МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки

а) Определение:
• Абсцесс селезенки: скопление жидкого гноя в паренхиме селезенки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление гиподенсной комплексной жидкости, оказывающее объемное воздействие
• Локализация:
о Различные участки паренхимы селезенки
• Размеры:
о Вариабельны; пиогенный абсцесс обычно имеет размер 3-5 см, в то время как микроабсцессы (которое часто обусловлены грибковой инфекцией) меньше 1,5 см
• Морфология:
о Кистозное образование округлой формы с неровными краями
- Может иметь сливной характер и выглядеть так же, как абсцесс печени
- Часто внутри абсцесса обнаруживаются перегородки
- Абсцесс оказывает объемное воздействие на капсулу селезенки

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Пузырьки газа внутри абсцесса крайне редко могут быть обнаружены на рентгенограммах
о На рентгенограммах органов грудной клетки при абсцессе селезенки часто обнаруживается ателектаз нижней доли левого легкого и левосторонний гидроторакс

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно) с жалобами на лихорадку и боль вверху живота слева в течение трех дней, определяется гиподенсный очаг в периферических отделах средней части селезенки (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются воспалительные изменения около селезенки, которые можно трактовать как разрыв абсцесса. При эхокардиографии были обнаружены многочисленные вегетации на аортальном и митральном клапане, наличие которых позволяет предположить, что абсцесс возник в результате эндокардита.

3. КТ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Пиогенный абсцесс:
о Скопление жидкости невысокой плотности (от +20 до +40 ед. Хаунсфилда), возможно, с наличием уровней «жидкость-газ»:
- Вокруг скопления жидкости может обнаруживаться «ободок», накапливающий контраст, который, однако, не столь выражен, как при абсцессах печени
- Внутри абсцесса могут обнаруживаться пузырьки газа, что, хотя и является нечастой находкой, крайне специфично для абсцесса селезенки
- Абсцесс селезенки (не так часто) может выглядеть многокамерным и напоминать абсцесс печени
о В некоторых случаях абсцесс может распространяться вплоть до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв с развитием генерализованного перитонита
• Фунгальные микроабсцессы:
о Часто представляют собой множественные мелкие (размером несколько миллиметров) гиподенсные очаги
о Плохо видны при нативной КТ
о После лечения могут регрессировать с образованием множественных «пунктирных» кальцинатов в селезенке
• Эхинококковая (гидатидная) киста:
о Сложная киста с наличием множественных гиподенсных «дочерних» кист и толстой, накапливающей контраст, стенкой, состоящей из фиброзной ткани (имеет вид «кисты в кисте»)
о Вытянутые, извитые гиподенсные «тяжи» внутри кисты, обусловленные спавшимися мембранами паразитов (симптом «водяной лилии»)
о В хронической фазе в кистах могут обнаруживаться широкие периферические кальцинаты либо внутренние обызвествления извитой формы
о Аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени или брюшине

4. МРТ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Центр очага имеет сигнальные характеристики, соответствующие жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ), периферическое контрастное усиление на Т1 ВИ с контрастным усилением
• Фунгальные микроабсцессы вне острой фазы (после лечения либо самостоятельно разрешившиеся) из-за обызвествлений могут обусловливать артефакты на GRE последовательностях

5. УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Серошкальное УЗИ:
о Пиогенный абсцесс:
- Гипо- или анэхогенное образование с внутренними перегородками и низкоуровневыми эхогенными включениями, обусловленными гноем или дебрисом:
Редко встречающиеся атипичные абсцессы печени могут выглядеть эхогенными
- Может определяться заднее акустическое усиление различной степени в зависимости от характера содержимого
- Размытая тень и артефакты в виде кольца позволяют заподозрить наличие газа в скоплении жидкости:
УЗИ намного менее чувствительный метод исследования (по сравнению с КТ) для выявления эктопического газа
о Фунгальные микроабсцессы:
- Имеют внешний вид «мишени» или «бычьего глаза» аналогично микроабсцессам печени
• Цветовая допплерография:
о В пиогенных и фунгальных абсцессах внутренний кровоток обычно отсутствует

