Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфаркте селезенки
а) Определение:
• Тотальные либо сегментарные ишемические изменения паренхимы селезенки и ее некроз в результате окклюзии сосудистого русла
б) Визуализаци:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие клиновидного участка (участков), не накапливающего контраст, в периферических отделах паренхимы селезенки на КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль вверху живота слева
• Локализация:
о При инфаркте селезенка может поражаться целиком или, что более типично, изменения могут ограничиваться одним или несколькими сегментами
• Морфология:
о Чаще всего (при сегментарном характере поражения) инфарктные участки имеют клиновидную форму и не усиливаются после введения контраста:
- Прямые края инфарктного участка позволяют сделать вывод о его сосудистой (а не опухолевой или жидкостной) природе
- Крайне редко зона инфаркта может иметь атипичную округлую форму
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о На рентгенограммах органов грудной клетки возможно наличие признаков ателектаза нижней доли левого легкого и левостороннего гидроторакса
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у ребенка с острой болью в животе определяется большое образование, не накапливающее контраст, в тазу.
(Справа) На корональной КТ с контрастом вновь визуализируется это же образование в тазу, определяется также жидкость возле образования с правой стороны. Обратите внимание, что в брюшной полости селезенка отсутствует. Во время операции обнаружился заворот и инфаркт «блуждающей» селезенки, находящейся в тазу, и сопоставимой с обнаруженным на КТ образованием. Нетипичная локализация селезенки обусловлена слабостью или отсутствием ее связочного аппарата.
3. КТ при инфаркте селезенки:
• КТ без контрастного усиления
о Без внутривенного контрастирования диагностика инфаркта становится весьма сложной (и даже невозможной) задачей
о Участки геморрагической трансформации инфаркта на КТ выглядят гиперденсными
• КТ с контрастным усилением:
о В острую фазу:
- Изображения, полученные в портально-венозную фазу, обладают большей диагностической ценностью, поскольку неравномерное усиление белой и красной пульпы селезенки в артериальную фазу затрудняет обнаружение инфаркта
- При тотальном инфаркте отсутствует контрастное усиление всех отделов селезенки:
Возможно наличие симптома «ободка»: сохранение контрастного усиления периферических отделов селезенки при массивном инфаркте, обусловленное отсутствием нарушения кровообращения в сосудах капсулы
Участки высокой плотности в зоне инфаркта могут быть обусловлены как «островками» сохранной ткани селезенки, так и кровоизлияниями
- При сегментарном инфаркте обнаруживаются клиновидные или округлые участки низкой плотности, располагающиеся обычно в периферических отделах селезенки:
Инфарктные участки могут быть множественными, особенно если инфаркт обусловлен эмболией
В некоторых случаях возможен инфаркт добавочной селезенки (селезенок)
В острую фазу может наблюдаться увеличение размеров селезенки (либо не быть такового)
- Осложнения (менее чем у 20% пациентов):
Жидкость или гематома вокруг селезенки при ее инфаркте (преимущественно тотальном или субтотальном) позволяет заподозрить разрыв
Наличие скопления жидкости, ограниченного «ободком», накапливающим контраст, а также включений газа внутри позволяет заподозрить абсцесс селезенки
о В хроническую фазу:
- Со временем изменения, обусловленные инфарктом, разрешаются, оставляя после себя участки рубцовой ткани и приводя к уменьшению объема селезенки:
В области «старого» инфаркта могут обнаруживаться кальцинаты
Возможно компенсаторное увеличение отделов селезенки, сохранивших жизнеспособность
- Множественные повторяющиеся инфаркты при серповидноклеточной болезни приводят к уменьшению размеров и обызвествлению селезенки (аутоинфаркт)
4. МРТ при инфаркте селезенки:
• Т1 ВИ:
о Для зоны инфаркта типичен гипоинтенсивный сигнал, однако при геморрагической трансформации возможно увеличение интенсивности сигнала
• Т2 ВИ:
о Неоднородный сигнал высокой интенсивности в области инфаркта
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Участки клиновидной формы, не накапливающие контраст
(Слева) На сагиттальной сонограмме у женщины 48 лет с миелодиспластическим синдромом и жалобами на боль в верхних отделах живота слева на протяжении недели определяется выраженная спленомегалия, в области нижнего полюса селезенки визуализируется гипоэхогенная зона клиновидной формы (инфаркт). Выздоровление на фоне приема анальгетиков произошло без каких-либо осложнений.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 55 лет с серповидноклеточной анемией в анамнезе, определяется, что селезенка в значительной степени уменьшена в размерах, имеет высокую плотность за счет включений кальция, при этом функция селезенки отсутствует («аутоспленэктомия»).
