелудочной железы, ободочной кишки, почки или желчного пузыря
о Гематогенное метастазирование при меланоме, саркоме Капоши, раке легкого или молочной железы
о Метастазы других злокачественных опухолей в перидуоденальные лимфоузлы
• Другие первичные опухоли двенадцатиперстной кишки:
о Лимфома двенадцатиперстной кишки:
- Обычно имеет большой размер, но не вызывает обструкцию
о Злокачественная ГИСО:
- Гиперваскулярное образование, обычно экзофитное
о Карциноид двенадцатиперстной кишки

2. Воспалительные заболевания:
• Язва двенадцатиперстной кишки:
о Из-за спазма может происходить сужение просвета кишки
• Синдром Золлингера-Эллисона:
о Множественные постлуковичные язвы, утолщение складок, гиперсекреция
• Болезнь Крона:
о Обычно имеются другие участки поражения в дистальных отделах кишечника

3. Инфекционные заболевания:
• Туберкулез:
о Может быть неотличим от рака при лучевой диагностике

4. Врожденные состояния:
• Кольцевая поджелудочная железа:
о Изменения, обнаруживаемые на КТ (наличиеткани поджелудочной железы, окружающей вторую часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца), позволяют установить диагноз
• Энтеральная дупликационная киста:
о Инкапсулированное скопление жидкости (не мягкотканное образование)

5. Травматические изменения:
• Повреждения ЖКТ:
о Гематома двенадцатиперстной кишки чаще возникает у детей
о «Заострение» складок и сужение просвета

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при раке двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной мужчине 88 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса тела, определяется растянутый желудок (не показан на представленном срезе). Определяется внезапное, эксцентрическое сужение просвета второй части двенадцатиперстной кишки. Опухоль распространяется, инфильтрируя расположенную поблизости жировую клетчатку, кроме того, имеет место регионарная лимфаденопатия.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этого же пациента, определяется выраженная обструкция второй части двенадцатиперстной кишки, обусловленная скиррозным образованием, представляющим собою первичный рак.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Последовательность «аденома-рак»:
- Наличие аденоматозных полипов является наиважнейшим фактором риска
о Факторы риска:
- Семейный аденоматозный полипоз (особенно, синдром Гарднера)
- Болезнь Крона
- Табакокурение
- Алкоголизм
• Генные нарушения:
о Изменения в онкогенах ERBB2, KRAS, CCND1, р53
• Аденокарциномы составляют 73-90% злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки
• Аденокарциномы тонкой кишки возникают редко, особенно, учитывая ее большую протяженность:
о 45% аденокарцином тонкой кишки возникают в двенадцатиперстной кишке
о 25% всех злокачественных опухолей тонкой кишки возникают в двенадцатиперстной кишке

2. Стадирование, градация и классификация рака двенадцатиперстной кишки:

• Система аудирования TNM американского объединенного комитета по раку (AJCC):

о Первичная опухоль(Т):
- Т1: прорастание опухолью собственной пластинки или подслизистой основы
- Т2: прорастание опухолью мышечной оболочки
- Т3: прорастание опухоли через мышечную оболочку в окружающие ткани до 2 см (включительно)
- Т4: перфорация висцерального листка брюшины опухолью, прямая инвазия в другие органы, либо распространение более чем на 2 см в прилежащие ткани

о Регионарные лимфоузлы (N):
- N0: нет вторичного поражения регионарных лимфоузлов
- N1: метастазы в регионарные лимфоузлы

о Отдаленные метастазы:
- М0: отсутствие отдаленных метастазов
- М1: отдаленные метастазы

о Стадирование:
- Стадия I: Т1 или Т2, N0, М0
- Стадия II: Т3 или Т4, N0, М0
- Стадия III: Т(любая), N1, М0
- Стадия IV: Т(любая), N (любая), М1

