Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении связки Лисфранка
а) Определение:
• Изолированная травма связки Лисфранка без повреждения всего предплюсне-плюсневого сустава
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Латеральное смещение основания 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости:
- Может выявляться лишь при исследовании стопы с нагрузкой
- Результаты рентгенографии даже при исследовании с нагрузкой могут оказаться ложноотрицательными
• Локализация:
о Между медиальной клиновидной костью и основанием 2-й плюсневой кости
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Аксиальный срез следует выстраивать по оси 2-й плюсневой кости
о Коронарный срез должен быть перпендикулярен оси 2-й плюсневой кости
о На сагиттальном срезе состояние связки Лисфранка оценивают реже:
- Позволяет обнаружить сопутствующие повреждения капсулы сустава
о Средний отдел стопы должен располагаться в центре поля зрения
о Во многих случаях исследование стопы лучше выполнять в положении пациента лежа на животе
(Слева) При МРТ по длинной оси плюсневых костей на Т1ВИ определяется неизмененный межкостный пучок связки Лисфранка, натянутый между латеральным краем медиальной клиновидной кости и медиальным краем 2-й плюсневой кости. Следует отметить, что 2-й предплюсне-плюсневый сустав сдвинут относительно 1-го и 3-го предплюсне-плюсневых суставов, в результате чего образуется соединение по типу «шип-паз», способствующее стабилизации сустава.
(Справа) У другого пациента при МРТ по длинной оси плюсневых костей на том же уровне на ППВИ в режиме FS визуализируется разрыв межкостного пучка связки Лисфранка.
(Слева) При МРТ по короткой оси плюсневых костей на Т2ВИ в режиме FS различимы три пучка связки Лисфранка: тыльный, межкостный и подошвенный. Следует отметить, что межкостный пучок напоминает канат, поскольку в его структуре выявляется множество волокон, а тыльный и подошвенный пучки выглядят в виде тонкой ленты.
(Справа) При МРТ по короткой оси плюсневых костей на Т2ВИ в режиме FS визуализируется разрыв тыльного, межкостного и подошвенного пучков связки Лисфранка. Коронарная плоскость позволяет оценить выраженность повреждения связки.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется неизмененный 2-й плюсневый сустав. Медиальный край 2-й плюсневой кош находится на одной линии с медиальным краем промежуточной клиновидной кости. Даже небольшое смещение данных костей относительно друг друга свидетельствует о повреждении связки Лисфранка.
(Справа) Пациент, который подвернул ногу, сбегая вниз по лестнице. При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции визуализируется латеральный подвывих основания 2-й плюсневой кости, указывающий на повреждение связки Лисфранка. При хирургическом вмешательстве была обнаружена выраженная нестабильность сустава.
3. Рентгенография при повреждении связки Лисфранка:
• Чувствительность рентгенографии повышается при исследовании стопы с нагрузкой (в положении пациента стоя или при наружной ротации стопы)
• Латеральное или дорсальное смещение основания 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости
• Увеличение расстояния между 1-й и 2-й плюсневыми костями:
о Признак сильно зависит от того, в каком положении находится стопа (пронация или супинация), и потому не является достоверным
• Отрывной перелом медиального края основания 2-й плюсневой кости:
о В данной области находится точка прикрепления связки Лисфранка
• Уплощение продольного свода стопы:
о Выявляется лишь на уровне предплюсне-плюсневого сустава
• Изменение расстояния между клиновидными костями не является чувствительным признаком повреждения связки Лисфранка:
о Сильно зависит от того, в каком положении находится стопа (пронация или супинация)
4. КТ при повреждении связки Лисфранка:
• Поскольку при КТ исследование с нагрузкой не проводят, смещение плюсневой кости может визуализироваться хуже, чем при рентгенографии
5. МРТ при повреждении связки Лисфранка:
• Признаки повреждения связки визуализируются в аксиальной и коронарной плоскостях:
о Позволяет легко различить три пучка связки Лисфранка
о Подошвенный и тыльный пучки тонкие и напоминают ленту
о Межкостный пучок имеет большую толщину и характеризуется наличием различимых волокон
• Часто в медиальной клиновидной или 2-й плюсневой кости обнаруживают отек костного мозга
1. Вывих сустава Лисфранка:
• Более тяжелая травма сустава, при которой наблюдается повреждение суставных поверхностей предплюсне-плюсневых суставов
• При углубленном исследовании диагноз может измениться с изолированного повреждения связки Лисфранка на истинный вывих сустава Лисфранка
2. Нейрогенная артропатия:
• Во многих случаях, вероятно, начинается с нераспознанного повреждения связки Лисфранка:
о Приводит к возникновению нестабильности сустава и дальнейшей его травматизации
3. Перелом основания 2-й плюсневой кости:
• Поперченный перелом дистальнее связки Лисфранка также может приводить к возникновению нестабильности сустава
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется неизмененный предплюсне-плюсневый сустав. Тени оснований 1 -й и 2-й плюсневых костей накладываются друг на друга, однако остаются различимыми, поскольку 1 -я плюсневая кость намного толще, а 2-я плюсневая кость выходит за ее проксимальный контур. Дорсальный край 2-й плюсневой кости располагается на одной линии с краем промежуточной клиновидной кости.
(Справа) При рентгенографии среднего отдела стопы определяется подвывих, обусловленный повреждением связки Лисфранка. Основание 2-й плюсневой кости находится всего на 2 мм дорсальнее промежуточной клиновидной кости, однако это уже позволяет судить о повреждении связки Лисфранка.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется неизмененный предплюсне-плюсневый сустав. Однако результаты исследования оказались ложноотрицательными. По причине наличия болевого синдрома пациенту была выполнена МРТ, при которой было обнаружено повреждение связки Лисфранка.
(Справа) При МРТ по длинной оси плюсневых костей на ППВИ в режиме FS визуализируется разрыв межкостного пучка связки Лисфранка. Несмотря на то что подвывих предплюсне-плюсневого сустава является специфичным для повреждения связки Лисфранка, следует помнить о том, что достаточно часто при рентгенографии получают ложноотрицательный результат.
(Слева) У этого же пациента при МРТ по длинной оси плюсневых костей на ППВИ в режиме FS определяется разрыв тыльного пучка связки Лисфранка.
(Справа) У этого же пациента при МРТ по короткой оси плюсневых костей на Т2ВИ в режиме FS визуализируется разрыв тыльного и межкостного пучков связки Лисфранка. Подошвенный пучок растянут, однако целостность его сохранена. При осмотре с анестезией была обнаружена нестабильность 2-го предплюсне-плюсневого сустава.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подошвенное сгибание среднего отдела стопы:
- Пациент упал с лестницы либо упал, споткнувшись о какой-либо предмет
2. Классификация:
• Повреждение трех пучков связки, идущих от тыла стопы к ее подошвенной поверхности
3. Краткие анатомические сведения:
• Связка Лисфранка: основной стабилизатор предплюсне-плюсневого сустава:
о Натянута между медиальной клиновидной костью и основанием 2-й плюсневой кости
о Три пучка: тыльный, межкостный (наиболее важный) и подошвенный
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тупые боли в среднем отделе стопы
о Отек в области 2-го предплюсне-плюсневого сустава
2. Течение и прогноз:
• При разрыве двух пучков возникает нестабильность 2-го предплюсне-плюсневого сустава
• Результат повреждения: формирование плоскостопия и остеоартроза предплюсне-плюсневого сустава
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• О повреждении связки свидетельствует даже небольшое латеральное смещение 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости
ж) Список использованной литературы:
1. Siddiqui NA et al: Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography, CT, and MR imaging. Radiographics. 34(2):514-31,2014
2. Macmahon Pi et al: MRI of injuries to the first interosseous cuneometatarsal (Lisfranc) ligament. Skeletal Radiol. 38(3):255-60, 2009
3. Raikin SM et al: Prediction of midfoot instability in the subtle Lisfranc injury. Comparison of magnetic resonance imaging with intraoperative findings. J Bone Joint Surg Am. 91 (4):892-9, 2009
4. Crim J: MR imaging evaluation of subtle Lisfranc injuries: the midfoot sprain. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(1): 19-27, v, 2008
5. Nunley JA et al: Classification, investigation, and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete. Am J Sports Med. 30(6):871-8, 2002
