Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе кубовидной кости
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перелом: деформация кубовидной кости, при рентгенографии линия перелома может не визуализироваться
о Вывих: нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, может быть слабо заметным
• Локализация:
о Перелом: средняя часть, проксимальный или дистальный край
о Вывих: вывих сустава Шопара, Лисфранка или кубовидной кости
2. Рентгенография при переломе кубовидной кости:
• Краевой импрессионный перелом:
о Линия склероза, проходящая параллельно суставной поверхности
• Центральный перелом:
о Угловая деформация борозды длинной малоберцовой мышцы
о Часто перелом выглядит в виде звезды
• Вывих пяточно-кубовидного сустава:
о В норме пяточно-кубовидный сустав при рентгенографии без нагрузки виден под углом:
- Следует обращать внимание на отсутствие параллельности суставных поверхностей
о Вывих почти всегда сочетается с вывихом таранно-ладьевидного сустава или переломом его суставных поверхностей
• Стресс-перелом:
о Линия склероза, проходящая параллельно кортикальному слою проксимального или дистального края кости
о Часто не визуализируется при рентгенографии
о Может выявляться у детей в возрасте 1-3 лет и взрослых
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется вывих сустава Шопара. Кроме того, выявляется перелом кубовидной кости в виде звезды в Кубовидная и ладьевидная кости смещены медиально. Головка таранной кости вдается в ладьевидную кость.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции тень головки таранной кости накладывается на тень ладьевидной кости. Пяточно-кубовидный сустав не виден вследствие отсутствия конгруэнтности его суставных поверхностей. Заметить перелом кубовидной кости достаточно трудно. Важным его признаком является угловая деформация кости в области борозды длинной малоберцовой мышцы.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции определяется изолированный оскольчатый перелом кубовидной кости, возникший вследствие избыточного отведения стопы. Выявляется угловая деформация и вдавление латерального края кости. Полоса склероза, пересекающая кубовидную кость, соответствует сдавленным трабекулам.
(Справа) У этого же пациента при Кт в сагиттальной плоскости лучше видна обширность повреждения суставных поверхностей пяточно-кубовидного и предплюсне-плюсневого суставов.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции в средней части кубовидной кости определяется линия склероза, свидетельствующая о переломе кости. Кроме того, выявляется некоторая угловая деформация кубовидной кости в области борозды длинной малоберцовой мышцы.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется изолированный перелом кубовидной кости, возникший вследствие избыточного отведения стопы. Следует отметить ступенеобразную деформацию суставной поверхности предплюсне-плюсневого сустава и ушиб сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
4. МРТ при переломе кубовидной кости:
• Преимущества аналогичны КТ, однако МРТ позволяет обнаружить еще и отек костного мозга
• Используется для выявления стресс-переломов
• Позволяет оценить состояние сухожилия длинной малоберцовой мышцы:
о Проходит в одноименной борозде кубовидной кости, может повреждаться при переломе последней
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ
1. Вывих сустава Лисфранка:
• Встречается чаще, чем перелом кубовидной кости
• Могут наблюдаться вывихи 4-5 предплюсне-плюсневых суставов ± перелом кубовидной кости
2. Изолированный вывих таранно-ладьевидного сустава:
• Обычно выявляются вывихи как таранно-ладьевидного, так и пяточно-кубовидного суставов
• Вывих пяточно-кубовидного сустава без вывиха таранно-ладьевидного сустава не происходит
3. Нормальная подвижность сустава:
• При рентгенографии без нагрузки тень суставной поверхности кубовидной кости простирается несколько ниже тени пяточной кости
• Края сустава остаются параллельными
4. Борозда длинной малоберцовой мышцы в норме:
• Борозда длинной малоберцовой мышцы имеет вид линии склероза
• Может напоминать вколоченный перелом
• Контур округлый в отличие от линии импрессионного перелома, изгибающейся под углом
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяется перелом средней части кубовидной кости, сочетающийся с вывихами 4-го и 5-го предплюсне-плюсневых суставов.
(Справа) У футболиста при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется изолированный оскольчатый перелом кубовидной кости. Следует отметить наличие вколоченного перелома суставной поверхности предплюсне-плюсневого сустава.
(Слева) Пациент, получивший травму при падении с высоты. При КТ в аксиальной плоскости определяется продольно ориентированный перелом кубовидной кости, сочетающийся с компрессионным переломом пяточной кости. Вследствие перелома кубовидной кости наблюдается повреждение суставных поверхностей как пяточно-кубовидного сустава, так и сустава Лисфранка.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости визуализируются вертикально ориентированные переломы кубовидной и ладьевидной костей. Изолированные переломы кубовидной кости встречаются редко, чаще они сочетаются с переломами прочих костей стопы.
(Слева) У конькобежца при МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется стресс-перелом кубовидной кости. Типичным для такого типа перелома является наличие в кости множества трещин, расходящихся в стороны в виде звезды.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR большую часть кубовидной кости занимает обширная зона отека костного мозга. На фоне отека хорошо видны линии перелома.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Различный механизм травмы:
- Скручивание
- Воздействие осевой нагрузки в направлении от пальцев до пяточной области
- Сдвигающее усилие, приложенное вдоль среднего отдела стопы
- Стресс-перелом (редко)
• Сопутствующие патологические изменения
о Переломы прочих костей стопы
о Вывих сустава Шопара или Лисфранка
о «Щипцовая» травма:
- Отрывной перелом срединного возвышения ладьевидной кости
- Размозжение суставных поверхностей пяточно-кубовидного сустава (либо кубовидной, либо пяточной кости)
о Повреждение сухожилия длинной малоберцовой мышцы
2. Краткие анатомические сведения:
• Борозда длинной малоберцовой мышцы:
о Располагается на нижней поверхности средней части кубовидной кости
• Сустав лисфранка: предплюсне-плюсневый сустав
• Сустав Шопара: поперечный сустав предплюсны:
о Таранно-ладьевидный + пяточно-кубовидный суставы
о Суставы имеют раздельные полости, однако действуют, а часто и повреждаются совместно
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма: видимая деформация кости при наличии вывиха:
- Симптомы перелома кубовидной кости часто не заметны на фоне симптомов повреждения других структур стопы
о Стресс-перелом: неясные боли в среднем отделе стопы, слабость
2. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от тяжести повреждения сустава
• При вколоченном переломе происходит укорочение латеральной колонны стопы
д) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Перелом кубовидной кости заметить при рентгенографии достаточно трудно; следует обращать внимание на деформацию или склерозирование кости
• В норме суставные поверхности пяточно-кубовидного сустава при рентгенографии без нагрузки в боковой проекции кажутся несколько неконгруэнтными
2. Рекомендации по отчетности:
• Следует помнить о феномене «насыщения поиска»:
о Необходимо тщательно оценивать изображения, чтобы не пропустить прочие травмы
е) Список использованной литературы:
1. Traister Е et al: Diagnostic considerations of lateral column foot pain in athletes. Curr Sports Med Rep. 13(6):370-6, 2014
2. Borrelli J Jr et al: Fracture of the cuboid. J Am AcadOrthopSurg. 20(7):472-7, 2012
3. Sangeorzan BJ et al: Displaced fractures of the cuboid, i Bone Joint Surg Br. 72(3):376-8, 1990
