а) Определение:
• Патологическое сообщение между аортой и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Воспалительные изменения и наличие газа между брюшной аортой и третьей частью двенадцатиперстной кишки после оперативного вмешательства по поводу аневризмы
• Локализация:
о Двенадцатиперстная кишка (80%), тощая и подвздошная кишка (10-15%), желудок и ободочная кишка (5%)
(Слева) На рисунке показана фистула между поперечной частью двенадцатиперстной кишки и аортой в области шва, наложенного на стент и аорту.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 70 лет, у которого через месяц после реконструктивной операции по поводу аневризмы брюшной аорты повысилась температура тела и возник гематемезис, визуализируется кальцинированная стенка аорты, обернутая вокруг синтетического стента. Между стенкой аорты и стентом определяется скопление газа что означает присоединение инфекции либо наличие фистулы. Обратите внимание на наличие компонента мягкотканной плотности вокруг аорты и третьей части двенадцатиперстной кишки.
2. КТ при аорто-энтеральной фистуле:
• Мелкие пузырьки газа, прилежащие к стенке аортального стента
• Утолщение стенки кишки на ограниченном участке и/или утолщение мягких тканей вокруг стента больше 5 мм
• Псевдоаневризма, разрыв «манжеты» сформированной из стенки аневризмы
• Наличие контраста в псевдоаневризме в артериальную фазу
• Артериальная фаза: повышение плотности содержимого, находящегося в просвете кишечника:
о Плотность содержимого кишечника в этой же области может уменьшаться в отсроченную фазу
о Объем крови, находящейся в просвете кишечника, может становиться меньше в отсроченную фазу
• Игольная аспирация под контролем КТ позволяет подтвердить инфицирование тканей вокруг стента
3. Радионуклидная диагностка:
• ПЭТ/КТ:
о Инфицированная область или фистула обычно интенсивно накапливают ФДГ на ПЭТ
• Сцинтиграция с мечеными эритроцитами:
о Эритроциты, меченые радиоактивным изотопом, накапливаются в кишке в зоне фистулы
• Исследование с мечеными лейкоцитами позволяет подтвердить инфицирование
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ: 94% чувствительность, 85% специфичность
о ПЭТ /КТ может быть даже лучше:
- КТ (как часть комбинированного исследования) должна обладать диагностическим качеством и осуществляться с внутривенным контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастированием у женщины с жалобами на боль и лихорадку, возникшими спустя несколько лет после вмешательства по поводу аневризмы брюшного сегмента аорты, визуализируется обызвествленная стенка аорты, обернутая вокруг синтетического стента. На уровне третьей части двенадцатиперстной кишки ее стенка спаяна с аортой. Обратите внимание на гиперденсный участок, появляющийся при контрастировании, представляющий собой активное кровотечение или воспаление.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки визуализируются несколько пузырьков внепросветного газа, во время операции была подтверждена аорто-энтеральная фистула и инфекционный процесс как причина ее возникновения.
3. Послеоперационные изменения:
• Скопление жидкости вокруг стента может сохраняться вплоть до трех месяцев
4. Состояние после эндоваскулярного стентирования:
• Внутренняя утечка: кровь попадает за пределы стента, но остается внутри аневризматического мешка либо ближайшего сосудистого сегмента
• Пузырьки газа между стент-графтом и стенкой аорты
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичные этиологические факторы: аневризмы брюшной аорты, инфекционный аортит, пенетрация пептической язвы, опухолевая инвазия, лучевая терапия
о Вторичные: самый частый тип осложнений после реконструктивных операций на аорте:
- Аорто-энтеральная фистула возникает после реконструктивных операций по поводу аневризмы, выполняемых как открытым способом, так и эндоваскулярно
о Патогенез:
- Развитие некроза, обусловленного сдавливанием, в области третьей части двенадцатиперстной кишки, тесно прилежащей и фиксированной к передней стенке аневризмы аорты
- Нарушение кровоснабжения в результате оперативного вмешательства
- Развитие псевдоаневризмы с появлением «пролежня»
- Инфицирование стента и области шва с разрушением анастомоза
- После стентирования аорто-подвздошного сегмента может возникать аорто-ободочная фистула
• Ассоциированные патологические изменения:
о Аневризма аорты или атеросклероз, инфицирование тканей вокруг стента
д) Клинические особенности:
1. Проявления аорто-энтеральной фистулы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о «Кровотечение-предвестник» из ЖКТ, затем - через несколько часов, дней или недель-кровотечение катастрофического характера
о Боль в животе (спине), пальпируемое образование, которое может пульсировать
о Перемежающееся ректальное кровотечение и рецидивирующая анемия
о Субфебрильная температура тела, слабость, потеря веса, лейкоцитоз
2. Демография:
• Возраст:
о 55 лет и старше
• Пол:
о М: Ж = 4-5:1
• Эпидемиология:
о Частота возникновения: 0,6-1,5% после операции на аорте
о Начало заболевания после оперативного лечения: от 21 дня до 14 лет
3. Течение и прогноз:
• Прогноз крайне неблагоприятный, смертность достигает 85%
4. Лечение аорто-энтеральной фистулы:
• Чрескожное дренирование инфицированной жидкости возле стента может служить началом лечения; затем следует операция
• Может понадобиться экстренная реконструктивная операция; обычно требуется удаление инфицированного стента
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Об инфицировании тканей возле стента свидетельствуют пузырьки газа; мягкотканный компонент увеличивает подозрение на наличие фистулы
ж) Список использованной литературы:
1. Capoccia L et al: Current technology for the treatment of infection following abdominal aortic aneurysm (AAA) fixation by endovascular repair (EVAR). J Cardiovasc Surg (Torino). 55(3):381-9, 2014
