МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при парадуоденальной грыже

а) Определение:
• Врожденная внутренняя грыжа, проявляющаяся выбуханием петель кишечника через дефект в брыжейке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика парадуоденальной грыжи:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастным усилением: группа расширенных петель тонкой кишки в верхних отделах брюшной полости справа или слева, с наличием деформации брыжеечных сосудов
• Локализация:
о Слева (75%): протрузия тонкой кишки через ямку Ландцерта (возле связки Трейца) в брыжейке возле двенадцатиперстной кишки (снаружи от ее четвертой части)
о Справа (25%): выбухание тонкой кишки через ямку Вальдейера в области брыжейки тощей кишки (снизу по отношению к третьей части двенадцатиперстной кишки)

2. Рентгенография парадуоденальной грыжи:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости в передне-задней проекции в положении пациента лежа: группа растянутых петель тонкой кишки в верхних отделах живота справа или слева

Рентгенограмма, КТ при парадуоденальной грыже
(Слева) На аксиальной нативной КТ определяется группа «инкапсулированных» петель тонкой кишки в левой половине брюшной полости. Обратите внимание на локализацию этих петель, тесно прилежащих к дистальным отделам двенадцатиперстной кишки, задней стенке желудка и ободочной кишке - в полном соответствии с местоположением парадуоденальной грыжи.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется группа незначительно расширенных петель тонкой кишки S3 в левом верхнем квадранте, смещающих желудок кпереди. Брыжеечные сосуды, кровоснабжающие участки кишки, выпавшие в грыжу, сходятся в центре (группы петель кишечника).

3. КТ при парадуоденальной грыже:

• Левосторонняя парадуоденальная грыжа:
о Группа мешковидно расширенных петель тонкой кишки с наличием «капсулы», локализованных между телом (или хвостом) поджелудочной железы и желудком слева от связки Трейца:
- Петли кишки выпадают в мешок, образованный брыжейкой нисходящей и дистальных отделов поперечной ободочной кишки
- Печеночный изгиб ободочной кишки находится обычно спереди от грыжевого мешка
о Грыжевой мешок может оказывать объемное воздействие на заднюю стенку желудка, область перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, смещая их книзу и кнутри, на поперечную ободочную кишку, смещая ее книзу/кпереди
о Расширенные, полнокровные брыжеечные сосуды, питающие петли кишки, находящиеся в грыжевом мешке:
- Нижняя брыжеечная вена и левая ободочная артерия лежат спереди и с внутренней стороны от края грыжевого мешка, причем вена часто смещается влево

• Правосторонняя парадуоденальная грыжа:
о Группа расширенных прикрытых петель тонкой кишки справа в верхних отделах живота снаружи и снизу от нисходящей части двенадцатиперстной кишки:
- Восходящая ободочная кишка располагается снаружи от грыжевого мешка
- Грыжевой мешок оказывает объемное воздействие на правый мочеточник, смещая его кнаружи
о Нетипичный извитой ход верхней брыжеечной артерии (ВБА) и вены (ВБВ), обеспечивающих коровок в участке кишки, лежащей в грыжевом мешке:
- ВБВ смещена кпереди и влево
- Патологическая извитость ветвей ВБА, проникающих в грыжевой мешок и кровоснабжающих тощую кишку
- Основной ствол ВБА и правая ободочная вена располагаются вдоль переднего края грыжевого мешка
о Часто сочетается с отсутствием поворота кишечника

• Обструкция тонкой кишки:
о Петли кишки внутри грыжевого мешка могут быть расширенными (или обычными) в зависимости от наличия или отсутствия обструкции тонкой кишки, с наличием переходной зоны, отграничивающей растянутые петли кишки в грыжевом мешке, и сужением дистальных отделов кишечника
о Нужно подозревать ишемические изменения кишки в грыжевом мешке, если она выглядит утолщенной, воспаленной или имеет нетипичные характеристики контрастного усиления

