Рентгенография (эзофагография), КТ при эзофагэктомии Айвора Льюиса и других резекциях пищевода
а) Определение:
• Хирургическое удаление части пищевода с последующим замещением трубкой, сформированной из других отделов ЖКТ
б) Визуализация:
1. Оперативные вмешательства:
• Данные об оперативном вмешательстве в анамнезе:
о Резекция пищевода по поводу рака: паллиативная или куративная
о Резекция пищевода Барретта при выраженной дисфагии
• Существует множество вариантов резекции пищевода
• Трансторакальная эзофагэктомия:
о Обычно осуществляется правосторонним трансторакальным доступом (операция Айвора Льюиса):
- На первом этапе операции выполняется лапаротомия, мобилизуется часть желудка, затем формируется желудочная трубка, которой замещается удаленная часть пищевода:
Используются оба следующих варианта: перемещение желудка целиком в грудную полость либо перемещение только части желудка, из которой сформирована желудочная трубка (кондуит)
Желудок является наиболее подходящим органом для создания кондуита, т. к. имеет хорошее кровоснабжение, может быть высоко перемещен в грудную полость или даже на уровень шеи при формировании анастомоза
- При лапаротомии обычно удаляются верхние внутри-брюшные лимфоузлы (чревные, околопеченочные, около-желудочные)
- Пилоропластика (пилоромиотомия) выполняется с целью облегчения прохождения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку и минимизации выраженности гастроэзофагеального рефлюкса
- При торакотомии мобилизуются пищевод и грудной проток
- Пищевод и регионарные лимфатические узлы удаляются единым блоком
- Анастомоз между культей пищевода и желудочной трубкой формируется в грудной полости выше уровня бифуркации трахеи:
Некоторые хирурги формируют анастомоз на уровне нижних отделов шеи
- Желудочная трубка обычно размещается пре- или паравертебрально в заднем средостении:
Реже загрудинно, в плевральной полости или под кожей
- Намного реже с целью создания обходного анастомоза при резекции или обструкции пищевода используется ободочная или тощая кишка:
Обычно в случаях, когда попытка перемещения желудка окончилась неудачно
о Существует множество вариантов эзофагэктомии:
- Например, эзофагэктомия левым трансторакальным доступом, открытый доступ через ворота диафрагмы (без рассечения грудной стенки), минимально инвазивные вмешательства (лапароскопическим способом через небольшие разрезы грудной и брюшной стенки)
- Хирургическое вмешательство зависит от состояния пациента (степени инвазии опухоли, ее размера, наличия рубцовых изменений в результате предыдущих оперативных вмешательств)
- Выбор варианта вмешательства зависит от опыта и личных предпочтений хирурга
о Осложнения:
- При любом варианте эзофагэктомии уровень осложнений, связанных с операцией, и смертности примерно одинаков: Вероятность развития и количество осложнений напрямую зависит от опыта и навыков оперирующего хирурга
- При открытых вмешательствах уровень осложнений и смертности несколько выше, чем при лапароскопических
- При формировании высокого (шейного) анастомоза чаще повреждается гортанный нерв
о Относительные и абсолютные противопоказания к эзофагэктомии:
- Прорастание опухоли в трахею или в аорту
- Выраженное склерозирование и спайки средостения, например, в результате ранее выполненного оперативного вмешательства, перфорации, лучевой терапии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 65 лет после эзофагэктомии визуализируется растянутая желудочная трубка с наличием жидкости в ее просвете, а также признаки выраженной аспирационной пневмонии и плевральной эффузии. Скорее всего, произошел заворот желудочной трубки, что подтверждается положением шва (ряда хирургических скобок).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной этому же пациенту, определяются признаки нарушения прохождения содержимого по растянутому и заполненному жидкостью кондуиту, а также повреждение легких значительной степени выраженности и плевральный выпот.
(Слева) На рентгенограмме определяется желудочная трубка, взятая «с избытком», задержка опорожнения кондуита, выраженное расширение его просвета, горизонтальный уровень над воротами диафрагмы. Обратите внимание, что эти изменения похожи на таковые при завершающей стадии ахалазии.
(Справа) На рентгенограмме пищевода определяется перегиб чрезмерно длинной желудочной трубки над диафрагмой. Трубка выглядит расширенной, в ее просвете определяется уровень «жидкость-газ», что свидетельствует о частичной обструкции. Пациенту было выполнено ревизионное лапароскопическое вмешательство, во время которого кондуит был частично перемещен в полость живота, что привело к исчезновению симптоматики.
(Слева) На изображении показана желудочная трубка избыточной длины с растянутым просветом, в которой происходит длительная задержка содержимого. Часть желудочной трубки расположена горизонтально, что обусловливает нарушение опорожнения желудка. Обратите внимание, что сужение находится на уровне диафрагмы, а не на уровне пилорического канала, который был расширен путем пилоропластики.
(Справа) Обратите внимание на область сужения, находящуюся проксимальнее спавшегося в антральном отделе желудка. У пациента произошла механическая обструкция желудочной трубки в самом распространенном месте - воротах диафрагмы.
2. Осложнения эзофагэктомии Айвора Льюиса и других резекций пищевода:
• Во время операции:
о Кровотечение:
- Может быть крайне опасным осложнением во время мобилизации или удаления пищевода
о Повреждение возвратного гортанного или блуждающего нерва (5-10%):
- Лимфоузлы средостения и нижние шейные лимфоузлы располагаются возле от нервных стволов:
Вследствие этого нервы могут повреждаться при удалении лимфоузлов
- Повреждение нервных стволов приводит к нарушению кашлевого рефлекса и повышению риска возникновения аспирационной пневмонии
о Повреждение трахеи и бронхов:
- Происходит во время попытки отделения опухоли пищевода от стенки трахеи или бронха при наличии прорастания стенки
- В результате может сформироваться пищеводно-трахеобронхиальный свищ, возникнуть аспирационная пневмония
о Хилоторакс (2-4%):
- Возникает в результате повреждения или пересечения грудного лимфатического протока
- В итоге может наблюдаться длительное подтекание лимфы в грудную полость
• Послеоперационные:
о Практически у всех пациентов после эзофагэктомии возникает выраженная в той или иной степени дисфагия, раннее насыщение и рефлюкс:
- Большинство пациентов обучаются справляться с этими симптомами, выраженность которых снижается со временем
- Большинство осложнений поддаются коррекции путем лекарственной терапии, другие с помощью минимально инвазивных вмешательств
- Летальность:
В течение 30 дней после операции: 6-10%
В течение пяти лет после операции: 70-80%
о Неспецифические осложнения:
- Со стороны системы органов дыхания (около 25%)
- Со стороны сердечно-сосудистой системы (10-1 5%)
- Раневая инфекция (5-10%)
- Хилоторакс (2-5%)
о Несостоятельность швов анастомоза:
- Раннее осложнение, которое обнаруживается обычно в день выполнения вмешательства
- Чаще возникает несостоятельность шейного анастомоза, в то же время при нарушении целостности грудного анастомоза возникают более тяжелые повреждения ближайших органов
- В некоторых случаях может использоваться консервативная тактика ведения пациентов с несостоятельностью швов анастомоза (под контролем отделяемого по дренажам)
- При небольшой, ограниченной утечке в области анастомоза можно обойтись установкой чрескожного дренажа:
При утечке большого объема, разлитого характера может потребоваться хирургическая ревизия анастомоза
- Несостоятельность анастомоза обычно приводит к формированию абсцесса в средостении или к эмпиеме плевры
о Стриктура в области анастомоза:
- Может становиться ранним или поздним послеоперационным осложнением
- В большинстве случаев стриктура имеет «доброкачественный» характер, возникает, вероятно, вследствие ишемии:
Протяженные стриктуры с неровными краями более подозрительны на рецидив рака пищевода или опухоли средостения
- Стриктуры диагностируются при рентгеноскопии с бариевой взвесью на основании задержки прохождения контраста, наличия уровня «жидкость-газ», дилятации
- Для расширения просвета при стриктурах может применяться баллонная дилятация, при этом в некоторых случаях однократной процедуры может быть недостаточно
о Диафрагмальная грыжа (1-6%):
- Сальник и/или ободочная кишка могут выходить в грудную полость позади желудочной трубки
- Обычно при возникновении грыж требуется оперативное вмешательство; тем не менее, после операции возможен рецидив грыжи
о Позднее опорожнение желудочной трубки:
- Очень серьезная проблема, приводящая к развитию выраженной симптоматики у 25-30% пациентов:
Приводит к увеличению риска регургитации и аспирации содержимого кондуита, ухудшению питания пациента
При появлении выраженной симптоматики в 1-5% случаев требуется ревизия, частота возникновения этого осложнения напрямую зависит от опыта и профессиональных навыков оперирующего хирурга
- Редундация кондуита (избыточная длина желудочной трубки):
Приводит к горизонтальному положению части желудочной трубки над диафрагмой, что затрудняет ее опустошение
Симптомы и проявления при этом схожи с таковыми на завершающей стадии ахалазии
Лечение - оперативное; заключается в перемещении избытка желудочной трубки обратно в брюшную полость
- Механическая обструкция:
Сдавливание и сужение просвета желудочной трубки в воротах диафрагмы при несоответствии их размеров
В области привратника: обычно устраняется путем миотомии (пилоропластики)
- Заворот желудочной трубки:
Линия швов, располагающаяся по малой кривизне в области резекции, должна находиться на 9 часах
Ротация более чем на 90° означает заворот желудочной трубки
При завороте может потребоваться хирургическое вмешательство
о Рецидив рака:
- Большая часть пациентов, пролеченных по поводу рака пищевода путем эзофагэктомии, погибают в результате рецидива опухоли или появления метастазов:
Смертность в течение пяти лет после операции превышает 75% (зависит от типа и объема вмешательства у пациентов, стадии опухоли)
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с обструкцией желудочной трубки, определяется признаки ее расширения с наличием в просвете уровней жидкости, газа и бариевой взвеси. Просвет желудка сужен в месте прохождения через диафрагму, однако пилорический канал, расширенный путем пилоропластики, хорошо проходим.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у пациента с нарушением опорожнения желудочной трубки определяется ее умеренно расширение и деформация. Медленное опорожнение проявляется наличием на рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении пациента, уровней жидкости, газа и бариевой взвеси. Основной причиной возникновения этого состояния является повреждение блуждающего нерва.
(Слева) Поперечная ободочная кишка, выбухающая через ворота диафрагмы между желудочной трубкой и левой ножкой диафрагмы в грудную полость - наиболее частая локализация ГПОД.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется поперечная ободочная кишка и сальник, выпавшие в грудную полость позади желудочной трубки.
(Слева) Заворот желудочной трубки. Обратите внимание на положение ряда желудочных швов (скобок), развернутого вбок (влево) и кпереди.
(Справа) На КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется расширение желудочной трубки? означающее нарушение прохождения ее содержимого. Положение линии хирургических скобок позволяет предположить ротацию (или заворот) желудочной трубки, т. к. в норме она должна находиться на 9 часах.
3. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Эзофагография:
- Выполняется обычно в день оперативного вмешательства:
Для определения утечки в области анастомоза или желудочной трубки в грудную полость
- В первую очередь производится с водорастворимым контрастным веществом, предпочтение отдается неионным и низкоосмолярным контрастам:
Снижается риск аспирационного пневмонита по сравнению с использованием гиперосмолярного контраста
Уменьшается вероятность воспалительных изменений средостения или брюшины по сравнению с использованием бариевой взвеси
- Повторные исследования могут выполняться с бариевой взвесью:
Для оценки стриктуры в области анастомоза
С целью определения степени растяжения кондуита и скорости прохождения контраста по желудочной трубке
о КТ с контрастным усилением:
- Играет вторичную роль по отношении к эзофагографии
- Используется с целью оценки утечки в области анастомоза, для выявления осложнений, вызванных попаданием содержимого желудочной трубки в грудную полость (медиастинит, плевральный выпот и т.д.)
о ПЭТ/КТ:
- Лучший метод исследования, предназначенный для обнаружения рецидивной раковой опухоли:
В опухоли происходит интенсивный захват ФДГ
Нетипично опухолевое поражение пищевода или желудочной трубки
Более характерно вторичное поражение плевры или брюшины
Гематогенные метастазы в печени, легких, костях и т. д.
(Слева) На рентгенограмме определяется тугая стриктура в области пищеводно-желудочного анастомоза, обусловливающая отсроченное опорожнение пищевода, которое проявляется наличием уровня «жидкость-газ». Обратите внимание на ровную поверхность пищевода и на наличие складок слизистой оболочки в области желудочной трубки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной у мужчины 70 лет, у которого через три дня после частичной эзофагэктомии возникла боль в груди, сопровождающаяся повышением температуры тела, визуализируется анастомоз между пищеводом и желудочной трубкой, а также признаки утечки контраста из анастомоза в средостение.
(Слева) На нативной корональной КТ у этого же пациента визуализируется контрастное вещество, принятое через рот, в просвете желудочной трубки.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же па -циента определяется утечка контраста из пищеводно-желудочного анастомоза в средостение.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной через 18 месяцев после эзофагэктомии, визуализируется желудочная трубка с просветом обычной ширины. Определяется также большое мягкотканное объемное образование, вплотную прилежащее к трубке и прорастающее в средостение, являющееся рецидивом рака.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется желудочная трубка с признаками наличия выраженного объемного воздействия в результате рецидива рака пищевода. Видна также часть механического шва в области анастомоза.
в) Клинические особенности. Развитие заболевания и прогноз:
• Смертность во время операции составляет 5-10%:
о Больше 75% пациентов погибают в течение пяти лет после операции
• Практически у всех пациентов возникают проявления рефлюкса, дисфагии, раннее насыщение:
о Более чем у 5% пациентов после операции имеется хотя бы одно осложнение, коррекция которого требует оперативного вмешательства
• Несмотря на наличие некоторых недостатков, использование современных методик эзофагэктомии приводит к существенному уменьшению количества осложнений и снижению смертности по сравнению с техниками, применяемыми ранее
г) Список использованной литературы:
1. Alldinger I et al: Endoscopic treatment of anastomotic leakage after esophagectomy or gastrectomy for carcinoma with self-expanding removable stents. Hepatogastroenterology. 61(129):111-4, 2014
2. Kent MSet al: Revisional surgery after esophagectomy: an analysis of 43 patients. AnnThoracSurg. 86(3):975-83; discussion 967-74, 2008
3. Wolff CSetal: Ivor Lewis approach is superior to transhiatal approach in retrieval of lymph nodes at esophagectomy. Dis Esophagus. 21(4):328-33, 2008
4. Chen G et al: Recurrence pattern of squamous cell carcinoma in the middle thoracic esophagus after modified Ivor-Lewis esophagectomy. World J Surg. 31 (5):1107-14, 2007
5. Kim TJ et al: Postoperative imaging of esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 27(2):409-29, 2007
6. Bizekis C et al: Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg. 82(2):402-6; discussion 406-7, 2006
7. de Hoyos A et al: Minimally invasive esophagectomy. Surg Clin North Am. 85(3):631-47, 2005
8. Gilbert Set al: Minimally invasive esophagectomy. Adv Surg. 38:67-83, 2004
9. Luketich JD et al: Minimally invasive resection and mechanical cervical esophagogastric anastomotic techniques in the management of esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 8(8):927-9, 2004