5. УЗИ при инфаркте селезенки:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенные участки клиновидной формы, расположенные в периферических отделах селезенки:
- Редко инфарктные участки могут иметь атипичную округлую или неправильную форму и располагаться в центре селезенки
о Симптом «яркой полоски»: гиперэхогенные тяжи вытянутой формы в зоне инфаркта (специфический признак инфаркта)
• Цветовая допплерография:
о Уменьшение выраженности кровотока либо его отсутствие в зоне инфаркта
6. Ангиография:
• Традиционная ангиография: окклюзия основного ствола селезеночной артерии или эмболия ее ветвей
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (в портально-венозную фазу)
(Слева) На аксиальной КТ определяется большое скопление жидкости, окружающее мелкие очажки неизмененной ткани селезенки. При операции был обнаружен массивный инфаркт селезенки и ее ограниченный разрыв, который и привел к появлению скопления жидкости.
(Справа) На КТ у пациента после эмболизации (селезеночной артерии) по поводу гиперспле-низма, определяется выраженная спленомегалия и отсутствие контрастного усиления селезенки за исключением небольшого участка с медиальной стороны. При эмболизации селезеночной артерии массивный инфаркт селезенки не является желаемым последствием, поскольку некроз ткани селезенки может осложниться инфицированием.
1. Разрыв селезенки:
• Наличие гиподенсного дефекта клиновидной формы в селезенке у пациента со «свежей» травмой
• Практически во всех случаях обнаруживается гематома высокой плотности возле зоны разрыва, возможно, в сочетании с большим количеством геморрагической жидкости в брюшной полости
• Может наблюдаться активная артериальная экстравазация (кровь за пределами сосудистого русла, имеющая высокую плотность)
2. Киста селезенки:
• Неопухолевые кисты подразделяются на первичные «истинные» кисты, выстланные эпителием и вторичные «ложные» кисты без эпителиальной выстилки:
о Первичные кисты чаще всего являются эпидермоидными (составляют 10-25% всех кист селезенки), а также паразитарными (эхинококковыми)
о Вторичные кисты являются результатом первичной инфекции, инфаркта, травмы, гематомы
• Киста представляет собой скопление жидкости округлой формы с четкими контурами, вариабельной внутренней структурой и периферическими обызвествлениями
• Может быть результатом первичного инфаркта; по сравнению с инфарктным участком ткани селезенки киста намного лучше очерчена, имеет округлую форму, и плотность, близкую к плотности воды
3. Абсцесс селезенки:
• Ограниченное скопление жидкости со сложной структурой в паренхиме селезенки либо возле ее края, с контрастным усилением по периферии, наличием внутренних включений/дебриса и, возможно, газа
• В отличие от инфаркта абсцесс селезенки представляет собой дискретное скопление жидкости в сочетании с воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки
о Может возникать в результате первичного инфаркта
• Может быть множественным; микроабсцессы (возникающие в результате грибковой инфекции у пациентов с иммунодефицитом) выглядят как мелкие множественные поражения
4. Нормальное неоднородное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу:
• Неоднородность структуры селезенки, обусловленную различием контрастного усиления красной и белой пульпы, не следует ошибочно трактовать как инфаркт
5. Опухоли селезенки:
• Первичные либо вторичные новообразования селезенки (как доброкачественные, так и злокачественные) выглядят расположенными на ограниченном участке, напоминают опухоль, имеют скругленные края; для них нетипична клиновидная или вытянутая форма
• Лимфома и метастазы некоторых новообразований (меланомы, муцинозных опухолей) могут иметь низкую плотность и не усиливаться при введении контраста, напоминая тем самым инфаркт
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Существует большое количество различных причин, приводящих к окклюзии артериальных или венозных сосудов селезенки
- Заболевания крови:
Серповидноклеточная гемоглобинопатия: риск инфаркта селезенки во время авиаперелета на большой высоте Миелофиброз
Повышенная свертываемость крови
Лейкоз, лимфома
Любая причина гиперспленизма/спленомегалии (вт.ч. мононуклеоз и другие инфекции)
- Тромбоэмболия:
Фибрилляция предсердий
Атеросклероз аорты (причина эмболии селезеночной артерии)
Подострый бактериальный эндокардит с отрывом вегетаций (эмболов) от клапана аорты
- Нарушение нормальной анатомии:
Заворот селезенки (в т.ч. блуждающей): из-за ослабления (либо отсутствия) связочного аппарата происходит миграция селезенки, что обусловливает повышение вероятности ее заворота и инфаркта
- Иные причины:
Панкреатит и псевдокисты
Портальная гипертензия
Любое хирургическое вмешательство на органах верхнего этажа брюшной полости (в особенности хвоста поджелудочной железы, желудка, левого надпочечника)
Коллагеновые сосудистые заболевания
Опухоли (желудка, поджелудочной железы, надпочечника) с инвазией в ворота селезенки и кровеносные сосуды
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфаркта селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У многих пациентов (1/3) инфаркт протекает бессимптомно:
- Чаще всего при небольшом объеме поражения селезенки о Наиболее типичные симптомы: боль в верхних отделах живота слева, лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота
о Инфаркт селезенки, обусловленный эмболией, может сочетаться с инфарктами других органов (почек, кишечника)
• Лабораторные данные: анемия (53%), лейкоцитоз (41 %), повышение уровня тромбоцитов (7%)
2. Демография:
• Возраст:
о 2-87 лет (средний возраст: 54 года)
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Множество различных причин, из которых наиболее распространенными являются две следующих:
- Заболевания крови (в т. ч. злокачественные опухоли): серповидноклеточная болезнь, миелофиброз, лейкоз и др, (преимущественно у молодых пациентов/детей):
Скорее всего, причиной инфаркта при заболеваниях крови становится повышение вязкости крови и окклюзия сосудов селезенки, обусловленная конгломератами аномальных клеток
В целом заболевания крови являются наиболее частой причиной инфаркта селезенки
- Эмболия (септическая; кардиогенная - в результате фибрилляции предсердий; при отрыве изъязвленных атеросклеротических бляшек) является наиболее распространенной причиной инфаркта селезенки у пациентов старшего возраста
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев лечение не требуется, а симптоматика разрешается естественным образом
• Редко - при болевой симптоматике или возникновении осложнений - требуется хирургическое (интервенционное) вмешательство:
о Осложнения: абсцесс, разрыв селезенки, подкапсульная гематома, кровоизлияние, формирование псевдокисты
4. Лечение:
• При бессимптомном течении: поддерживающая терапия (купирование боли посредством анальгетиков)
• При наличии симптоматики: спленэктомия при выраженной/усиливающейся боли или разрыве селезенки; дренирование абсцесса под контролем лучевых методов исследования
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие не накапливающего контраст участка клиновидной формы на КТ с контрастным усилением в портально-венозную фазу
• Неравномерное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу не следует ошибочно принимать за инфаркт
ж) Список использованной литературы: 1. Gaetke-Udager К et al: Multimodality imaging of splenic lesions and the role of non-vascular, image-guided intervention. Abdom Imaging. 39(3):570-87, 2014
2. Llewellyn ME et al: The sonographic "bright band sign" of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014
3. Lawrence YR et al: Splenic infarction: an update on William Osier's observations. Isr Med Assoc J. 12(6):362-5, 2010
