МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при спленомегалии и гиперспленизме

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Спленомегалия (СМ)
• Гиперспленизм (ГС)
2. Определения:
• СМ: увеличение селезенки, обусловленное большим количеством различных причин
• ГС: синдром, проявляющийся спленомегалией и панцитопенией при нормальной либо повышенной функции костного мозга

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение объема селезенки, выбухание ее медиального края
• Размер:
о Не существует единогласно признанных абсолютных пороговых размеров селезенки при спленомегалии, различные источники предполагают разные варианты измерений
о В норме селезенка имеет длину не больше 13 см:
- Ширина и толщина обычно составляют не больше 6 и 8 см соответственно
о Индекс селезенки (результат умножения длины на ширину и толщину) в норме составляет 120-480 куб. см
о Масса селезенки: значение индекса селезенки, умноженное на 0,55:
- В норме вес селезенки составляет 100-250 г
о При спленомегалии передне-задний размер селезенки превышает 2/3 передне-заднего размера брюшной полости
• Морфология:
о При спленомегалии контуры селезенки часто изменяются: полюса становятся скругленными, медиальный край начинает выбухать

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Если селезенка не увеличена в размерах, на рентгенограммах она обычно не визуализируется
о При спленомегалии край селезенки обнаруживается ниже уровня двенадцатого ребра
о При выраженном увеличении селезенки желудок может смещаться кнутри
о Определяется смещение селезеночного изгиба ободочной кишки, который обычно располагается спереди и с внутренней стороны от селезенки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при спленомегалии и гиперспленизме
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется умеренно выраженное увеличение селезенки с наличием множественных гиподенсных узлов в ее паренхиме. Позднее у этого же пациента была выявлена внутригрудная лимфаденопатия; при биопсии селезенки подтвердился саркоидоз.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме определяется выраженное снижение интенсивности сигнала от печени, селезенки и костного мозга у пациента с гемосидерозом, обусловленным множественными переливаниями крови.

3. КТ при спленомегалии и гиперспленизме:

• Причиной спленомегалии обычно становится фактор, принадлежащий к одной из нескольких групп

• Застойные:
о Недостаточность правых отделов сердца: кардиомегалия, расширение вен печени, нижней полой вены и пассивный застой в печени
о Портальная гипертензия: увеличение селезенки, варикозное расширение вен, «сморщивание» печени с наличием узлов, асцит и другие признаки портальной гипертензии
о Окклюзия либо тромбоз селезеночной или воротной вены, часто в результате панкреатита либо опухолей поджелудочной железы
о Серповидноклеточная болезнь:
- В острой фазе: диффузное снижение плотности селезенки и спленомегалия
- В хронической фазе: возникновение аутоинфарктов небольшого объема, обызвествление селезенки

• Гематологические:
о Истинная полицитемия
о Лейкоз
о При миелофиброзе спленомегалия обусловлена экстрамедуллярным гемопоэзом:
- Может сочетаться с другими признаками экстрамедуллярного гемопоэза, например, с наличием мягкотканных образований около позвоночного столба
о Гемоглобинопатии могут приводить к развитию спленомегалии (талассемия) либо к инфаркту и сморщиванию селезенки (серповидноклеточная болезнь)
о Острый инфаркт селезенки выглядит как участок клиновидной или округлой формы в ее паренхиме

• Воспалительные/инфекционные:
о Мононуклеоз
о Гепатит: спленомегалия обусловлена наличием вирусов в крови либо циррозом (печени) в сочетании с портальной гипертензией
о СПИД: спленомегалия при СПИД может отражать хроническую вирусемию либо быть проявлением оппортунистических инфекций или лимфомы
о Внутривенная наркомания: СМ обусловлена хроническим минимально выраженным сепсисом
о Туберкулез и гистоплазмоз: множественные гиподенсные гранулемы в острой стадии, в которых по мере стихания остроты процесса возникают обызвествления
о Саркоидоз: многичисленные мелкие гиподенсные гранулемы в селезенке, возможно, в сочетании с верхней внутрибрюшной лимфаденопатией и увеличением печени, в паренхиме которой обнаруживаются аналогичные очаги (гранулемы)
о Сосудистые коллагеновые или аутоиммунные заболевания:
- Ревматоидный артрит, склеродермия и др.
- Синдром Фелти: ревматоидный артрит, спленомегалия и гранулоцитопения
о Малярия: одна из наиболее распространенных причин спленомегалии во всем мире

