Рентгенография, КТ при чрезбрыжеечной послеоперационной грыже
а) Определение:
• Выбухание петель кишечника сквозь приобретенный либо врожденный дефект в брыжейке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обструкция тонкой кишки у пациента после трансплантации печени или наложения обходного Y-образного анастомоза желудка по Ру с патологическим группированием растянутых петель тонкой кишки по периферии брюшной полости
• Локализация:
о Патологические отверстия в брыжейке тонкой или ободочной кишки:
- Чаще всего с правой стороны
о Послеоперационные грыжи в результате наложения:
Y-образного обходного желудочного анастомоза по Ру возникают в трех типичных местах:
- Брыжейка поперечной ободочной кишки (80%)
- Брыжейка тонкой кишки (14%)
- Позади петли Ру (6%) (грыжа Петерсена)
о Грыжи после пересадки печени могут возникать в брыжейке поперечной ободочной кишки (чаще) или тонкой кишки
• Размер:
о Дефект в брыжейке может иметь размер от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
2. Рентгенография при чрезбрюшинной послеоперационной грыже:
• Рентгенография:
о Обструкция с формированием «закрытой» петли: в значительной степени растянутый сегмент тонкой кишки с множественными уровнями «жидкость-газ»
о Сжатые и расширенные петли тонкой кишки с нетипичной локализацией в брюшной полости (часто бывают смещены в направлении к периферическим отделам живота)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после наложения обходного анастомоза желудка определяется дилятация «малого желудка», отводящей петли, проксимальных отделов тонкой кишки, а также резкое сужение дистальных отделов тонкой кишки и ободочной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента отчетливо определяется «скручивание» корня брыжейки тонкой кишки, полнокровие брыжеечных вен, по которым осуществляется отток крови из сегментов кишки, находящихся в грыже, подвергшихся обструкции. Эти изменения обусловлены чрезбрыжеечной внутренней грыжей и заворотом кишки.
3. КТ при чрезбрюшинной послеоперационной грыже:
• Обструкция тонкой кишки с дилатацией кишечных петель и наличием переходной зоны между расширенными и не расширенными петлями кишки, и с выраженным сужением дистальных отделов кишечника
• Сгруппированные, находящиеся в стесненном положении петли тонкой кишки в периферических отделах брюшной полости, непосредственно прилежащие к брюшной стенке:
о Петли кишки обнаруживаются снаружи от ободочной кишки, в то время как в норме ободочная кишка должна занимать более наружное положение относительно тонкой
о Смещение жировой клетчатки сальника, прикрывающей петли кишки, выпавшей в грыжу, с обструкцией кишечных петель, непосредственно прилежащих к брюшной стенке
о Смещение ободочной кишки кзади и книзу (чаще) или кнутри
о Право- или левостороннее смещение основного артериального брыжеечного ствола с растяжением и сдавливанием дистальных ветвей брыжеечных сосудов
о Чаще всего возникает справа
о Грыжа обычно не «прикрыта» и не имеет мешка в отличие от парадуоденальных грыж
• Дополнительные находки, которые могут привести к заключению о наличии обструкции по типу «закрытой» петли кишки или перекрута петли (вольвулюс):
о Признак «водоворота» (заворот кишки со «скручиванием» брыжеечных сосудов по направлению к центру)
о Брыжеечные сосуды выглядят полнокровными, тесно прижатыми друг к другу, «скрученными»
о Утолщение стенки кишки и асцит, особенно в случае ишемии кишечника
• Малые чрезбрыжеечные грыжи в дефектном участке брыжейки поперечной ободочной кишки после наложения обходного анастомоза желудка по Ру:
о Небольшая группа расположенных позади желудка петель тонкой кишки с объемным воздействием на заднюю стенку желудка:
- Избыточно расширенная петля Ру
- Нет смещения ободочной кишки или жировой клетчатки
4. Рентгеноскопия при чрезбрюшинной послеоперационной грыже:
• Пассаж бария по тонкой кишке:
о Прижатые друг к другу петли кишки, расположенные нетипично по периферии брюшной полости (чаще всего справа)
о Не определяется мешка, в котором бы находились петли кишки; группа петель не имеющих четких границ
о Обструкция тонкой кишки, выраженная в различной степени, с наличием переходной области между расширенной и не расширенной кишкой
о В сегменте кишки, находящемся в грыже, могут быть выявлены фиксация, стаз, замедление прохождения контраста
о Рентгенограммы в боковой проекции могут использоваться для определения смещения петель кишки в грыжевом выпячивании
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом определяется группа расширенных петель тонкой кишки, лежащих снаружи от смещенной ободочной кишки. Определяется также умеренно выраженный, не распространенный асцит, визуализируются полнокровные сосуды, что типично для грыжи брыжейки.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента после панкреатодуоденэктомии (операции Уиппла) визуализируется тощая кишка, расположенная нетипично — напротив брюшной стенки. Стенка тощей кишки утолщена, брыжеечные сосуды полнокровны; определяется также небольшой асцит. В этом случае послеоперационная грыжа брыжейки послужила причиной ишемии кишки.
1. Обструкция с формированием «закрытой» петли:
• При обструкции тонкой кишки в двух отдельных точках, расположенных на одном уровне, формируется «закрытая» петля
• Обычно причиной формирования «закрытой» петли является спаечный процесс, изредка-внутренняя или наружная грыжа
• Высокий риск перекрута кишечной петли (вольвулюс), странгуляции и инфаркта кишки
• Петли в значительной степени расширенной и истонченной тонкой кишки, тесно прилежащие друг к другу, с наличием жидкости в просвете:
о Патологически растянутые петли кишечника и брыжеечные сосуды имеют «извитой» ход, сходясь радиально к центру
• Может быть неотличима от чрезбрыжеечной грыжи, особенно если имеет место заворот петли кишки
2. Парадуоденальная внутренняя грыжа с обструкцией (кишечника):
• Группа патологически расширенных петель тонкой кишки справа или слева (чаще) в верхнем этаже брюшной полости, которые выглядят «инкапсулированными»
• Наличие «капсулы» является ключевой особенностью при дифференциальной диагностике с чрезбрыжеечной грыжей
3. Околослепокишечная внутренняя грыжа с обструкцией:
• Выбухание тонкой кишки через дефект в брыжейке слепой кишки
• Группа петель тонкой кишки располагается сзади и снаружи от слепой кишки и распространяется в правый латеральный карман
• В анамнезе отсутствуют упоминания о хирургическом вмешательстве, грыжевое выпячивание располагается в правом нижнем квадранте (чрезбрыжеечные грыжи чаще обнаруживаются в правом верхнем квадранте)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с болью в животе после тотальной колэкто-мии (по причине язвенного колита) визуализируется грыжевое выпячивание тонкой кишки через дефект в брыжейке сигмовидной кишки, а также скручивание сосудов брыжейки в области грыжи.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту с выраженной болью и снижением системного давления, определяется признак «водоворота», который заключается в «скручивании» проксимальных отделов тонкой кишки и брыжеечных сосудов вокруг своей оси. При хирургическом вмешательстве было обнаружено грыжевое выпячивание тонкой кишки в дефект брыжейки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез и механизм развития:
- Образование патологических дефектов в брыжейке в результате хирургического вмешательства либо аномалий развития брыжейки
Неправильная фиксация брыжейки или наличие дефектов в ней может привести к патологической подвижности тонкой кишки, что способствует выпадению петель тонкой кишки (подвздошной/тощей) в дефект и формированию грыжи
Дефект может увеличиваться со временем из-за повторяющихся выпадений грыжи, либо из-за быстрого снижения веса у пациентов после бариатрического оперативного вмешательства
Грыжевое выпячивание кишки может быть единовременным и преходящим либо периодическим
о Чрезбрыжеечная послеоперационная грыжа:
- Грыжи в брыжейке у взрослых пациентов практически всегда связаны с оперативным вмешательством:
Дефект в брыжейке может быть обусловлен либо невозможностью закрытия при оперативном вмешательстве, либо повреждением тканей/импланта, закрывающих дефект
- Чаще всего возникает после наложения обходного анастомоза желудка по Ру или трансплантации печени, однако любое оперативное вмешательство на тонкой или толстой кишке может являться пусковым моментом для развития грыжи:
Риск возникновения грыжи выше, когда петля Ру находится в положении позади ободочной кишки (смещена книзу позади поперечной ободочной кишки)
о Намного реже чрезбрыжеечные грыжи возникают при положении петли Ру спереди от ободочной кишки (сверху от поперечной ободочной кишки), т. к, при этом не создается дефектный участок в брыжейке поперечной ободочной кишки:
Грыжи чаще возникают при лапароскопическом вмешательстве, чем при открытом
о Врожденная чрезбрыжеечная грыжа:
