а) Определение:
• Врожденная внутренняя грыжа, проявляющаяся выбуханием петель кишечника через дефект в брыжейке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика парадуоденальной грыжи:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастным усилением: группа расширенных петель тонкой кишки в верхних отделах брюшной полости справа или слева, с наличием деформации брыжеечных сосудов
• Локализация:
о Слева (75%): протрузия тонкой кишки через ямку Ландцерта (возле связки Трейца) в брыжейке возле двенадцатиперстной кишки (снаружи от ее четвертой части)
о Справа (25%): выбухание тонкой кишки через ямку Вальдейера в области брыжейки тощей кишки (снизу по отношению к третьей части двенадцатиперстной кишки)
2. Рентгенография парадуоденальной грыжи:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости в передне-задней проекции в положении пациента лежа: группа растянутых петель тонкой кишки в верхних отделах живота справа или слева
(Слева) На аксиальной нативной КТ определяется группа «инкапсулированных» петель тонкой кишки в левой половине брюшной полости. Обратите внимание на локализацию этих петель, тесно прилежащих к дистальным отделам двенадцатиперстной кишки, задней стенке желудка и ободочной кишке - в полном соответствии с местоположением парадуоденальной грыжи.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется группа незначительно расширенных петель тонкой кишки S3 в левом верхнем квадранте, смещающих желудок кпереди. Брыжеечные сосуды, кровоснабжающие участки кишки, выпавшие в грыжу, сходятся в центре (группы петель кишечника).
3. КТ при парадуоденальной грыже:
• Левосторонняя парадуоденальная грыжа:
о Группа мешковидно расширенных петель тонкой кишки с наличием «капсулы», локализованных между телом (или хвостом) поджелудочной железы и желудком слева от связки Трейца:
- Петли кишки выпадают в мешок, образованный брыжейкой нисходящей и дистальных отделов поперечной ободочной кишки
- Печеночный изгиб ободочной кишки находится обычно спереди от грыжевого мешка
о Грыжевой мешок может оказывать объемное воздействие на заднюю стенку желудка, область перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, смещая их книзу и кнутри, на поперечную ободочную кишку, смещая ее книзу/кпереди
о Расширенные, полнокровные брыжеечные сосуды, питающие петли кишки, находящиеся в грыжевом мешке:
- Нижняя брыжеечная вена и левая ободочная артерия лежат спереди и с внутренней стороны от края грыжевого мешка, причем вена часто смещается влево
• Правосторонняя парадуоденальная грыжа:
о Группа расширенных прикрытых петель тонкой кишки справа в верхних отделах живота снаружи и снизу от нисходящей части двенадцатиперстной кишки:
- Восходящая ободочная кишка располагается снаружи от грыжевого мешка
- Грыжевой мешок оказывает объемное воздействие на правый мочеточник, смещая его кнаружи
о Нетипичный извитой ход верхней брыжеечной артерии (ВБА) и вены (ВБВ), обеспечивающих коровок в участке кишки, лежащей в грыжевом мешке:
- ВБВ смещена кпереди и влево
- Патологическая извитость ветвей ВБА, проникающих в грыжевой мешок и кровоснабжающих тощую кишку
- Основной ствол ВБА и правая ободочная вена располагаются вдоль переднего края грыжевого мешка
о Часто сочетается с отсутствием поворота кишечника
• Обструкция тонкой кишки:
о Петли кишки внутри грыжевого мешка могут быть расширенными (или обычными) в зависимости от наличия или отсутствия обструкции тонкой кишки, с наличием переходной зоны, отграничивающей растянутые петли кишки в грыжевом мешке, и сужением дистальных отделов кишечника
о Нужно подозревать ишемические изменения кишки в грыжевом мешке, если она выглядит утолщенной, воспаленной или имеет нетипичные характеристики контрастного усиления
4. Рентгеноскопия при парадуоденальной грыже:
• Пассаж бария по тонкой кишке:
о Нетипично тесно прижатые друг к другу, сгруппированные петли кишечника справа или слева в верхних отделах живота; петли тонкой кишки при этом часто не визуализируются в проекции таза:
- Слева: конгломерат петель тощей кишки овоидной формы с четкими контурами в верхнем левом квадранте снаружи от восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
- Справа: конгломерат петель тонкой кишки овоидной формы снаружи и снизу от восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
- Сгруппированные петли тонкой кишки имеют вид мешка с четкими краями
о В случаях кишечной обструкции (полной либо частичной) может определяться переходная зона между расширенной и не измененной кишкой
о В просвете кишки внутри грыжевого мешка может наблюдаться застой, замедление прохождения контраста, а также фиксация кишки:
- Правосторонние парадуоденальные грыжи обычно больше, чем левосторонние; петли кишки, выпавшие в грыжу на правой стороне, фиксированы в большей степени, чем слева
о Боковая проекция: забрюшинное смещение выпавших в грыжевой мешок петель кишки
5. Ангиография:
• Артериография (верхней брыжеечной артерии): неизмененные ветви, кровоснабжающие тощую кишку, отходят от левого края основного артериального ствола, внезапно меняют свое направление в правую сторону и кзади - к петлям кишки в грыжевом мешке
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, рентгеновское исследование тонкой кишки с контрастом (пассаж бария)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется овоидной формы группа петель тощей кишки в верхнем левом квадранте. Обратите внимание на четко очерченные края грыжевого мешка вокруг выпавшей кишки, а также на брыжеечные сосуды, сходящиеся к центру мешка. Данные изменения типичны для левосторонней пара-дуоденальной грыжи.
(Справа) На отсроченной рентгенограмме верхних отделов ЖКТ у этого же пациента определяется группа плотно прилегающих друг к другу расширенных петель тощей кишки и замедление прохождения контраста в нерасширенные дистальные отделы тонкой кишки.
1. Чрезбрыжеечная внутренняя грыжа:
• Внутренняя грыжа, которая чаще всего является приобретенной и возникает в результате оперативного вмешательства (обычно после наложения гастроэнтероанастомоза по Ру, трансплантации печени):
о Редко возникает в результате врожденного дефекта брыжейки (обычно у детей)
• Сгруппированные петли тонкой кишки в периферических отделах живота, петли кишки, расположенные нетипично близко от брюшной стенки, а также с наружной стороны от ободочной кишки:
о Чаще определяются справа
о В отличие от парадуоденальных, чрезбрыжеечные грыжи не выглядят «прикрытыми» или заключенными в мешок
• Большие чрезбрыжеечные грыжи могут проявляться обструкцией кишечника, странгуляцией или ишемией
2. Обструкция с формированием «закрытой» петли:
• При обструкции тонкой кишки в двух отдельных точках, расположенных на одном уровне, формируется «закрытая» петля
• Обычно причиной формирования «закрытой» петли является спаечный процесс, реже - внутренняя или наружная грыжа
• Расширенные петли кишки выглядят патологически измененными, спаянными, тесно прижатыми друг к другу, с радиальной конфигурацией петель кишки и брыжеечных сосудов, вытянутых по направлению к центру
о Может определяться симптом «водоворота» (whirl sign), проявляющийся спиралевидным «завихрением» брыжейки и вытянутых брыжеечных сосудов по направлению к центру
• Высокий риск перекрута кишечной петли (вольвулюс), странгуляции и инфаркта кишки
3. Околослепокишечная внутренняя грыжа:
• Группа петель тонкой кишки (обычно подвздошной), расположенных нетипично (сзади и снаружи от слепой кишки, с распространением в латеральный канал)
• Выбухание кишки через околослепокишечную ямку (дефектный участок в брыжейке слепой кишки)
• Располагается ниже по сравнению с правосторонней парадуоденальной грыжей (чаще в правом нижнем квадранте, чем в правом верхнем)
(Слева) На аксиальной КТ определяется правосторонняя парадуоденальная грыжа, которая стала причиной обструкции тонкой кишки. Обратите внимание на U-образную конфигурацию кишечной петли в грыжевом мешке.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением определяется левосторонняя парадуоденальная грыжа, выглядящая «инкапсулированной» (типичное проявление). Обратите внимание на полнокровные брыжеечные сосуды, идущие прямо в грыжевой мешок.
