1. Рентгенография переломовывиха сустава Лисфранка:
• В передне-задней проекции выявляется смещение плюсневых костей относительно клиновидных костей:
о Нормальное расположение данных костей при рентгенографии в передне-задней проекции с нагрузкой:
- 1-я плюсневая кость должна располагаться по центру медиальной клиновидной кости
- Медиальный край 2-й плюсневой кости должен находиться на одной линии с медиальным краем промежуточной клиновидной кости
- Латеральный край 3-й плюсневой кости должен находиться на одной линии с латеральным краем латеральной клиновидной кости
- Медиальный край 4-й плюсневой кости должен находиться на одной линии с медиальным краем кубовидной кости
- Шиловидный отросток 5-й плюсневой кости должен выходить за латеральный контур кубовидной кости, при этом суставные поверхности должны оставаться конгруэнтными
• В боковой проекции выявляется смещение оснований плюсневых костей в тыльную, реже - в подошвенную сторону:
о Дорсальный край 1-2 плюсневых костей должен располагаться на одной линии с краем соответствующих клиновидных костей
о В боковой проекции отличить друг от друга 3-5 предплюсне-плюсневые суставы достаточно трудно
(Слева) На рисунке тыльной поверхности стопы изображен односторонний переломовывих сустава Лисфранка. Показаны латеральное смещение 1-5 плюсневых костей, поперечный перелом основания 2-й плюсневой кости и разрыв связки Лисфранка.
(Справа) На рисунке тыльной поверхности стопы изображен частичный переломовывих сустава Лисфранка. Первая плюсневая кость расположена правильно, в то время как 2-5 плюсневые кости смещены латерально. Связка Лисфранка разорвана.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяются вывихи 1-5 предплюсне-плюсневых суставов, ладьевидно-клиновидного сустава и сустава Шопара, возникшие у мотоциклиста в результате дорожно-транспортного происшествия. Кроме того, выявляется множество мелких костных фрагментов.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции лучше видны переломы плюсневых костей и деформация сустава Шопара. В этой проекции суставные поверхности 1-го предплюсне-плюсневого сустава выглядят конгруэнтными, однако наличие в боковой проекции расширения дорсальною отдела суставной щели свидетельствует о нестабильности сустава.
(Слева) При рентгенографии среднею отдела стопы в передне-задней проекции определяется изолированный переломовывих 1-го предплюсне-плюсневого сустава: косой перелом основания 1-й плюсневой кости и ее подвывих. Кроме тою, выявляется перелом медиальной клиновидной кости. Этот переломовывих можно отнести к продольному типу.
(Справа) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции, как может показаться на первый взгляд, визуализируется изолированный отрывной перелом основания 2-й плюсневой кош в области прикрепления к ней связки Лисфранка. Однако костный фрагмент смещен больше, чем бывает в таких случаях, вследствие чего для оценки связочною аппарата была выполнена МРТ.
2. КТ при переломовывихе сустава Лисфранка:
• Позволяет обнаружить переломы, не выявленные при рентгенографии
3. МРТ при переломовывихе сустава Лисфранка:
• Тщательно оценить данную травму при МРТ достаточно трудно, поскольку образовавшиеся костные фрагменты видны плохо
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При первичной диагностике выполняется рентгенография:
- Расположение костей лучше всего оценивать при исследовании пациента в положении стоя
о КТ позволяет оценить тяжесть травмы
• Рекомендации по выбору протокола
о Аксиальные срезы должны проходить параллельно оси плюсневых костей
о В сагиттальной плоскости визуализируется смещение костей в тыльную сторону
о В коронарной плоскости лучше всего видны переломы клиновидных костей
1. Повреждение связки Лисфранка:
• Изолированная травма связки без повреждения всего предплюсне-плюсневого сустава
• Низкоэнергетическая травма (например, спортивная или при соскальзывании с бордюра)
• Латеральное смещение 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости
2. Перелом плюсневых костей:
• При переломе оснований плюсневых костей сустав Лисфранка часто остается интактным
• Следует обращать внимание на точки прикрепления связки Лисфранка к костям
4. Нейрогенная артропатия (сустав Шарко):
• Часто поражаются предплюсне-плюсневые суставы
• При рентгенографии выявляются деформация суставов, переломы суставных поверхностей с отделением костных фрагментов, вывихи
(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется необычное для вывиха сустава Лисфранка смещение в подошвенную сторону 1-й и 2-й плюсневых костей. Травма была получена при полете на буксируемом парашюте.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии стопы в передне-задней проекции визуализируется одностороннее смещение оснований плюсневых костей. Наблюдаются переломы медиальной клиновидной кости и оснований 2-й и 3-й плюсневых костей.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется изолированный медиальный вывих 5-й плюсневой кош. В норме шиловидный отросток 5-й плюсневой кости выступает латеральнее края кубовидной кош. Остальные предплюсне-плюсневые суставы выглядят интактными, что и было подтверждено при КТ.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости визуализируется вывих 5-й плюсневой кости в сторону подошвы. Необычная травма была получена при езде на велосипеде.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется односторонний вывих сустава Лисфранка: 1-5 плюсневые кости смещены латерально, переломы не выявляются.
(Справа) Этому же пациенту были выполнены открытая репозиция и внутренний остеосинтез. При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции видно, что для обеспечения стабильности суставов требуется фиксация множества костей. Следует отметить наличие винта, который выполняет функцию поврежденной связки Лисфранка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев возникает в результате дорожно-транспортного происшествия или производственной травмы
о Стопа в положении подошвенного сгибания + сила, направленная продольно (как при травме стопы, застрявшей в стремени)
о Непосредственный удар
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы костей предплюсны (в 50-90% случаев)
о Переломы оснований плюсневых костей, особенно 2-й
о Вывих сустава Шопара или ладьевидно-клиновидного сустава
2. Классификация переломовывиха сустава Лисфранка:
• Односторонний: латеральное смещение всех плюсневых костей
• Дивергентный: 1-я плюсневая кость смещена медиально, 2-5 плюсневые кости-латерально
• Частичный: вывих некоторых предплюсне-плюсневых суставов
• Изолированный: вывих одного предплюсне-плюсневого сустава
• Продольный: медиальное смещение 1 -й плюсневой кости и предплюсне-плюсневого сустава относительно оставшейся части сустава Лисфранка
3. Краткие анатомические сведения:
• Основания 2-5 плюсневых костей соединены между собой поперечными связками:
о Особенности соединения данных костей обусловливают смещение 2-5 плюсневых костей единым блоком
о Между 1-й и 2-й плюсневыми костями поперечных связок нет
• 1-ю и 2-ю плюсневые кости стабилизирует связка Лисфранка:
о Соединяет латеральную поверхность медиальной клиновидной связки и медиальный край основания 2-й плюсневой кости
• Основание 2-й плюсневой кости располагается проксимальнее оснований 1 -й и 3-й плюсневых костей:
о Вследствие этого при повреждении сустава Лисфранка перелом чаще всего локализуется в основании 2-й плюсневой кости
д) Клинические особенности. Проявления:
• Клинический профиль:
о Высокоэнергетическая травма:
- При езде на мотоцикле, квадроцикле, лошади, а также с непристегнутым ремнем безопасности в автомобиле
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Следует описывать, в какую сторону происходит вывих костей и смещение крупных отломков
• Описание расположения мельчайших костных фрагментов может занять слишком много времени
ж) Список использованной литературы:
1. Oak NR et al: Longitudinal Lisfranc injury. J Surg Orthop Adv. 23(4):233-6, 2014
2. Siddiqui NA et al: Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography, CT, and MR imaging. Radiographics. 34(2):514-31, 2014
3. Eleftheriou Kl et al: Lisfranc injuries: an update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21(6):1434-46, 2013
4. Levitt BA et al: Diabetic lisfranc fracture-dislocations and charcot neuroarthropathy. Clin Podiatr Med Surg. 30(2):257-63, 2013