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• По картине своего роста объемные образования двенадцатиперстной кишки могут быть плоскими, стенозирующими, язвенными, инфильтративными или полиповидными
• Вторичные раковые опухоли значительно чаще встречаются в проксимальных отделах тонкой кишки, чем первичный рак:
о Часто отличить первичный рак двенадцатиперстной кишки от вторичной аденокарциномы ЖКТ сложно даже при использовании специальной окраски
• Аденокарцинома проксимальных отделов тонкой кишки может свидетельствовать о синдроме семейного или мультицентрического рака

3. Микроскопия:
• Гистологическая структура схожа с таковой при других аденокарциномах ЖКТ:
о Клеточный и ядерный полиморфизм
о Дисплазия
о Изменения по типу «железа в железе»
• Большинство раковых опухолей двенадцатиперстной кишки являются умеренно дифференцированными и характеризуются различной продукцией муцина
• В 20% случаев рак двенадцатиперстной кишки является низкодифференцированным

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вторичная боль вверху живота, связанная с обструкцией
о Другие признаки/симптомы:
- Тошнота и рвота, потеря веса, анемия, кровотечение из верхних отделов ЖКТ
- Периампулярные опухоли могут проявляться желтухой
• Клинический профиль:
о Частота возникновения рака двенадцатиперстной кишки увеличивается при семейном полипозе
- При синдроме Пейтца-Егерса, Гарднера

2. Демография:
• Возраст:
о 60-70 лет:
- Средний возраст: 60 лет
о У пациентов моложе 30 лет заболеваемость низкая
• Пол:
о Несколько чаще заболевают мужчины
• Эпидемиология:
о Встречается редко и составляет менее 1% от всех новообразований ЖКТ
о Заболеваемость увеличивается с возрастом

3. Течение и прогноз:
• Распространение происходит путем прямой инвазии в ближайшие органы, а также в полость брюшины через серозные оболочки
• Опухоль метастазирует гематогенным путем в печень, легкие и кости
• По лимфатическим протокам происходит метастазирование в регионарные лимфоузлы
• У 22-71% пациентов на момент появления симптомов заболевания имеются метастазы в лимфоузлах
• Прогноз зависит от возможности хирургического удаления опухоли, поражения лимфатических узлов, и, отчасти, от степени злокачественности, определяемой при гистологическом исследовании
• Инвазия кровеносных сосудов делает опухоль нерезектабельной

4. Лечение рака двенадцатиперстной кишки:
• Варианты, риски, осложнения:
о Оперативное лечение при резектабельных опухолях:
- Панкреатодуоденэктомия при опухолях, расположенных в первой и второй части двенадцатиперстной кишки
- Резекция двенадцатиперстной кишки с созданием первичного анастомоза при опухолях третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки
о Нерезектабельные опухоли: паллиативное лечение (лучевая терапия, химиотерапия, стентирование)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Прорастание опухолью кровеносных сосудов, особенно в отношении новообразований второй и третьей части двенадцатиперстной кишки
• Наличие метастазов в лимфатических узлах и печени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Большинство раковых опухолей двенадцатиперстной кишки вызывают стеноз на ограниченном участке или обструкцию; образование большого размера с наличием кавитации, более вероятно, является лимфомой или ГИСО
• Необходимо внимательное изучение двенадцатиперстной кишки в случаях, когда имеет место перидуоденальная лимфаденопатия, но не определяется явной ее причины

ж) Список использованной литературы:
1. Qureshi S et al: Malignant pyloro-duodenal obstruction: role of self expandable metallic stents. J Pak Med Assoc. 64(1):16-9, 2014
2. Wood LD et al: Upper Gl tract lesions in familial adenomatous polyposis (FAP): enrichment of pyloric gland adenomas and other gastric and duodenal neoplasms. Am J Surg Pathol. 38(3):389-93, 2014
3. Struck A et al: Non-ampullary duodenal adenocarcinoma: factors important for relapse and survival. J Surg Oncol. 100(2) 444-8, 2009
4. Lawler LP et al: Peripancreatic masses that simulate pancreatic disease: spectrum of disease and rale of CT. Radiographics. 23(5)4117-31, 2003

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика лимфомы и метастазов в двенадцатиперстную кишку"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: