1. Общая характеристика:
• Лучшие диагностические критерии:
о Переломы:
- Бугристость ладьевидной кости: отрывной перелом срединного возвышения, линия перелома проходит в коронарной плоскости
- Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части: небольшой фрагмент треугольной формы на уровне таранно-ладьевидного сустава
- Перелом тела = продольный перелом: уплощение, неровный контур тела:
Обычно фрагменты видны как в сагиттальной, так и горизонтальной плоскостях
- Стресс-перелом: при рентгенографии выявляется участок склероза с нечетким контуром ± линия перелома, проходящая посредине ладьевидной кости в сагиттальной плоскости
о Вывих: отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей
• Морфологические особенности:
о Четыре типа перелома:
- Перелом срединного возвышения: отрывной перелом области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы
- Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части: отрывной перелом области прикрепления капсулы таранно-ладьевидного сустава
- Перелом тела: без смещения или со смещением
- Стресс-перелом: трещина или перелом тела ладьевидной кости в сагиттальной плоскости
о Четыре типа вывиха:
- Таранно-ладьевидный сустав
- Вывих ладьевидной кости:
Вывихивается дорсально
- Вывих сустава Шопара:
Таранно-ладьевидный + пяточно-кубовидный суставы
- Комплексный вывих среднего отдела стопы:
Наблюдаются вывихи и переломы множества костей среднего отдела стопы
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции определяется отрывной перелом срединного возвышения ладьевидной кости без смещения (перелом бугристости). Отломок можно отличить от добавочной ладьевидной кости по наличию неровных контуров и отсутствию склероза.
(Справа) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции визуализируются отрывные переломы кортикального слоя дорсальной части таранной и ладьевидной костей в области прикрепления капсулы таранно-ладьевидного сустава. Как правило, повреждается одна из двух костей; такой случай является необычным, поскольку наблюдаются переломы обеих костей.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяются горизонтальный перелом тела ладьевидной кости и ее дорсальный подвывих. При рентгенографии увидеть множество мелких фрагментов нижней части ладьевидной кости достаточно трудно.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости перелом ладьевидной кости выглядит в виде звезды. Дорсально выявляются два крупных фрагмента, на уровне подошвенного края кости - множество мелких фрагментов. Данный перелом обычно возникает в результате воздействия на стопу нагрузки в передне-заднем направлении и характеризуется наличием горизонтальных и сагиттальных линий перелома.
(Слева) При КГ в аксиальной плоскости в коаном режиме определяется линия первичного перелома ладьевидной кости, ориентированная сагиттально. Кроме тот, выявляется отрывной перелом ее срединного возвышения. Таранная кость смещена в область перелома ладьевидной кости.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коаном режиме на 3й-реконарукции в передне-задней проекции визуализируется внедрение таранной кости в промежуток между отломками ладьевидной кости. Следует отметить наличие вывихов 4-го и 5-го предплюсне-плюсневых суставов. Переломы ладьевидной кости часто сочетаются с травмами прочих костей среднего отдела стопы.
2. Рентгенография при переломе и вывихе ладьевидной кости:
• Часто остаются незамеченными вследствие редкости, отсутствия настороженности лечащего врача и наличия множества сочетанных повреждений
• Перелом срединного возвышения: лучше всего виден при рентгенографии в передне-задней + медиальной косой проекциях:
о Как правило, срединное возвышение смещается проксимально за счет тянущего усилия сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Перелом тела:
о На рентгенограмме может выявляться лишь уплощение ладьевидной кости
о При рентгенографии тяжесть оскольчатого перелома часто недооценивается
о Горизонтальный перелом визуализируется в боковой проекции
• Стресс-перелом: чувствительность рентгенографии составляет 33%:
о Чаще всего при рентгенографии в ладьевидной кости обнаруживают участок склероза с нечетким контуром
о Линия перелома может визуализироваться в передне-задней проекции
• Вывих: отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей ладьевидной кости и головки таранной кости
3. КТ при переломе и вывихе ладьевидной кости:
• Выявляет переломы, «скрытые» при рентгенографии:
о Переломы ладьевидной кости, клиновидных костей и оснований плюсневых костей часто сочетаются с вывихами
• Определение типа и протяженности перелома до операции
• При переломе тела ладьевидной кости, как правило, выявляется множество осколков:
о Нижняя часть тела смещается относительно верхней
о Лучше всего виден при реконструкции в коронарной плоскости
• Позволяет выявить и стресс-переломы, однако МРТ в таком случае обладает большей чувствительностью:
о Линия перелома всегда проходит посредине ладьевидной кости в сагиттальной плоскости
о Также в ладьевидной кости может выявляться расщелина:
- Начинается в дорсальном проксимальном крае кости
- Характеризуется склеротическим контуром
4. МРТ при переломе и вывихе ладьевидной кости:
• Т1ВИ:
о Гипоинтенсивные линия перелома и зона отека
• Т2ВИ:
о Гипоинтенсивная линия перелома, окруженная гиперинтенсивной перистой зоной отека
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о На первом этапе стандартно выполняется рентгенография
о Для оценки травматических переломов лучше всего подходит КТ
о Для оценки вероятного стресс-перелома используется МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции
о КТ: тонкие срезы (<1 мм), ориентированные вдоль плоскости таранно-ладьевидного сустава; реконструкция изображений во взаимно перпендикулярных плоскостях
о МРТ: Т1 ВИ и Т2 ВИ в коронарной и аксиальной плоскостях перпендикулярно ладьевидной кости
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяется дорсальный вывих ладьевидной кости вследствие перелома ее тела. Травмирующее усилие было направлено в передне-заднем направлении со стороны пальцев. Выявляется горизонтальная линия перелома ладьевидной кости. Ее нижнюю часть различить достаточно трудно вследствие обширного фрагментирования. Кроме того, наблюдается перелом кубовидной кости.
(Справа) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции визуализируются вывих сустава Шопара, оскольчатый импрессионный перелом кубовидной кости и вывих ладьевидно-клиновидного сустава.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяется крупный фрагмент дорсальной части ладьевидной кости. Этот перелом, вероятно, обусловлен компрессионным воздействием, поскольку отрывные переломы в этой области характеризуются отделением гораздо меньших по размеру фрагментов, соответствующих кортикальному слою кости.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости в костном режиме визуализируется оскольчатый компрессионный перелом ладьевидной кости. Такой перелом характеризуется неблагоприятным прогнозом, поскольку почти во всех случаях приводит к развитию остеоартроза.
(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в боковой проекции определяется уплощение ладьевидной кости, обусловленное переломом. Однако линия перелома не видна. Кроме того, выявляются переломы клиновидных и плюсневых костей.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости в костном режиме визуализируется горизонтальная линия перелома ладьевидной кости и фрагментирование нижней ее части. Помимо переломов, выявленных по данным рентгенографии, наблюдается перелом опоры таранной кости.
в) Дифференциальная диагностика перелома и вывиха ладьевидной кости:
1. Надладьевидная кость:
• Небольшая добавочная кость округлой формы, располагающаяся возле дорсального проксимального края ладьевидной кости
2. Добавочная ладьевидная кость:
• I типа: округлая сесамовидная кость в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы
• II типа: добавочный центр оссификации, характеризующийся наличием кортикального слоя и образующий плоскую суставную поверхность для сочленения со срединным возвышением
о Может подвергаться отрывному перелому вследствие тянущего усилия сухожилия задней большеберцовой мышцы
3. Болезнь Келлера:
• Самопроизвольно купирующийся остеонекроз ладьевидной кости у детей <6 лет
• Повышение плотности + фрагментация уплощенной или нормальной толщины ладьевидной кости
4. Болезнь Мюллера-Вейсса:
• Предположительно соответствует посттравматическому остеонекрозу ладьевидной кости у взрослых
• Уплощение латерального отдела склерозированной ладьевидной кости
(Слева) Пациент, получивший тяжелую травму в результате дорожно-транспортного происшествия вследствие того, что не был пристегнут ремнем безопасности. При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции определяется медиальное смещение медиального отломка ладьевидной кости. Латеральный отломок раздроблен. В кубовидной кости видно несколько линий переломов, обусловленных ее компрессией в передне-заднем направлении.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости визуализируется дорсальное смещение отломка ладьевидной кости. Выявляются переломы латеральной клиновидной и кубовидной костей, а также переднего отростка пяточной кости.
(Слева) Пациент, перенесший артродез подтаранного сустава, обратился с жалобами на боли в среднем отделе стопы. При рентгенографии в передне-задней проекции в кортикальном слое проксимальной части ладьевидной кости определяется слабо заметная линия просветления, не доходящая до кортикального слоя противоположного края кости. Такие изменения означают стресс-перелом.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости в костном режиме визуализируется стресс-перелом дорсального края ладьевидной кости, который не достигает ее противоположного края. Чаще всего линия перелома отходит именно от дорсального края. Переломы такого типа при рентгенографии могут не визуализироваться, поэтому при подозрении следует выполнять КТ или МРТ.
(Слева) У студента-спортсмена при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS на верхушке проксимального изгиба ладьевидной кости определяются гипоинтенсивная линия стресс-перелома и перифокальный отек. Стресс-переломы ладьевидной кости почти всегда локализуются именно в этой области.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS видно, что линия перелома пересекает только дорсальную часть ладьевидной кости.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом срединного возвышения: тянущее усилие сухожилия задней большеберцовой мышцы при избыточной пронации, наружной ротации или тыльном сгибании стопы
о Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части: возникает в результате действия скручивающего усилия; часто происходит при наружной ротации стопы (отрывной перелом области прикрепления дельтовидной связки) или внутренней ротации/подошвенного сгибания стопы
о Перелом тела: возникает в результате непрямого воздействия осевой нагрузки:
- Падение с высоты
- Дорожно-транспортное происшествие
о Стресс-перелом: возникает при повторяющейся повышенной нагрузке:
- К развитию повреждения предрасполагают толчки ногой при беге и прыжковых видах спорта
- Средняя 1/3 ладьевидной кости лишена сосудов (↑ риск развития стресс-перелома и последующего несрастания)
- Ладьевидная кость на границе между средней и латеральной третями испытывает наибольшую сдвиговую нагрузку
о Вывих: возникает в результате непрямого воздействия осевой или скручивающей нагрузки:
- Обширная травма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Отрывной перелом срединного возвышения:
- Размозжение пяточной или кубовидной костей на уровне пяточно-кубовидного сустава («щипцовая» травма)
- Разрыв подошвенной пяточно-ладьевидной связки
о Перелом тела ладьевидной кости:
- Вывих таранно-ладьевидного сустава
- Переломы прочих костей среднего отдела стопы
о Вывих таранно-ладьевидного сустава:
- Вывих пяточно-кубовидного сустава
о Вывих ладьевидно-клиновидного сустава:
- Переломы и вывихи прочих костей среднего отдела стопы
2. Классификация перелома и вывиха ладьевидной кости:
• Стресс-переломы: классификация основана на данных КТ:
о Тип I: разрыв кортикального слоя дорсальной части ладьевидной кости
о Тип II: распространение линии перелома на тело ладьевидной кости
о Тип III: распространение линии перелома на кортикальный слой противоположного края ладьевидной кости
• Классификация переломов тела ладьевидной кости по Сангеорзану:
о Тип I: перелом в коронарной плоскости без смещения
о Тип II: дорсолатеральный или плантарномедиальный перелом с медиальным смещением переднего отдела стопы
о Тип III: оскольчатый перелом с латеральным смещением переднего отдела стопы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Перелом срединного возвышения ладьевидной кости:
- Острые боли + отек медиального свода стопы
о Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части ладьевидной кости: боли + отек в области перелома
о Перелом или вывих тела ладьевидной кости:
- Обширная травма среднего отдела стопы
- Высокоэнергетичная травма
о Стресс-перелом:
- Постепенное появление тупых болей в среднем отделе стопы
- Исчезают в покое, при нагрузке появляются снова
- Минимальный отек
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части ладьевидной кости встречается наиболее часто: 47-67% от всех переломов ладьевидной кости
о Перелом или вывих тела ладьевидной кости часто сочетается с повреждением других костей среднего отдела стопы
о Стресс-перелом ладьевидной кости:
- В серии случаев на его долю приходилось от 14 до 35%
- Первоначально был описан у новобранцев
- 59% случаев приходится на долю легкоатлетов:
Чаще выявляется у спринтеров и прыгунов
- Различие в длине конечностей
- В популяции встречается редко
3. Течение и прогноз:
• Перелом срединного возвышения ладьевидной кости
о Заживление наступает после репозиции и иммобилизации
• Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части ладьевидной кости: при консервативном лечении на полное восстановление уходит от 4 до 6 месяцев
• Перелом тела ладьевидной кости: часто наблюдаются несрастание, остеоартроз и остеонекроз
• Стресс-перелом:
о Диагноз часто ставят несвоевременно
о Консолидация отмечена в 86% стресс-переломов без смещения
о До 14% пациентов после соответствующего лечения теряют возможность заниматься ранее выбранным видом спорта
о Время возвращения к спортивной деятельности:
- Консервативное лечение: 3-4 месяца
- Хирургическое лечение: 5-6 месяцев:
Фиксация винтами
о Осложнения стресс-переломов:
- Прогрессирование трещины до перелома
- Замедленная консолидация или ее отсутствие
- Остеоартроз таранно-ладьевидного сустава
- Остеонекроз
4. Лечение перелома и вывиха ладьевидной кости:
• Перелом срединного возвышения ладьевидной кости: при отсутствии смещения - иммобилизация, при проксимальном смещении >1 см - хирургическое лечение
• Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части ладьевидной кости: иммобилизация + хождение без опоры на поврежденную конечность сроком от 6 до 12 недель
• Перелом тела ладьевидной кости:
о Без смещения: иммобилизация + хождение без опоры на поврежденную конечность сроком от 8 до 12 недель
о Со смещением > 1 мм: хирургическое лечение
• Стресс-перелом:
о Иммобилизация + хождение без опоры на поврежденную конечность в течение шести недель, затем проведение курса функциональной реабилитации
о Хирургическое лечение: полный/оскольчатый перелом, отсутствие консолидации трещины
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У спортсменов при длительных болях в среднем отделе стопы следует заподозрить стресс-перелом ладьевидной кости
• Осложнения перелома ладьевидной кости при отсутствии лечения или недостаточной его эффективности могут стать причиной завершения карьеры профессиональных спортсменов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие изменений при рентгенографии не позволяет исключить наличие перелома ладьевидной кости
• Часто перелом виден лишь в одной проекции
ж) Список использованной литературы:
1. Coulibaly МО et al: Results and complications of operative and nonoperative navicular fracture treatment. Injury. 46(8):1669-77, 2015
2. Gross CE et al: Navicular stress fractures. Foot Ankle Int. 36(9): 1117-22, 2015
3. Rosenbaum AJ et al: Acute fractures of the tarsal navicular. Orthopedics. 37(8):541-6, 2014
