Рентгенограмма, КТ при доброкачественной опухоли пищевода
а) Определение:
• Объемное образование стенки пищевода, состоящее из одного или большего количества типов ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в стенке пищевода с ровными контурами, для которого характерно наличие тупого угла между стенкой пищевода и краем образования на рентгенограммах пищевода с бариевой взвесью
• Размер: от 1 до 10 см
• Различные типы опухолей, возникающие в стенке пищевода:
о Лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), гранулезоклеточная опухоль, гемангиома, гамартома
(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяются признаки объемного образования, вызвавшего эксцентрическое сужение просвета в дистальных отделах пищевода. Углы, образованные стенкой пищевода и дефектом наполнения, обусловленным объемным образованием, тупые, складки слизистой оболочки пищевода не изменены. Была подтверждена лейомиома и проведено ее эндоскопическое вылущивание.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью определяются признаки объемного образования стенки дистальных отделов пищевода с наличием центрально расположенной язвы, являющегося лейомиомой. Дополнительно визуализируется также тракционный дивертикул.
2. Рентгенография (-скопия) при доброкачественной опухоли пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода чаще всего является единичной, хотя возможны также и множественные образования
о Опухоль в стенке обусловливает наличие дефекта наполнения округлой или овоидной формы, с ровными краями, окруженного бариевой взвесью со всех сторон (если располагается спереди по отношению к наблюдателю):
- Могут обнаруживаться язвы на покрывающей опухоль слизистой оболочке
о Дефект наполнения имеет ровные очертания, его нижний и верхний край находятся по отношению к стенке пищевода под прямым либо тупым углом (при виде сбоку)
о Определяется сужение просвета пищевода на тангенциальных рентгенограммах и его расширение в положении спереди по отношению к наблюдателю:
- Степень обструкции просвета пищевода может варьировать
о В структуре лейомиомы могут быть выявлены аморфные или точечные кальцинаты
о Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода:
- Может достигать значительных размеров
- В опухоли могут обнаруживаться большие «ниши», отражающие наличие язв, заполненные газом и, в некоторых случаях, контрастным веществом
3. КТ при доброкачественной опухоли пищевода:
• Солитарное новообразование в стенке пищевода без признаков прорастания в окружающие органы и ткани и метастазирования
• КТ позволяет дифференцировать липому, содержащую ткань жировой плотности, и другие образования средостения, например кисту
4. Лучший метод визуализации:
• Рентгеновское исследование пищевода, дополняемое КТ при наличии образования большого размера
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у мужчины 24 лет определяется большое объемное образование мягкотканной плотности, окружающее дистальные отделы пищевода и смещающее его в сторону. Видны также небольшие кальцинаты. После резекции образования и патоморфологического исследования было подтверждено, что оно является лейомиомой, возникшей в стенке пищевода.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 73 лет определяется крупное объемное образование пищевода с изъязвлением в центре и наличием газа ввиду сообщения с просветом пищевода. Полость в центре образования, заполненная газом, характерна для гастроинтестинальной стромальной опухоли, при которой нетипично поражение пищевода.
1. Опухоль средостения:
• Вызывает компрессию пищевода либо вдавление его стенки, края дефекта наполнения и стенкой пищевода образуют тупой угол
• КТ позволяет оценить распространенность образования: выявить орган происхождения опухоли, а также уточнить ее природу
2. Нормальные анатомические структуры средостения:
• Анатомические сужения стенки пищевода (аортальное, бронхиальное), а также другие сужения, обусловленные расширенными кровеносными сосудами либо их нетипичным расположением, могут симулировать интрамуральную опухоль
3. Рак пищевода:
• Новообразование слизистой, вызывающее эксцентрическое сужение просвета пищевода или его сужение в виде «огрызка яблока»
4. Инородное тело:
• Находится в просвете пищевода, часто над уровнем сужения
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лейомиома: плотное опухолевидное образование округлой формы, коричневого цвета, не имеющее капсулы
• ГИСО: новообразование коричневого цвета, плотной структуры, часто с центральным некрозом и изъязвлением слизистой
• Гранулезоклеточная опухоль: новообразование розовато-коричневого оттенка, с широким основанием, эластичной консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой
• Липома: опухоль из высокодифференцированной жировой ткани с ровными контурами, желтоватого цвета, имеющее капсулу
• Гемангиома: имеет вид узла, цвет которого может изменяться от фиолетового до красного
• Гамартома: содержит различные тканевые элементы, в т.ч. хрящ, кости, жировую, соединительную и мышечную ткань
• Дупликатурная киста средостения:
о Окружена тонкой стенкой, содержимое не усиливается при контрастировании
о Содержимое имеет плотность простой жидкости (в 50%), могут также обнаруживаться кальцинаты
2. Микроскопия:
• ГИСО можно отличить от лейомиомы путем иммуногистихимического исследования с целью выявления экспрессии онкобелка KIT (CD117)
д) Клинические особенности:
1. Проявления доброкачественной опухоли пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего бессимптомны, иногда может возникать дисфагия
2. Демография:
• Возраст: старше 40 лет
• Пол:
о Лейомимома преобладает у мужчин (М:Ж = 2:1)
• Эпидемиология:
о Лейомиома встречается значительно чаще, чем ГИСО и другие интрамуральные образованиями
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровотечение, обструкция, изъязвление
• Прогноз: крайне благоприятный
4. Лечение доброкачественной опухоли пищевода:
• При бессимптомном течении какого-либо лечения не требуется
• При больших опухолях, обусловливающих развитие симптоматики:
о Вылущивание опухоли или резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эзофагография с бариевой взвесью и КТ являются дополняющими методами исследования
• Большинство новобразований стенки пищевода являются доброкачественными в отличие от опухолей желудка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие кальцинатов в новообразовании позволяет предположить лейомиому, т. к. обызвествление практически никогда не наблюдается в других опухолях пищевода
ж) Список использованной литературы:
1. Shin S et al: Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution's experience. Ann Thorac Surg. 97(2):454-9, 2014
2. Levine MS: Benign tumors of the esophagus: radiologic evaluation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 15(1):9-19, 2003
