МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Перфорация пищевода (ПП)
2. Синонимы:
• Разрыв или рассечение пищевода
3. Определение:
• Полное нарушение целостности стенки пищевода

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диагноз основывается на своевременном распознавании клинических признаков повреждения пищевода:
- Подтверждается путем эзофагографии с бариевой взвесью или КТ
• Локализация:
о В шейном сегменте пищевода:
- Задняя стенка на уровне перстневидно-глоточной мышцы или в области дивертикула Ценкера
о В грудном сегменте пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода или возле него:
- В области анатомических сужений пищевода (аортального и бронхиального)
о В области «доброкачественной» или «злокачественной» стриктуры или над ней
о В области анастомоза при его повреждении или в зоне другого оперативного вмешательства

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у мужчины 54 лет, страдающего раком пищевода, после эндоскопической биопсии, определяется протяженная, эксцентрическая стриктура в дистальных отделах пищевода, типичная для раковой опухоли. Определяется утечка контраста на ограниченном участке (перфорация стенки пищевода).
(Справа) На рентгенограмме пищевода у мужчины 67 лет с жалобами на боль в груди, возникшую после операции по поводу эпифренальногодивертикула, визуализируется скопление контрастного вещества на ограниченном участке, линейной формы, не пропадающее в течение длительного времени (небольшая утечка). Была назначена антибиотикотерапия, другого лечения не потребовалось.

2. Рентгенография при перфорации пищевода:
• Рентгенография:
о При перфорации в области шейного отдела пищевода - рентгенограммы шеи в прямой и боковой проекциях:
- Подкожная либо интерстициальная эмфизема
- Расширение превертебральной клетчатки на рентгенограммах в боковой проекции
- Заглоточный абсцесс: включения газа, уровень жидкости
- Газ может распространяться по ходу фасций из области шеи в грудную клетку и средостение (либо наоборот)
о При перфорации грудного отдела пищевода - рентгенограммы органов грудной клетки:
- Пневмомедиастинум:
Рентгенпрозрачные полоски газа вдоль латерального края дуги аорты, нисходящей аорты
- Просветление V-образной формы на фоне тени сердца
- Индуцированный левосторонний гидроторакс, ателектаз базальных сегментов левого легкого
- Гидроторакс, гидропневмоторакс, полисегментар-ный пневмонит вследствие формирования пищеводно-плеврального свища
- Гидропневмоторакс в 75% случаев является левосторонним, в 5% правосторонним, в 20% -двухсторонним
- Гидроторакс обычно односторонний; возникает с правой стороны при перфорации верхних и средних отделов пищевода, слева - при перфорации дистального отдела
- При перфорации поддиафрагмального сегмента пищевода при рентгенографии органов брюшной полости определяется пневмоперитонеум

3. Рентгеноскопия при перфорации пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода выполняется с целью определения места и протяженности перфорации
• Внутристеночная перфорация: газ и контрастное вещество задерживаются в стенке пищевода:
о Характеризуется намного более благоприятным прогнозом
• Перфорация возле пищеводно-желудочного перехода:
о Утечка контраста со стороны левой боковой стенки дистального отдела пищевода в средостение, в некоторых случаях - в плевральную полость, реже - в брюшную полость, причем контраст никогда не обнаруживается только в полости живота
• Прикрытая перфорация: отграниченное скопление контраста вне просвета пищевода
• Массивная перфорация характеризуется свободным прохождением контрастного вещества в средостение:
о Контраст распространяется вдоль фасциальных пластинок кверху или книзу

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с жалобами на боль в шее и грудной клетке, возникшей после введения зонда для энтерального питания, визуализируется газ и водорастворимый контраст в средостении позади пищевода. Выход контрастного вещества и газа за пределы просвета пищевода произошел в результате повреждения дивертикула Ценкера зондом. «Полоска» контрастного вещества распространяется параллельно задней стенке пищевода в проксимальных отделах.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется подкожная эмфизема, а также включения газа и контрастного вещества в мягких тканях превертебральной области.

4. КТ при перфорации пищевода:
• Оптимальный метод исследования для выявления внепросветных включений газа и жидкости
• Свободный газ вне просвета пищевода выявляется в 92% случаев
• Во многих случаях также выявляются включения контрастного вещества, принятого перорально, вне просвета пищевода
• Скопления жидкости в средостении (около пищевода,
в плевральной полости, в полости перикарда) в 92% случаев
• Диффузная инфильтрация жировой клетчатки средостения (медиастинит)
• Пищеводно-плевральный свищ

5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Видеорентгеноскопия пищевода и быстрая последовательность рентгенограмм:
- При первом исследовании необходимо использовать водорастворимый неионный контраст, например, омнипак; при отсутствии признаков утечки контраста или свищевого хода следующие исследования можно осуществлять с бариевой взвесью
- В 15-25% случаев при использовании водорастворимого контраста можно пропустить нарушение целостности грудного сегмента пищевода, в 50% случаев - перфорацию шейного отдела:
Использование бариевой взвеси позволяет обнаружить даже небольшую утечку контраста, которая не была выявлена изначально
- На КТ может обнаруживаться утечка контраста, которая была пропущена при эзофагографии

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода у мужчины 58 лет с жалобами на боль в груди после эндоскопического удаления куска пищи, вызвавшего обструкцию пищевода, определяется перфорация в дистальных отделах с утечкой контрастного вещества и газа в верхние отделы живота и в средостение, с наличием свободного газа под диафрагмой.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется свободный газ в полости брюшины, а также включения газа вдоль стенки пищевода и проксимальных отделов желудка. Лучевые данные идентичны таковым при синдроме Бурхаве.

в) Дифференциальная диагностика перфорации пищевода:

1. Дивертикул пищевода:
• Выстланный слизистой оболочкой «мешок», для которого характерна изменчивость формы
• Не определяется свободный газ в средостении или признаки воспаления

2. Эзофагит, в т. ч. рефлюксный:
• Воспалительные изменения слизистой оболочки
• В результате рефлюкса, инфекционных причин, проглатывания едких веществ и т. д.

3. Синдром Бурхаве:
• Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода, характеризующийся интенсивной рвотой
• Газ и контраст в нижнем средостении вокруг пищевода
• Вертикальный линейный разрыв левой боковой стенки пищевода длиной 1 -4 см сразу над пищеводно-желудочным переходом

4. Послеоперационные изменения пищевода:
• Анатомические изменения после эзофагэктомии могут быть интерпретированы неправильно:
о Нерегулярный контур зоны анастомоза
• Внутристеночные линейные скопления (контраста) часто обнаруживаются на рентгенограммах после миотомии по Геллеру

5. Трахеобронхиальная аспирация:
• Контрастное вещество обнаруживается в трахее или бронхах
• Необходимо различать попадание контраста в трахею или бронхи через свищевой ход между пищеводом и воздухоносными путями и аспирацию контрастного вещества
о Рентгеноскопия шеи в боковой проекции при проглатывании бариевой взвеси позволяет выявить факт аспирации контраста

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- Инструментальные исследования являются самой распространенной причиной перфорации пищевода
- Выполнением фиброскопии с помощью жестких или гибких эндоскопов обусловлены 75-80% всех случаев перфорации пищевода
- Биопсия, оперативные вмешательства на пищеводе, бужирование, нарушение целостности анастомоза
- Введение зонда Сенгстакена-Блэкмора (35%) - Установка гибкого внутрипросветного протеза (10%)
- Пневматическая баллонная дилатация (2-10%)
- Воздуховоды с пищеводным обтуратором (2%)
- Введение назогастрального зонда или интубация трахеи:
Перфорация часто возникает в области патологически измененной стенки пищевода (дивертикул Ценкера, пульсионный дивертикул)
- Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода
- Радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий
о Травма:
- Проникающие ранения (ножевые или пулевые)
- Редко-тупая травма живота или груди
о Инородные тела:
- Застрявшие в просвете пищевода кости, острые предметы, едкие вещества
о Спонтанный разрыв пищевода:
- Синдром Бурхаве
- Предрасполагающие факторы: повышение давления во внутригрудном сегменте пищевода, кашель, занятия силовыми видами спорта, роды, астматический статус, эпилептические припадки
о Опухоли:
- Повреждение пищевода при раке пищевода происходит обычно в результате инструментальных методов исследования или биопсии

д) Клинические особенности:

1. Проявления перфорации пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Перфорация в шейном отделе: остро возникшая дисфагия, боль в шее, повышение температуры тела
о Разрыв грудного отдела пищевода: внезапный приступ мучительной боли за грудиной/в нижних отделах грудной клетки
о Молниеносный сепсис, лихорадка, тахикардия, гипотония, шок
о Дисфагия, повышенное слюноотделение, респираторный дистресс-синдром после эндоскопической процедуры
о Нетипичная боль в грудной клетке, отдающая в плечо или спину, боли в эпигастрии
• Другие признаки/симптомы:
о «Сигнальное» кровотечение из ЖКТ, повреждение сосудов инородным телом
о При попадании пищи, слюны, содержимого желудка в средостение возникает выраженный медиастинит
• Клинические симптомы перфорации пищевода можно спутать с симптомами стенокардии
• В 90% случаев диагноз устанавливается при эзофагографии с контрастом

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у новорожденных, детей и пожилых людей
• Эпидемиология:
о Частота перфорации пищевода при фиброскопии все возрастает

3. Течение и прогноз:
• Самый серьезный и наиболее быстро приводящий к летальному исходу вариант перфорации среди всех отделов ЖКТ
• Является состоянием, непосредственно угрожающим жизни со значительным уровнем инвалидизации и высокой летальностью без своевременного осуществления оперативного вмешательства
• Риск перфорации повышен при наличии заболеваний пищевода, дивертикула, при выраженном шейном лордозе, остеофитозе
• При пневматической дилатации пищевода перфорация может произойти немедленно или через несколько дней
• Осложнения: заглоточный абсцесс, сепсис, шок:
о Медиастинит, абсцесс средостения, перикардит, пнвевмоторакс; при повреждении пищевода в грудном отделе-формирование свищевого хода
• Прогноз зависит от причины перфорации, локализации; заболевания пищевода, на фоне которого возникла перфорация
• Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с момента нарушения целостности стенки пищевода до вмешательства:
о При задержке свыше 24 часов уровень летальности при перфорации в грудном сегменте пищевода достигает 70%
о Без лечения летальность практически 100% (при перфорации в грудном сегменте)
• При перфорации в шейном сегменте пищевода прогноз более благоприятный, чем в грудном:
о В шейном: смертность 15%
о В грудном: смертность 25%

4. Лечение перфорации пищевода:
• Консервативное: введение жидкости парентерально, антибиотики:
о В ограниченном количестве случаев повреждений пищевода консервативная терапия является методом выбора
о При минимальной перфорации в шейном сегменте пищевода
о Реже перфорированный участок в грудном сегменте может спонтанно закрываться без хирургического вмешательства:
- Особенно, если нарушение целостности стенки не сквозное
• Хирургическое лечение:
о При перфорации в шейном сегменте: шейная медиастинотомия, открытое дренирование
о В грудном сегменте: экстренная торакотомия, закрытие дефекта в пищеводе, дренирование средостения
• Стентирование пищевода при нарушении его целостности и формировании свищевых ходов:
о Становится все более распространенным способом лечения
о Однако при установке стента также может потребоваться дренирование средостения и плевральной полости
• Минимально инвазивные методы лечения, например чреспищеводное дренирование абсцесса средостения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления и лучевые признаки перфорации пищевода могут быть смазанными
о Для установления диагноза необходим тщательный анализ всех имеющихся данных
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография (-скопия) пищевода в различных проекциях
• Эзофагография и КТ являются дополнительными методами диагностики; основываясь только на данных лучевых методов, можно легко пропустить перфорацию

ж) Список использованной литературы:
1. Dent В et al: Minimally invasive endoscopic therapy for the management of Boerhaave's syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 96(3):253-4, 2014
2. Freeman RK et al: Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations. Ann ThoracSurg. 88(1): 194-8, 2009
3. Buecker A et al: Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology. 202(3):683-6, 1997
4. Hoover EL: The diagnosis and management of esophageal perforations. J Natl MedAssoc. 83(3):246-8, 1991

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика синдрома Бурхаве"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.