Рентгенограмма, КТ, МРТ при внесуставном переломе пяточной кости
а) Определение:
• Передний отросток пяточной кости: внесуставной клиновидный выступ кости возле пяточно-кубовидного сустава
• Задний отросток пяточной кости: крупный выступ квадратной формы позади подтаранного сустава, также известный как пяточный бугор
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Различная
о Отрывной перелом:
- Область прикрепления ахиллова сухожилия, пяточно-малоберцовой связки, раздвоенной связки, короткого разгибателя пальцев стопы
о Импрессионный перелом:
- Задненижний край заднего отростка, опора таранной кости, передний край пяточной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется линия перелома, пересекающая основание переднего отростка пяточной кости в поперечном направлении. В этом случае линия перелома достигает пяточно-кубовидною сустава.
(Справа) При рентгенографии пяточной кости в косой проекции визуализируется небольшой костный фрагмент, типичный для перелома переднего отростка пяточной кости. В этой области - между передним отростком, ладьевидной и кубовидной костями-находится точка прикрепления раздвоенной связки. Отличить отломок от добавочной пяточной кости, которая может здесь находиться, достаточно трудно.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется острая фаза перелома переднего отростка пяточной кости: линия перелома окружена зоной отека костного мозга. Следует отметить слабо выраженный отек дорсальной части волокон раздвоенной связки.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости визуализируется перелом переднею отростка пяточной кости. Наличие в пазухе предплюсны небольших костных фрагментов обусловлено отрывным переломом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы. Оба перелома возникли в результате избыточной внутренней ротации стопы и достаточно часто сочетаются.
(Слева) При рентгенографии голеностопною сустава в передне-задней проекции определяется отрывной перелом области прикрепления короткою разгибателя пальцев стопы. Латеральнее костною фрагмента выявляется выраженный отек мягких тканей, который локализуется ниже, чем отек при повреждении связок голеностопного сустава.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции визуализируется небольшой костный фрагмент, наличие которою обусловлено отрывным переломом области прикрепления короткою разгибателя пальцев стопы. Данные фрагменты часто могут быть обнаружены при рентгенографии в передне-задней проекции либо стопы, либо голеностопною сустава.
2. Рентгенография при внесуставном переломе пяточной кости:
• Перелом переднего отростка пяточной кости:
о Линия перелома перпендикулярна отростку
о Лучше всего видна при рентгенографии стопы в косой проекции
о Иногда выявляется в боковой проекции
• Перелом переднего края пяточной кости:
о Размозжение суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава
о Может встречаться при отрывном переломе медиального возвышения ладьевидной кости:
- «Щипцовая» травма
• Отрывной перелом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы:
о Тонкий костный фрагмент по латеральному или переднему краю тела пяточной кости
о Может визуализироваться при рентгенографии голеностопного сустава или стопы в передне-задней проекции
• Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия:
о Линия перелома проходит через задний отросток в косом направлении
о Поскольку ахиллово сухожилие прикрепляется к нижней половине отростка, при отрывном переломе крупный фрагмент вместе с сухожилием смещается вверх
• Импрессионный перелом заднего отростка:
о Склеротическая линия по нижнему краю пяточной кости
о Ступенеобразная деформация кортикального слоя пяточной кости чаще видна лишь в аксиальной проекции
• Перелом опоры таранной кости:
о Может встречаться при переломе латерального отростка таранной кости
о Обнаружение при исследовании голеностопного сустава в стандартных проекциях затруднено
3. КТ при внесуставном переломе пяточной кости:
• Позволяет обнаружить не выявленные при рентгенографии переломы
• Используется для дифференциальной диагностики между добавочной костью (есть кортикальный слой) и ранним периодом перелома (отсутствует кортикальный слой на противолежащих краях отломков)
4. МРТ при внесуставном переломе пяточной кости:
• Гипоинтенсивная линия перелома
• Окружена отеком, гиперинтенсивным на Т2 ВИ и в режиме STIR и гипоинтенсивным на Т1 ВИ
• Отек облегчает установление давности перелома
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется импрессионный перелом нижнего края пяточной кости. Первоначально боли в пяточной области у данного пациента были расценены, как проявление подошвенного фасциита.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отек костного мозга, однако на его фоне линия перелома не видна. Если бы не были оценены изображения, взвешенные по ПП или Т1, был бы поставлен ошибочный диагноз реактивной артропатии или тяжелого подошвенного фасциита.
(Слева) Пациент, страдающий сахарным диабетом, внезапно почувствовал болезненный щелчок. При рентгенографии пяточной кости в боковой проекции определяется отрывной перелом ее заднего отростка с минимальным смещением. У пациентов, не страдающих сахарным диабетом, чаще всего возникает разрыв ахиллова сухожилия.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости визуализируется импрессионный перелом переднего края пяточной кости. Он часто возникает в результате избыточного отведения среднего отдела стопы.
(Слева) Сноубордист, получивший травму при внутренней ротации стопы. При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется перелом опоры таранной кости. Такие переломы заметить достаточно трудно. В данном случае обнаружить перелом в некоторой степени помог соответствующий анамнез.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости подтверждается наличие выявленного при рентгенографии перелома Кроме того, выявляется перелом латерального отростка таранной кости.
1. Подошвенный фасциит:
• Боли в проекции подошвенного края пяточной кости, обусловленные стресс-переломом, могут имитировать фасциит
2. Разрыв ахиллова сухожилия:
• Встречается намного чаще, чем отрывной перелом
3. Добавочная пяточная кость:
• Небольшая кость, располагающаяся возле переднего отростка пяточной кости
• Имитирует перелом переднего отростка пяточной кости, однако в отличие от отломка характеризуется наличием кортикального слоя
4. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Отрывной перелом переднего отростка пяточной кости или области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы по клинической симптоматике схож с повреждением связок голеностопного сустава
5. Стресс-перелом:
• Склеротическая линия проходит перпендикулярно основному направлению трабекул заднего отростка (наиболее частая локализация)
• Линия перелома может проходить возле и параллельно задней суставной поверхности подтаранного сустава
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом переднего отростка пяточной кости:
- Избыточная внутренняя ротация стопы; сочетается с отрывным переломом области прикрепления раздвоенной связки
- Избыточная наружная ротация стопы; сочетается с размозжением отростка между ладьевидной и пяточной костями
о Отрывной перелом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы или пяточно-малоберцовой связки:
- Избыточная внутренняя ротация стопы
о Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия:
- Избыточное тыльное сгибание стопы
о Импрессионный перелом подошвенного края пяточной кости:
- Избыточная осевая нагрузка
о Перелом опоры таранной кости:
- Избыточная внутренняя ротация стопы
о Перелом переднего края пяточной кости возле пяточно-кубо-видного сустава:
- Избыточное отведение среднего отдела стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Сахарный диабет: отрывной перелом заднего отростка пяточной кости
д) Список использованной литературы:
1. Gitajn IL et al: Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 8(1):10-7, 2015
2. Krapf D et al: Calcaneus secundarius-a relevant differential diagnosis in ankle pain: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 9:127, 2015
3. Badillo К et al: Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures. Radiographics. 31 (1):81-92, 2011
4. Beavis RC et al: Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 29(8):863-6, 2008
5. Squires В et al: Fractures of the tuberosity of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 83(1):55-61, 2001