- Грыжи брыжейки у детей практически всегда являются врожденными
- Дефект в брыжейке (обычно 2-5 см в диаметре) находится возле связки Трейца либо илеоцекального клапана
- Причины возникновения неизвестны; может возникать вторично вследствие пренатальной ишемии кишечника и сопровождаться истончением листков брыжейки
2. Стадирование, градация и классификация чрезбрыжеечной послеоперационной грыжи:
• Классификация грыж, основанная на их локализации:
о Внутренние или внутрибрюшные: выбухание петель кишечника через дефектный участок, расположенный внутри брюшной полости
о Наружные: выпадение петель кишечника через дефект в стенке живота или таза
о Диафрагмальные: протрузия петель кишечника через ворота диафрагмы, ее врожденный или приобретенный дефект
• Классификация внутренних грыж:
о Чрезбрыжеечные
о Парадуоденальные
о Отверстия Винслоу, околослепокишечные
о Межсигмовидные и сальниковые
• Чрезбрыжеечная грыжа: делится на два типа в зависимости от этиологии:
о Чрезбрыжеечная послеоперационная (чаще всего у взрослых пациентов)
о Врожденная (наиболее часто у детей)
• Чрезбрыжеечная грыжа: три типа в зависимости от локализации:
о Грыжа брыжейки ободочной кишки: выбухает сквозь дефект в брыжейке поперечной ободочной кишки, «классическим» вариантом является грыжа после наложения обходного желудочно-тонкокишечного анастомоза по Ру
о Грыжа брыжейки тонкой кишки: выбухает сквозь дефект в брыжейке тонкой кишки
о Грыжа Петерсена: выбухаение тонкой кишки позади петли Ру через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки
д) Клинические особенности:
1. Проявления чрезбрыжеечной послеоперационной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Малые грыжи могут быть клинически «немыми»
о Грыжи большего размера проявляются симптомами обструкции тонкой кишки:
- Неопределенный дискомфорт, боль в околопупочной области, увеличение живота, пальпируемое объемное образование, тошнота и рвота
о Симптомы могут возникать периодически в течение длительного времени (менее опасный вариант) или проявляться остро (более опасный), хотя по сравнению с другими типами внутренних грыж чаще имеет место острая симптоматика
о Грыжа возникает спустя месяцы после операции (в среднем через 235 дней):
- Обструкция тонкой кишки в первый месяц после операции связана, скорее всего, с образованием спаек
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальное распределение, характерное и для «взрослой», и для «детской» возрастных групп:
- Чаще всего у детей грыжа является врожденной:
Генетически детерминированный дефект в брыжейке тонкой кишки (возле связки Трейца или в илеоцекальной области)
- У взрослых обычно является результатом ятрогенного повреждения брыжейки (чрезбрыжеечная послеоперационная грыжа)
о Обычно возникает у пациентов с избыточным весом после наложения обходного желудочного анастомоза по Ру:
Наиболее типичный возрастной период: между 40 и 60 годами
• Пол:
о М<Ж
• Эпидемиология:
о Внутренние грыжи обнаруживаются при вскрытии в 0,2—0,9%
о Около 50% всех внутренних грыж составляют послеоперационные грыжи брыжейки
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: перекрут петли кишки, ишемия, странгуляция:
о Более высокий риск перекрута петли кишки (вольвулюс) (ок. 30%), ишемического поражения (ок. 40%) по сравнению с другими внутренними грыжами
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Группа растянутых петель тонкой кишки, которые не имеют «капсулы», не «прикрыты», прилежат к брюшной стенке; с наличием располагающихся близко друг к другу брыжеечных сосудов «скрученного» характера
ж) Список использованной литературы:
1. Kundaragi NG et al: Stretched bowel sign in combined transmesocolic and transomental internal hernia: A case report and review of literature. Indian J Radiol Imaging. 24(2): 171-4, 2014