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки
(Слева) На цветовой допплерограмме визуализируется единичный абсцесс селезенки с четкими контурами, гипоэхогенной центральной частью (некроз) и неравномерно утолщенной стенкой. Прилежащие к абсцессу участки паренхимы селезенки не выглядят патологически измененными. Обратите внимание на типичный а васкулярный характер абсцесса.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в верхних отделах живота слева и повышение температуры тела определяется абсцесс селезенки с наличием множественных перегородок в структуре. При культуральном исследовании крови был выявлен стафилококк, пациент выздоровел на фоне приема антибиотиков.

в) Дифференциальная диагностика инфекции и абсцесса селезенки:

1. Инфаркт селезенки:
• Гиподенсный участок клиновидной формы в периферических отделах селезенки:
о Крайне редко зона инфаркта может представлять собой участок округлой формы в центре селезенки и имитировать абсцесс либо новообразование
• Зона инфаркта не накапливает контраст при исследованиях с контрастным усилением

2. Опухоль селезенки:
• Представляет собой одиночное отдельно лежащее образование (либо множественные образования)
• Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли солидного характера: лимфома, меланома, а также метастазы других новообразований:
о Меланома и некоторые типы метастазов кистозного/некроти-ческого характера (например, метастазы рака яичника, саркомы, герминокпеточной опухоли) могут выглядеть гиподенсными (кистозными), имитируя абсцесс либо скопления жидкости
о Изменения при лимфоме могут быть представлены многочисленными мелкими гиподенсными узелками в селезенке, имитирующими микроабсцессы
• Из доброкачественных образований селезенки наиболее распространены лимфангиома и гемангиома:
о Вариабельны по своим внешним проявлениям; и лимфангиома, и гемангиома могут выглядеть гиподенсными и имитировать абсцесс либо скопления жидкости
о Гемангиома в артериальную фазу контрастного усиления может выглядеть как гиперваскулярное образование; лимфангиома может быть многокамерной с внутренними перегородками в структуре

3. Повреждение селезенки:
• В анамнезе - факт недавно полученной тупой травмы
• Разрыв выглядит как гиподенсная полоска, не накапливающая контраст, практически всегда сочетающаяся с околоселезеночной гематомой и гемоперитонеумом
• Возможна активная артериальная экстравазация

4. Инфильтративные заболевания:
• Саркоидоз (и, не так часто, болезнь Гоше часто проявляется появлением множественных гиподенсных очагов
• Очаги при саркоидозе и болезни Гоше неотличимы от микроабсцессов, если неизвестна история заболевания
• При саркоидозе могут обнаруживаться сходные изменения в печени; а также гепатоспленомегалия в сочетании с внтуригрудной и верхней внутрибрюшной лимфаденопатией

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно), у которого возникли множественные гнойничковые поражения кожи наряду с болью в животе и повышением температуры тела, определяется гиподенсный очаг в селезенке (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются множественные абсцессы в печени. Во время эхокардиографии были также обнаружены вегетации на клапане аорты, обусловленные эндокардитом (не продемонстрированы).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины пиогенного абсцесса селезенки:
- Генерализованная септицемия (большая часть абсцессов селезенки возникает в результате гематогенного распространения инфекции)
- Септическая эмболия (обычно при эндокардите с наличием вегетаций на митральном или аортальном клапане)
- Вторичное инфицирование травматической гематомы либо зоны инфаркта селезенки
- Другие предрасполагающие факторы: недавнее хирургическое вмешательство, иные инфекции брюшной полости, внутривенное введение наркотиков (наркомания), иммунодефицит, злокачественные опухоли или заболевания крови, травма, сахарный диабет, панкреатит
о В большинстве случаев фунгальные микроабсцессы возникают в условиях иммунного дефицита, ВИЧ/СПИД, или заболеваний крови
о Эхинококковая инфекция обусловлена ленточным червем (Echinnococcus granulosis):
- Наиболее эндемичны по эхинококковой инфекции регионы, где традиционно развито овцеводство; переносчиком возбудителя являются собаки, поедающие трупы забитых животных
- Наибольшее распространение заболевание получило в Южной Америке, Среднем Востоке, восточном побережье Средиземного моря, а также в некоторых регионах Африки
• Генетические нарушения:
о Гемоглобинопатии (например, серповидноклеточная болезнь) предрасполагают к возникновению пиогенного абсцесса

2. Стадирование, градация и классификация инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс:
о Однокамерный (65%), многокамерный или множественный (20%)
о Обусловлен грам-отрицательными микроорганизмами в 55% случаев, наиболее типичный возбудитель-Klebsiella pneumoniae
• Фунгальный абсцесс:
о Типичные микроабсцессы имеют размеры меньше 1,5 см (25%)
о Чаще всего возбудителем являются грибы рода Candida, затем Aspergillus и Cryptococcus
о У пациентов со СПИД возбудителями являются микобактерии туберкулеза и микобактериальная авиум-внутрикпеточная инфекция
• Паразитарный:
о Echinococcus granulosus

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пиогенный абсцесс:
- Повышение температуры тела (92%), озноб, боль вверху живота слева (77%), спленомегалия
- Симптомы могут имитировать таковые при пневмонии, язвенной болезни или панкреатите
- Лабораторные данные: лейкоцитоз (66%), положительный культуральный анализ крови
о Эхинококковая киста:
- У многих пациентов может не возникать какой-либо симптоматики на протяжении нескольких лет
- Симптомы зависят от локализации и размера кисты
- Лабораторные данные: эозинофилия у небольшого количества пациентов (меньше 15%)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание возникает у взрослых пациентов с наличием предрасполагающих факторов (тем не менее, могут заболевать люди любого возраста)
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Не существует доказанной предрасположенности
• Эпидемиология:
о Абсцесс селезенки является редко встречающимся состоянием: обнаруживается в 0,2% посмертных исследований
о У 25% пациентов с абсцессами селезенки имеется иммунодефицит

3. Течение и прогноз:
• У пациентов с пиогенным абсцессом и неизмененным иммунным статусом - крайне благоприятный
• У пациентов с дефицитом иммунитета и фунгальными микроабсцессами - сомнительный
• Эхинококковая инфекция может рецидивировать спустя много лет после лечения, что требует периодического наблюдения и контроля

4. Лечение инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс селезенки:
о Лечение традиционно заключается в спленэктомии и назначении антибиотиков широкого спектра действия:
- Остается стандартным методом лечения в случаях множественных пиогенных абсцессов либо разрыва абсцесса
- Смертность после спленэктомии составляет 6%
о Все чаще применяются методы лечения, направленные на сохранение селезенки:
- При небольших пиогенных абсцессах (меньше 4 см) только на фоне приема антибиотиков удается добиться излечения у 75% пациентов
- При однокамерных абсцессах, не осложненных разрывом, возможно чрескожное дренирование с высоким показателем успешности по результатам исследований
• Фунгальные микроабсцессы:
о Противогрибковые препараты
• Эхинококковая киста:
о Резекция (особенно в случаях разрыва кисты или других осложнений), чрескожное дренирование (возможно, в сочетании с препаратами, воздействующими на сколекс), антигельминтная терапия (например, альбендазолом) либо наблюдение (обсервация)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Абсцесс селезенки нужно дифференцировать с другими похожими («мимикрирующими») состояниями, например, лимфомой, гиподенсными метастазами или инфарктом селезенки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Абсцесс селезенки выглядит как единичное гиподенсное кистозное образование (либо множественные образования) и обнаруживается чаще всего на фоне повышения температуры тела

ж) Список использованной литературы:
1. Tonolini М et al: Nontraumatic splenic emergencies: cross-sectional imaging findings and triage. Emerg Radiol. 20(4)323-32, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика спленомегалии и гиперспленизма"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: