Рентгенография (эзофагография) при инородном теле пищевода
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ) пищевода
2. Определения:
• Проглоченный объект, застрявший в просвете пищевода
б) Визуализация:
1. Общая характеристика инородного тела пищевода:
• Лучший диагностический критерий:
о Факт проглатывания какого-либо предмета с последующим появлением дисфагии и одинофагии
• Локализация:
о Область пищеводно-желудочного перехода, аортальное и бронхиальное пищеводные сужения
о ИТ может располагаться над уже имеющейся стриктурой, кольцом Шацкого или опухолью
о Кости часто застревают в шейном отделе пищевода, сразу под перстневидно-глоточной мышцей (на уровне С6)
• Размеры:
о Предметы с гладкими краями, имеющие размер <1-2 см в диаметре, обычно проходят по пищеводу без осложнений
• Внешний вид:
о Рентгенопрозрачные ИТ: пища, пластик, дерево, таблетки и т. д.
о Рентгеноконтрастные ИТ: батарейки, шпильки, гвозди, иглы о Также ИТ могут быть: острыми или затупленными, остро- или тупоконечными, токсичными или нетоксичными
(Слева) При рентгенографии пищевода со взвесью сульфата бария определяется полная обструкция просвета и дефект наполнения - изменения, обусловленные проглатыванием недостаточно разжеванного куска мяса. После его извлечения у пациента было обнаружено кольцо Шацкого.
(Справа) При рентгенографии, выполненной ребенку в возрасте одного года, проглотившему батарейку от часов, в проекции шейного сегмента пищевода визуализируется большая округлая тень. Обратите внимание, что тень (в отличие от моменты с зазубренными краями) имеет ровные очертания. Поскольку батарейка обусловливала стойкое сужение просвета пищевода, потребовалось ее извлечение.
2. Рентгенография при инородном теле пищевода:
• Рентгенография:
о Рентгенография шеи в боковой проекции:
- Рентгеноконтрастные ИТ: проглоченные фрагменты костей выглядят в виде затемнений линейной или слегка изогнутой формы с четкими контурами
- Рентгенопрозрачные ИТ: характерны непрямые признаки повреждения слизистой, эмфизема мягких тканей на ограниченном участке, утолщение мягких тканей за счет отека
- Диффузное расширение заглоточных мягких тканей
о Рентгенография органов грудной клетки: монеты и другие плоские предметы, если они находятся в пищеводе, располагаются в корональной плоскости
2. Рентгеноскопия при инородном теле пищевода:
• Во время проглатывания бариевой взвеси: осуществляется в первую очередь с целью уточнения наличия ИТ и обструкции пищевода:
о Кости животных и рыбы хорошо заметны на фоне бариевой взвеси
• Большие куски пищи, плохо пережеванное мясо:
о Могут вызвать полную обструкцию пищевода
о Виуализируются в виде «полиповидного» дефекта наполнения с неровными краями
о Верхний край куска пищи заметен на фоне бариевой взвеси
о При неполной обструкции просвета пищевода небольшое количество контраста может проникать в дистальные отделы пищевода и желудок
о Могут быть ошибочно приняты за стриктуру; пищевод не полностью растягивается ниже уровня обструкции
• Проглатывание хлопкового шарика, смоченного в контрастном веществе, помогает выявить малые рентгенопрозрачные ИТ
• Контрольная эзофагография после извлечения ИТ:
о Позволяет выявить признаки заболевания, послужившего причиной обструкции, оценить моторную функцию, проходимость пищевода, наличие повреждения слизистой, обусловленного непосредственно ИТ или его удалением
(Слева) На рентгенограмме пищевода визуализируется тень пластиковой расчески в проекции дистальных отделов пищевода и проксимальных отделов желудка. При поверхностном взгляде на рентгенограмму создается впечатление, что имеющиеся на ней изменения обусловлены наличием обходного стента, установленного пациенту с обструктивным поражением пищевода.
(Справа) На рентгенограмме в косой проекции, полученной после эндоскопического извлечения инородного тела (ИТ), определяется утечка контраста и свободный газ в брюшной полости. В этом случае пациенту потребовалось оперативное вмешательство.
3. КТ при инородном теле пищевода:
• Позволяет обнаружить кости, обладающие даже незначительной рентгеновской контрастностью
• Может наблюдаться локальная эмфизема мягких тканей, отек, гематома, абсцесс; а также ИТ, перфорирующее стенку пищевода
4. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Рентгенография шеи в боковой проекции в положении пациента стоя с фонацией более информативна чем рентгенография шеи в прямой передне-задней проекции
о При подозрении на перфорацию следует использовать водорастворимый йодсодержащий контраст; если на рентгенограммах не выявляются признаки утечки контраста, последующие исследования можно проводить с бариевой взвесью
в) Дифференциальная диагностика инородного тела пищевода:
1. Рак пищевода:
• Может обусловливать дефект наполнения в просвете пищевода
2. Эзофагит:
• Монилиаз или вирусный эзофагит
• Может обусловливать наличие экссудата, содержащего фибрин (псевдоопухоль)
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дети могут проглотить любую вещь, которую положили в рот
о У взрослых инородными телами пищевода чаще всего становятся кости животных или рыбы, либо большие куски мяса
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ранее существовавшие мембраны, кольца и стриктуры (у взрослых)
д) Клинические особенности:
1. Проявления инородного тела пищевода:
• Пациенты, относящиеся к группе высокого риска по ИТ пищевода:
о Страдающие психическими расстройствами
о С аномалиями развития пищевода/нарушением перистальтики о Имеющие привычку держать во рту гвозди, иглы и т.д.
• Диагностика основана на данных анамнеза (со слов пациента, ухаживающего родственника, медицинского персонала)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В 80% ИТ пищевода обнаруживаются у детей
3. Течение и прогноз:
• Большинство ИТ проходят через ЖКТ без каких-либо затруднений
• Заостренные, остроконечные, вытянутые ИТ ассоциированы с более высоким риском перфорации, пенетрации (в т. ч. с прикрытием дефекта стенкой сосуда), образованием фистулы
• Извлечение ИТ успешно в 92-98% случаев, осложнения редки
4. Лечение инородного тела пищевода:
• Тактика ведения пациента варьирует в зависимости от типа, размера, локализации инородного тела:
о Дисковые батарейки, например, от часов, являются токсичными и подлежат извлечению
• Эндоскопическая экстракция с помощью гибкого оптоволоконного зонда
• Под контролем рентгеноскопии возможно удаление ИТ при помощи баллонного катетера Фолея или Фогарти; или с использованием корзинки Дормиа
• Операция открытым доступом используется редко, только при возникновении осложнений
е) Список использованной литературы:
1. Sahn В et al: Review of Foreign Body Ingestion and Esophageal Food Impaction Management in Adolescents. J Adolesc Health. ePub, 2014