г) Патология:
1. Общая характеристика парадуоденальной грыжи:
• Этиология:
о Чаще всего возникает в результате врожденной аномалии брыжейки или при нарушении ее развития:
- Аномалии прикрепления брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки — образование патологических отверстий — внутренняя грыжа
о Может также быть осложнением оперативного вмешательства или травмы:
- Патологический дефект в брыжейке в результате операции или травмы → патологическое смещение тонкой кишки и правой половины ободочной кишки — внутренняя грыжа
о Левосторонняя парадуоденальная грыжа: выбухание тонкой кишки через ямку Ландцерта в брыжейке:
- Отверстие в брюшине снаружи от дистальных отделов двенадцатиперстной кишки обнаруживается у 2% населения
- Петля кишки выпадает в карман, образованный брыжейкой дистальных отделов поперечной, а также нисходящей ободочной кишки, позади верхней брыжеечной артерии
о Правосторонняя парадуоденальная грыжа: протрузия тонкой кишки через ямку Вальдейера:
- Ямка Вальдейера выявляется приблизительно у 1% населения
- Брыжейка тощей кишки расположена сразу же позади ВБА и ниже поперечного отдела двенадцатиперстной кишки
- Петля кишки выпадает в карман, образованный брыжейкой нисходящей ободочной кишки
• Сопутствующие патологические изменения:
о Правосторонние парадуоденальные грыжи часто сочетаются с несостоявшимся поворотом кишечника
2. Стадирование, градация и классификация парадуоденальной грыжи:
• Классификация грыж зависит от локализации:
о Внутренние или внутрибрюшные: выбухание петель кишечника через дефектный участок внутри брюшной полости
о Наружные: выбухание петель кишечника через дефект в стенке живота или таза
о Диафрагмальные: протрузия петель кишечника через ворота диафрагмы или врожденный дефект
• Внутренние грыжи в свою очередь делятся на:
о Парадуоденальные
о Чрезбрыжеечные послеоперационные
о Отверстия Винслоу, околослепокишечные
о Межсигмовидные и чрезсальниковые
• В зависимости от локализации парадуоденальные грыжи подразделяются на:
о Левосторонние (75%) и правосторонние (25%)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширенные петли кишечника, проникающие в дефект брыжейки
д) Клинические особенности:
1. Проявления парадуоденальной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Грыжи небольшого размера клинически «немые» и разрешаются спонтанно
о Большие грыжи могут проявляться неопределенными неприятными ощущениями, увеличением живота, болью схваткообразного характера в околопупочной области, наличием пальпируемого объемного образования, локальной болезненностью:
- Отсутствие специфической симптоматики делает клиническую диагностику практически невозможной; решающая роль в диагностике парадуоденальных грыж принадлежит методам лучевой диагностики
о Право- и левосторонние парадуоденальные грыжи могут проявляться болью после приема пищи; очень часто симптоматика появляется, начиная с детского возраста, но учитывается ретроспективно
о Могут иметь место симптомы кишечной обструкции (тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота)
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но чаще всего от 40 до 60 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Наиболее частый вариант среди всех внутренних грыж (более 50%)
о Парадуоденальная грыжа обычно является врожденной, и редко связана с оперативным вмешательством или травмой
о Редкая причина обструкции тонкого кишечника (в 0,5-4,1 % всех случаев)
о Крайне высокий (больше 50%) риск ущемления и странгуляции на протяжении всей жизни
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Заворот петли кишки, ишемия кишки, странгуляция
о Омертвение кишки, шок, летальный исход
• Прогноз благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве, однако риск неблагоприятного исхода сохраняется у пациентов с обструкцией кишечника и другими осложнениями
4. Лечение парадуоденальной грыжи:
• Все парадуоденальные грыжи должны вестись хирургическим путем (с закрытием дефекта в брыжейке):
о Чаще всего вмешательство осуществляется открытым доступом, хотя и лапароскопическая операция также возможна
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно предполагать ущемление и ишемические изменения петель кишки, если они выглядят утолщенными внутри грыжевого мешка и обладают нетипичными характеристиками контрастного усиления
2. Совет по интерпретации изображений:
• Группа расширенных петель тонкой кишки с наружной стороны от восходящей/нисходящей двенадцатиперстной кишки с наличием приближенных друг к другу/извитых брыжеечных сосудов
ж) Список использованной литературы:
1. Liao YH et al: Right paraduodenal hernia: characteristic MDCT findings. Abdom Imaging. 36(2):130-3, 2011