4. Рентгеноскопия при парадуоденальной грыже:
• Пассаж бария по тонкой кишке:
о Нетипично тесно прижатые друг к другу, сгруппированные петли кишечника справа или слева в верхних отделах живота; петли тонкой кишки при этом часто не визуализируются в проекции таза:
- Слева: конгломерат петель тощей кишки овоидной формы с четкими контурами в верхнем левом квадранте снаружи от восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
- Справа: конгломерат петель тонкой кишки овоидной формы снаружи и снизу от восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
- Сгруппированные петли тонкой кишки имеют вид мешка с четкими краями
о В случаях кишечной обструкции (полной либо частичной) может определяться переходная зона между расширенной и не измененной кишкой
о В просвете кишки внутри грыжевого мешка может наблюдаться застой, замедление прохождения контраста, а также фиксация кишки:
- Правосторонние парадуоденальные грыжи обычно больше, чем левосторонние; петли кишки, выпавшие в грыжу на правой стороне, фиксированы в большей степени, чем слева
о Боковая проекция: забрюшинное смещение выпавших в грыжевой мешок петель кишки

5. Ангиография:
• Артериография (верхней брыжеечной артерии): неизмененные ветви, кровоснабжающие тощую кишку, отходят от левого края основного артериального ствола, внезапно меняют свое направление в правую сторону и кзади - к петлям кишки в грыжевом мешке

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, рентгеновское исследование тонкой кишки с контрастом (пассаж бария)

Рентгенограмма, КТ при парадуоденальной грыже
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется овоидной формы группа петель тощей кишки в верхнем левом квадранте. Обратите внимание на четко очерченные края грыжевого мешка вокруг выпавшей кишки, а также на брыжеечные сосуды, сходящиеся к центру мешка. Данные изменения типичны для левосторонней пара-дуоденальной грыжи.
(Справа) На отсроченной рентгенограмме верхних отделов ЖКТ у этого же пациента определяется группа плотно прилегающих друг к другу расширенных петель тощей кишки и замедление прохождения контраста в нерасширенные дистальные отделы тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика парадуоденальной грыжи:

1. Чрезбрыжеечная внутренняя грыжа:
• Внутренняя грыжа, которая чаще всего является приобретенной и возникает в результате оперативного вмешательства (обычно после наложения гастроэнтероанастомоза по Ру, трансплантации печени):
о Редко возникает в результате врожденного дефекта брыжейки (обычно у детей)
• Сгруппированные петли тонкой кишки в периферических отделах живота, петли кишки, расположенные нетипично близко от брюшной стенки, а также с наружной стороны от ободочной кишки:
о Чаще определяются справа
о В отличие от парадуоденальных, чрезбрыжеечные грыжи не выглядят «прикрытыми» или заключенными в мешок
• Большие чрезбрыжеечные грыжи могут проявляться обструкцией кишечника, странгуляцией или ишемией

2. Обструкция с формированием «закрытой» петли:
• При обструкции тонкой кишки в двух отдельных точках, расположенных на одном уровне, формируется «закрытая» петля
• Обычно причиной формирования «закрытой» петли является спаечный процесс, реже - внутренняя или наружная грыжа
• Расширенные петли кишки выглядят патологически измененными, спаянными, тесно прижатыми друг к другу, с радиальной конфигурацией петель кишки и брыжеечных сосудов, вытянутых по направлению к центру
о Может определяться симптом «водоворота» (whirl sign), проявляющийся спиралевидным «завихрением» брыжейки и вытянутых брыжеечных сосудов по направлению к центру
• Высокий риск перекрута кишечной петли (вольвулюс), странгуляции и инфаркта кишки

3. Околослепокишечная внутренняя грыжа:
• Группа петель тонкой кишки (обычно подвздошной), расположенных нетипично (сзади и снаружи от слепой кишки, с распространением в латеральный канал)
• Выбухание кишки через околослепокишечную ямку (дефектный участок в брыжейке слепой кишки)
• Располагается ниже по сравнению с правосторонней парадуоденальной грыжей (чаще в правом нижнем квадранте, чем в правом верхнем)

Рентгенограмма, КТ при парадуоденальной грыже
(Слева) На аксиальной КТ определяется правосторонняя парадуоденальная грыжа, которая стала причиной обструкции тонкой кишки. Обратите внимание на U-образную конфигурацию кишечной петли в грыжевом мешке.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением определяется левосторонняя парадуоденальная грыжа, выглядящая «инкапсулированной» (типичное проявление). Обратите внимание на полнокровные брыжеечные сосуды, идущие прямо в грыжевой мешок.

г) Патология:

1. Общая характеристика парадуоденальной грыжи:
• Этиология:
о Чаще всего возникает в результате врожденной аномалии брыжейки или при нарушении ее развития:
- Аномалии прикрепления брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки — образование патологических отверстий — внутренняя грыжа
о Может также быть осложнением оперативного вмешательства или травмы:
- Патологический дефект в брыжейке в результате операции или травмы → патологическое смещение тонкой кишки и правой половины ободочной кишки — внутренняя грыжа
о Левосторонняя парадуоденальная грыжа: выбухание тонкой кишки через ямку Ландцерта в брыжейке:
- Отверстие в брюшине снаружи от дистальных отделов двенадцатиперстной кишки обнаруживается у 2% населения
- Петля кишки выпадает в карман, образованный брыжейкой дистальных отделов поперечной, а также нисходящей ободочной кишки, позади верхней брыжеечной артерии
о Правосторонняя парадуоденальная грыжа: протрузия тонкой кишки через ямку Вальдейера:
- Ямка Вальдейера выявляется приблизительно у 1% населения
- Брыжейка тощей кишки расположена сразу же позади ВБА и ниже поперечного отдела двенадцатиперстной кишки
- Петля кишки выпадает в карман, образованный брыжейкой нисходящей ободочной кишки
• Сопутствующие патологические изменения:
о Правосторонние парадуоденальные грыжи часто сочетаются с несостоявшимся поворотом кишечника

2. Стадирование, градация и классификация парадуоденальной грыжи:
• Классификация грыж зависит от локализации:
о Внутренние или внутрибрюшные: выбухание петель кишечника через дефектный участок внутри брюшной полости
о Наружные: выбухание петель кишечника через дефект в стенке живота или таза
о Диафрагмальные: протрузия петель кишечника через ворота диафрагмы или врожденный дефект
• Внутренние грыжи в свою очередь делятся на:
о Парадуоденальные
о Чрезбрыжеечные послеоперационные
о Отверстия Винслоу, околослепокишечные
о Межсигмовидные и чрезсальниковые
• В зависимости от локализации парадуоденальные грыжи подразделяются на:
о Левосторонние (75%) и правосторонние (25%)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширенные петли кишечника, проникающие в дефект брыжейки

д) Клинические особенности:

1. Проявления парадуоденальной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Грыжи небольшого размера клинически «немые» и разрешаются спонтанно
о Большие грыжи могут проявляться неопределенными неприятными ощущениями, увеличением живота, болью схваткообразного характера в околопупочной области, наличием пальпируемого объемного образования, локальной болезненностью:
- Отсутствие специфической симптоматики делает клиническую диагностику практически невозможной; решающая роль в диагностике парадуоденальных грыж принадлежит методам лучевой диагностики
о Право- и левосторонние парадуоденальные грыжи могут проявляться болью после приема пищи; очень часто симптоматика появляется, начиная с детского возраста, но учитывается ретроспективно
о Могут иметь место симптомы кишечной обструкции (тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота)

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но чаще всего от 40 до 60 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Наиболее частый вариант среди всех внутренних грыж (более 50%)
о Парадуоденальная грыжа обычно является врожденной, и редко связана с оперативным вмешательством или травмой
о Редкая причина обструкции тонкого кишечника (в 0,5-4,1 % всех случаев)
о Крайне высокий (больше 50%) риск ущемления и странгуляции на протяжении всей жизни

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Заворот петли кишки, ишемия кишки, странгуляция
о Омертвение кишки, шок, летальный исход
• Прогноз благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве, однако риск неблагоприятного исхода сохраняется у пациентов с обструкцией кишечника и другими осложнениями

4. Лечение парадуоденальной грыжи:
• Все парадуоденальные грыжи должны вестись хирургическим путем (с закрытием дефекта в брыжейке):
о Чаще всего вмешательство осуществляется открытым доступом, хотя и лапароскопическая операция также возможна

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно предполагать ущемление и ишемические изменения петель кишки, если они выглядят утолщенными внутри грыжевого мешка и обладают нетипичными характеристиками контрастного усиления
2. Совет по интерпретации изображений:
• Группа расширенных петель тонкой кишки с наружной стороны от восходящей/нисходящей двенадцатиперстной кишки с наличием приближенных друг к другу/извитых брыжеечных сосудов

ж) Список использованной литературы:
1. Liao YH et al: Right paraduodenal hernia: characteristic MDCT findings. Abdom Imaging. 36(2):130-3, 2011

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика чрезбрыжеечной послеоперационной грыжи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: