МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Перфорация пищевода (ПП)
2. Синонимы:
• Разрыв или рассечение пищевода
3. Определение:
• Полное нарушение целостности стенки пищевода

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диагноз основывается на своевременном распознавании клинических признаков повреждения пищевода:
- Подтверждается путем эзофагографии с бариевой взвесью или КТ
• Локализация:
о В шейном сегменте пищевода:
- Задняя стенка на уровне перстневидно-глоточной мышцы или в области дивертикула Ценкера
о В грудном сегменте пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода или возле него:
- В области анатомических сужений пищевода (аортального и бронхиального)
о В области «доброкачественной» или «злокачественной» стриктуры или над ней
о В области анастомоза при его повреждении или в зоне другого оперативного вмешательства

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у мужчины 54 лет, страдающего раком пищевода, после эндоскопической биопсии, определяется протяженная, эксцентрическая стриктура в дистальных отделах пищевода, типичная для раковой опухоли. Определяется утечка контраста на ограниченном участке (перфорация стенки пищевода).
(Справа) На рентгенограмме пищевода у мужчины 67 лет с жалобами на боль в груди, возникшую после операции по поводу эпифренальногодивертикула, визуализируется скопление контрастного вещества на ограниченном участке, линейной формы, не пропадающее в течение длительного времени (небольшая утечка). Была назначена антибиотикотерапия, другого лечения не потребовалось.

2. Рентгенография при перфорации пищевода:
• Рентгенография:
о При перфорации в области шейного отдела пищевода - рентгенограммы шеи в прямой и боковой проекциях:
- Подкожная либо интерстициальная эмфизема
- Расширение превертебральной клетчатки на рентгенограммах в боковой проекции
- Заглоточный абсцесс: включения газа, уровень жидкости
- Газ может распространяться по ходу фасций из области шеи в грудную клетку и средостение (либо наоборот)
о При перфорации грудного отдела пищевода - рентгенограммы органов грудной клетки:
- Пневмомедиастинум:
Рентгенпрозрачные полоски газа вдоль латерального края дуги аорты, нисходящей аорты
- Просветление V-образной формы на фоне тени сердца
- Индуцированный левосторонний гидроторакс, ателектаз базальных сегментов левого легкого
- Гидроторакс, гидропневмоторакс, полисегментар-ный пневмонит вследствие формирования пищеводно-плеврального свища
- Гидропневмоторакс в 75% случаев является левосторонним, в 5% правосторонним, в 20% -двухсторонним
- Гидроторакс обычно односторонний; возникает с правой стороны при перфорации верхних и средних отделов пищевода, слева - при перфорации дистального отдела
- При перфорации поддиафрагмального сегмента пищевода при рентгенографии органов брюшной полости определяется пневмоперитонеум

3. Рентгеноскопия при перфорации пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода выполняется с целью определения места и протяженности перфорации
• Внутристеночная перфорация: газ и контрастное вещество задерживаются в стенке пищевода:
о Характеризуется намного более благоприятным прогнозом
• Перфорация возле пищеводно-желудочного перехода:
о Утечка контраста со стороны левой боковой стенки дистального отдела пищевода в средостение, в некоторых случаях - в плевральную полость, реже - в брюшную полость, причем контраст никогда не обнаруживается только в полости живота
• Прикрытая перфорация: отграниченное скопление контраста вне просвета пищевода
• Массивная перфорация характеризуется свободным прохождением контрастного вещества в средостение:
о Контраст распространяется вдоль фасциальных пластинок кверху или книзу

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с жалобами на боль в шее и грудной клетке, возникшей после введения зонда для энтерального питания, визуализируется газ и водорастворимый контраст в средостении позади пищевода. Выход контрастного вещества и газа за пределы просвета пищевода произошел в результате повреждения дивертикула Ценкера зондом. «Полоска» контрастного вещества распространяется параллельно задней стенке пищевода в проксимальных отделах.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется подкожная эмфизема, а также включения газа и контрастного вещества в мягких тканях превертебральной области.

4. КТ при перфорации пищевода:
• Оптимальный метод исследования для выявления внепросветных включений газа и жидкости
• Свободный газ вне просвета пищевода выявляется в 92% случаев
• Во многих случаях также выявляются включения контрастного вещества, принятого перорально, вне просвета пищевода
• Скопления жидкости в средостении (около пищевода,
в плевральной полости, в полости перикарда) в 92% случаев
• Диффузная инфильтрация жировой клетчатки средостения (медиастинит)
• Пищеводно-плевральный свищ

5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Видеорентгеноскопия пищевода и быстрая последовательность рентгенограмм:
- При первом исследовании необходимо использовать водорастворимый неионный контраст, например, омнипак; при отсутствии признаков утечки контраста или свищевого хода следующие исследования можно осуществлять с бариевой взвесью
- В 15-25% случаев при использовании водорастворимого контраста можно пропустить нарушение целостности грудного сегмента пищевода, в 50% случаев - перфорацию шейного отдела:
Использование бариевой взвеси позволяет обнаружить даже небольшую утечку контраста, которая не была выявлена изначально
- На КТ может обнаруживаться утечка контраста, которая была пропущена при эзофагографии

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода у мужчины 58 лет с жалобами на боль в груди после эндоскопического удаления куска пищи, вызвавшего обструкцию пищевода, определяется перфорация в дистальных отделах с утечкой контрастного вещества и газа в верхние отделы живота и в средостение, с наличием свободного газа под диафрагмой.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется свободный газ в полости брюшины, а также включения газа вдоль стенки пищевода и проксимальных отделов желудка. Лучевые данные идентичны таковым при синдроме Бурхаве.

в) Дифференциальная диагностика перфорации пищевода:

1. Дивертикул пищевода:
• Выстланный слизистой оболочкой «мешок», для которого характерна изменчивость формы
• Не определяется свободный газ в средостении или признаки воспаления

2. Эзофагит, в т. ч. рефлюксный:
• Воспалительные изменения слизистой оболочки
• В результате рефлюкса, инфекционных причин, проглатывания едких веществ и т. д.

3. Синдром Бурхаве:
• Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода, характеризующийся интенсивной рвотой
• Газ и контраст в нижнем средостении вокруг пищевода
• Вертикальный линейный разрыв левой боковой стенки пищевода длиной 1 -4 см сразу над пищеводно-желудочным переходом

4. Послеоперационные изменения пищевода:
• Анатомические изменения после эзофагэктомии могут быть интерпретированы неправильно:
о Нерегулярный контур зоны анастомоза
• Внутристеночные линейные скопления (контраста) часто обнаруживаются на рентгенограммах после миотомии по Геллеру

5. Трахеобронхиальная аспирация:
• Контрастное вещество обнаруживается в трахее или бронхах
• Необходимо различать попадание контраста в трахею или бронхи через свищевой ход между пищеводом и воздухоносными путями и аспирацию контрастного вещества
о Рентгеноскопия шеи в боковой проекции при проглатывании бариевой взвеси позволяет выявить факт аспирации контраста

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- Инструментальные исследования являются самой распространенной причиной перфорации пищевода
- Выполнением фиброскопии с помощью жестких или гибких эндоскопов обусловлены 75-80% всех случаев перфорации пищевода
- Биопсия, оперативные вмешательства на пищеводе, бужирование, нарушение целостности анастомоза
- Введение зонда Сенгстакена-Блэкмора (35%) - Установка гибкого внутрипросветного протеза (10%)
- Пневматическая баллонная дилатация (2-10%)
- Воздуховоды с пищеводным обтуратором (2%)
- Введение назогастрального зонда или интубация трахеи:
Перфорация часто возникает в области патологически измененной стенки пищевода (дивертикул Ценкера, пульсионный дивертикул)
- Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода
- Радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий
о Травма:
- Проникающие ранения (ножевые или пулевые)
- Редко-тупая травма живота или груди
о Инородные тела:
- Застрявшие в просвете пищевода кости, острые предметы, едкие вещества
о Спонтанный разрыв пищевода:
- Синдром Бурхаве
- Предрасполагающие факторы: повышение давления во внутригрудном сегменте пищевода, кашель, занятия силовыми видами спорта, роды, астматический статус, эпилептические припадки
о Опухоли:
- Повреждение пищевода при раке пищевода происходит обычно в результате инструментальных методов исследования или биопсии

д) Клинические особенности:

1. Проявления перфорации пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Перфорация в шейном отделе: остро возникшая дисфагия, боль в шее, повышение температуры тела
о Разрыв грудного отдела пищевода: внезапный приступ мучительной боли за грудиной/в нижних отделах грудной клетки
о Молниеносный сепсис, лихорадка, тахикардия, гипотония, шок
о Дисфагия, повышенное слюноотделение, респираторный дистресс-синдром после эндоскопической процедуры
о Нетипичная боль в грудной клетке, отдающая в плечо или спину, боли в эпигастрии
• Другие признаки/симптомы:
о «Сигнальное» кровотечение из ЖКТ, повреждение сосудов инородным телом
о При попадании пищи, слюны, содержимого желудка в средостение возникает выраженный медиастинит
• Клинические симптомы перфорации пищевода можно спутать с симптомами стенокардии
• В 90% случаев диагноз устанавливается при эзофагографии с контрастом

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у новорожденных, детей и пожилых людей
• Эпидемиология:
о Частота перфорации пищевода при фиброскопии все возрастает

3. Течение и прогноз:
• Самый серьезный и наиболее быстро приводящий к летальному исходу вариант перфорации среди всех отделов ЖКТ
• Является состоянием, непосредственно угрожающим жизни со значительным уровнем инвалидизации и высокой летальностью без своевременного осуществления оперативного вмешательства
• Риск перфорации повышен при наличии заболеваний пищевода, дивертикула, при выраженном шейном лордозе, остеофитозе
• При пневматической дилатации пищевода перфорация может произойти немедленно или через несколько дней
• Осложнения: заглоточный абсцесс, сепсис, шок:
о Медиастинит, абсцесс средостения, перикардит, пнвевмоторакс; при повреждении пищевода в грудном отделе-формирование свищевого хода
• Прогноз зависит от причины перфорации, локализации; заболевания пищевода, на фоне которого возникла перфорация
• Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с момента нарушения целостности стенки пищевода до вмешательства:
о При задержке свыше 24 часов уровень летальности при перфорации в грудном сегменте пищевода достигает 70%
о Без лечения летальность практически 100% (при перфорации в грудном сегменте)
• При перфорации в шейном сегменте пищевода прогноз более благоприятный, чем в грудном:
о В шейном: смертность 15%
о В грудном: смертность 25%

4. Лечение перфорации пищевода:
• Консервативное: введение жидкости парентерально, антибиотики:
о В ограниченном количестве случаев повреждений пищевода консервативная терапия является методом выбора
о При минимальной перфорации в шейном сегменте пищевода
о Реже перфорированный участок в грудном сегменте может спонтанно закрываться без хирургического вмешательства:
- Особенно, если нарушение целостности стенки не сквозное
• Хирургическое лечение:
о При перфорации в шейном сегменте: шейная медиастинотомия, открытое дренирование
о В грудном сегменте: экстренная торакотомия, закрытие дефекта в пищеводе, дренирование средостения
• Стентирование пищевода при нарушении его целостности и формировании свищевых ходов:
о Становится все более распространенным способом лечения
о Однако при установке стента также может потребоваться дренирование средостения и плевральной полости
• Минимально инвазивные методы лечения, например чреспищеводное дренирование абсцесса средостения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления и лучевые признаки перфорации пищевода могут быть смазанными
о Для установления диагноза необходим тщательный анализ всех имеющихся данных
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография (-скопия) пищевода в различных проекциях
• Эзофагография и КТ являются дополнительными методами диагностики; основываясь только на данных лучевых методов, можно легко пропустить перфорацию

ж) Список использованной литературы:
1. Dent В et al: Minimally invasive endoscopic therapy for the management of Boerhaave's syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 96(3):253-4, 2014
2. Freeman RK et al: Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations. Ann ThoracSurg. 88(1): 194-8, 2009
3. Buecker A et al: Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology. 202(3):683-6, 1997
4. Hoover EL: The diagnosis and management of esophageal perforations. J Natl MedAssoc. 83(3):246-8, 1991

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика синдрома Бурхаве"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.