• Образования, оказывающие объемное воздействие:
о Чаще всего не являются причиной спленомегалии, а приводят к смещению неизмененной ткани селезенки
о Кисты: встречаются часто, однако обычно не приводят к спленомегалии
о Лимфома и метастазы являются относительно частыми причинами спленомегалии (особенно лимфома, при которой в селезенке могут обнаруживаться дискретные гиподенсные очаги)
о Первичные опухоли селезенки не являются типичной причиной спленомегалии

• Болезни накопления и инфильтративные заболевания:
о Вторичный гемохроматоз:
- Увеличение плотности печени и селезенки при КТ без контрастного усиления (вследствие отложения железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы)
о Первичный гемохроматоз:
- Плотность селезенки при первичном гемохроматозе остается нормальной (в отличие от плотности печени)
о Амилоидоз:
- КТ с контрастным усилением либо нативная КТ: диффузное (либо на ограниченном участке) снижение плотности
о Болезни накопления гликогена (например, болезнь Гоше)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при спленомегалии и гиперспленизме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом визуализируется в значительной степени увеличенная селезенка с множественными нечеткими гиподенсными очагами, разбросанными по всей паренхиме. Эти изменения обусловлены лимфомой, также имеет место генерализованная лимфаденопатия.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинекой лимфомой определяется спленомегалия и выраженная лимфаденопатия. Аналогично могут проявляться и другие (доброкачественные) процессы, например, саркоидоз.

4. МРТ при спленомегалии и гиперспленизме:

• Портальная гипертензия:
о Тельца Гамна-Гэнди (или сидеротические узелки) выглядят как множественные мелкие (3-8 мм) очаги пониженной интенсивности сигнала на Т1 и Т2 ВИ:
- Обусловлены отложениями гемосидерина в первичных очагах микрокровоизлияния

• Гемохроматоз:
о Вовлеченные при гемохроматозе органы, в т. ч. селезенка, дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 ВИ с эффектом потери сигнала на in-phase последовательностях градиентного эха
о При первичном гемохроматозе селезенка имеет нормальный размер и сигнальные характеристики; поражаются обычно печень и поджелудочная железа
о При вторичном гемохроматозе чаще всего происходит поражение печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов

• Серповидноклеточная болезнь:
о Селезенка из-за отложения железа выглядит гиподенсной во всех последовательностях

• Болезнь Гоше: проявляется очаговыми поражениями на ограниченном участке, которые могут выглядеть как гипер-, так и гипоинтенсивными на Т2 ВИ

• Инфаркт:
о Клиновидные участки с измененными сигнальными характеристиками, варьирующимися в зависимости от времени, прошедшего с начала сосудистой катастрофы, а также наличия (отсутствия) геморрагической трансформации:
- Инфаркт с геморрагической трансформацией в острую фазу характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ
- В хроническую фазу наблюдается тенденция к снижению интенсивности сигнала на Т1 ВИ и повышению интенсивности сигнала на Т2 ВИ

• Экстрамедуллярный гемопоэз:
о Может проявляться очагами гиперинтенсивного на Т1 и Т2 ВИ сигнала и увеличением селезенки, в структуре которой обнаруживаются однородно усиливающиеся узелки

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при спленомегалии и гиперспленизме
(Слева) На аксиальной КТ в артериальную фазу контрастного усиления у пациента с циррозом (печени) и портальной гипертензией определяются изменения внешнего вида селезенки в виде «муарового узора», обусловленные неравномерным контрастным усилением, которые исчезают в портально-венозную фазу. Это вариант нормы часто более выражен у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.
(Справа) На сонограмме у пациента с гранулематозной микобактериальной авиум-внутриклеточной инфекцией визуализируется увеличенная селезенка с множественными гипоэхогенными очагами. На УЗИ гранулематозные абсцессы выглядят как четко отграниченные гипоэхогенные образования (обычно в сочетании со спленомегалией).

5. УЗИ при спленомегалии и гиперспленизме:
• Серошкальное УЗИ:
о Спленомегалия с неизмененной эхогенностью селезенки:
- Инфекция, застой (портальная гипертензия), серповидноклеточная болезнь на ранних стадиях
- Врожденный сфероцитоз, гемолиз, синдром Фелти
- Болезнь Уилсона, полицитемия, миелофиброз, лейкоз
о Спленомеглаия с гиперэхогенной паренхимой селезенки:
- Лейкоз, изменения после химиотерапии и лучевой терапии
- Малярия, туберкулез, саркоидоз, полицитемия
- Врожденный сфероцитоз, тромбоз воротной вены, гематома, метастазы
о Спленомегалия с гипоэхогенной паренхимой селезенки:
- Лимфома, множественная миелома, хронический лимфолейкоз
- Застойные явления, обусловленные портальной гипертензией, неказеозная гранулематозная инфекция
о Серповидноклеточная болезнь: сразу же после секвестрации могут обнаруживаться периферические гипоэхогенные участки
о Болезнь Гоше: множественные дискретные очаги с четкими контурами (фиброз либо инфаркт)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

в) Дифференциальная диагностика спленомегалии и гиперспленизма:

1. Другие объемные образования в верхнем левом квадранте:
• Например, опухоли желудка, почки, надпочечника

2. Травма селезенки:
• Паренхиматозная или подкапсульная гематома может приводить к увеличению селезенки
• Диагноз обычно устанавливается на основании данных лучевых методов исследования и наличия факта травмы в анамнезе

3. Инфекции и абсцесс селезенки:
• Пиогенный (обусловленный бактериальной флорой) абсцесс:
о Гиподенсное кистозное образование с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей контраст, возможно, с включениями газа внутри и левосторонним гидротораксом (экссудативным левосторонним плевритом) реактивного характера
• Грибковое поражение селезенки (вызываемое, например, грибами рода Candida, Aspergillus, Cryptococcus):
о Множественные гиподенсные очаги (либо единичный очаг) различного размера, возможно, с незначительным периферическим контрастным усилением
• СПИД: лневмоцистная, микобактериальная (например, авиум-внутриклеточная) инфекция:
о Гиподенсные очаги в селезенке на ограниченном участке, возможно, с обызвествлениями

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о СМ застойного характера:
- Застойная сердечная недостаточность, цирроз (печени), кистозный фиброз, тромбоз воротной вены, секвестрация при серповидноклеточной болезни
о Новообразования: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли, саркома Капоши
о Болезни накопления: болезнь Гоше, Нимана-Пика, гаргоилизм, амилоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз
о Инфекции: гепатит, малярия, мононуклеоз, туберкулез, брюшной тиф, висцеральный лейшманиоз, шистосомоз, бруцеллез
о Гемолитическая анемия: гемоглобинопатии, врожденный сфероцитоз, первичная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура
о Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз
о Коллагеновые заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Фелти
о Наиболее типичными причинами массивной спленомегалии являются лимфома, хронический миелолейкоз, экстрамедуллярный гемопоэз, миелофиброз и болезнь Гоше

д) Клинические особенности:

1. Проявления спленомегалии и гиперспленизма:
• Наиболее частые признаки/синдромы:
о У многих пациентов никакой симптоматики не обнаруживается, тем не менее, спленомегалия может обусловливать боль в животе либо появление пальпируемого образования в верхних отделах живота слева
о Признаки и симптомы часто зависят от причины спленомегалии

2. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв селезенки, шок, летальный исход
• Гиперспленизм обычно является результатом спленомегалии:
о Из-за повышения функции селезенки она извлекает из циркулирующей крови неизмененные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты
о В случаях массивной спленомегалии из кровотока могут быть извлечены до 90% тромбоцитов

3. Лечение спленомегалии и гиперспленизма:
• Варьирует в зависимости от состояния, на фоне которого возникла спленомегалия
• При осложнениях и при наличии симптоматики - спленэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо обращать внимание на изменения, которые могли бы объяснить спленомегалию, например, признаки цирроза (печени) и портальной гипертензии

ж) Список использованной литературы:
1. Manenti A et al: Splenomegaly Secondary to Myeloproliferative Neoplasms and Portal Hypertension. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. ePub, 2014

- Также рекомендуем "КТ при инфаркте селезенки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: