1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление гиподенсной комплексной жидкости, оказывающее объемное воздействие
• Локализация:
о Различные участки паренхимы селезенки
• Размеры:
о Вариабельны; пиогенный абсцесс обычно имеет размер 3-5 см, в то время как микроабсцессы (которое часто обусловлены грибковой инфекцией) меньше 1,5 см
• Морфология:
о Кистозное образование округлой формы с неровными краями
- Может иметь сливной характер и выглядеть так же, как абсцесс печени
- Часто внутри абсцесса обнаруживаются перегородки
- Абсцесс оказывает объемное воздействие на капсулу селезенки
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Пузырьки газа внутри абсцесса крайне редко могут быть обнаружены на рентгенограммах
о На рентгенограммах органов грудной клетки при абсцессе селезенки часто обнаруживается ателектаз нижней доли левого легкого и левосторонний гидроторакс
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно) с жалобами на лихорадку и боль вверху живота слева в течение трех дней, определяется гиподенсный очаг в периферических отделах средней части селезенки (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются воспалительные изменения около селезенки, которые можно трактовать как разрыв абсцесса. При эхокардиографии были обнаружены многочисленные вегетации на аортальном и митральном клапане, наличие которых позволяет предположить, что абсцесс возник в результате эндокардита.
3. КТ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Пиогенный абсцесс:
о Скопление жидкости невысокой плотности (от +20 до +40 ед. Хаунсфилда), возможно, с наличием уровней «жидкость-газ»:
- Вокруг скопления жидкости может обнаруживаться «ободок», накапливающий контраст, который, однако, не столь выражен, как при абсцессах печени
- Внутри абсцесса могут обнаруживаться пузырьки газа, что, хотя и является нечастой находкой, крайне специфично для абсцесса селезенки
- Абсцесс селезенки (не так часто) может выглядеть многокамерным и напоминать абсцесс печени
о В некоторых случаях абсцесс может распространяться вплоть до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв с развитием генерализованного перитонита
• Фунгальные микроабсцессы:
о Часто представляют собой множественные мелкие (размером несколько миллиметров) гиподенсные очаги
о Плохо видны при нативной КТ
о После лечения могут регрессировать с образованием множественных «пунктирных» кальцинатов в селезенке
• Эхинококковая (гидатидная) киста:
о Сложная киста с наличием множественных гиподенсных «дочерних» кист и толстой, накапливающей контраст, стенкой, состоящей из фиброзной ткани (имеет вид «кисты в кисте»)
о Вытянутые, извитые гиподенсные «тяжи» внутри кисты, обусловленные спавшимися мембранами паразитов (симптом «водяной лилии»)
о В хронической фазе в кистах могут обнаруживаться широкие периферические кальцинаты либо внутренние обызвествления извитой формы
о Аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени или брюшине
4. МРТ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Центр очага имеет сигнальные характеристики, соответствующие жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ), периферическое контрастное усиление на Т1 ВИ с контрастным усилением
• Фунгальные микроабсцессы вне острой фазы (после лечения либо самостоятельно разрешившиеся) из-за обызвествлений могут обусловливать артефакты на GRE последовательностях
5. УЗИ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Серошкальное УЗИ:
о Пиогенный абсцесс:
- Гипо- или анэхогенное образование с внутренними перегородками и низкоуровневыми эхогенными включениями, обусловленными гноем или дебрисом:
Редко встречающиеся атипичные абсцессы печени могут выглядеть эхогенными
- Может определяться заднее акустическое усиление различной степени в зависимости от характера содержимого
- Размытая тень и артефакты в виде кольца позволяют заподозрить наличие газа в скоплении жидкости:
УЗИ намного менее чувствительный метод исследования (по сравнению с КТ) для выявления эктопического газа
о Фунгальные микроабсцессы:
- Имеют внешний вид «мишени» или «бычьего глаза» аналогично микроабсцессам печени
• Цветовая допплерография:
о В пиогенных и фунгальных абсцессах внутренний кровоток обычно отсутствует
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На цветовой допплерограмме визуализируется единичный абсцесс селезенки с четкими контурами, гипоэхогенной центральной частью (некроз) и неравномерно утолщенной стенкой. Прилежащие к абсцессу участки паренхимы селезенки не выглядят патологически измененными. Обратите внимание на типичный а васкулярный характер абсцесса.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в верхних отделах живота слева и повышение температуры тела определяется абсцесс селезенки с наличием множественных перегородок в структуре. При культуральном исследовании крови был выявлен стафилококк, пациент выздоровел на фоне приема антибиотиков.
в) Дифференциальная диагностика инфекции и абсцесса селезенки:
1. Инфаркт селезенки:
• Гиподенсный участок клиновидной формы в периферических отделах селезенки:
о Крайне редко зона инфаркта может представлять собой участок округлой формы в центре селезенки и имитировать абсцесс либо новообразование
• Зона инфаркта не накапливает контраст при исследованиях с контрастным усилением
2. Опухоль селезенки:
• Представляет собой одиночное отдельно лежащее образование (либо множественные образования)
• Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли солидного характера: лимфома, меланома, а также метастазы других новообразований:
о Меланома и некоторые типы метастазов кистозного/некроти-ческого характера (например, метастазы рака яичника, саркомы, герминокпеточной опухоли) могут выглядеть гиподенсными (кистозными), имитируя абсцесс либо скопления жидкости
о Изменения при лимфоме могут быть представлены многочисленными мелкими гиподенсными узелками в селезенке, имитирующими микроабсцессы
• Из доброкачественных образований селезенки наиболее распространены лимфангиома и гемангиома:
о Вариабельны по своим внешним проявлениям; и лимфангиома, и гемангиома могут выглядеть гиподенсными и имитировать абсцесс либо скопления жидкости
о Гемангиома в артериальную фазу контрастного усиления может выглядеть как гиперваскулярное образование; лимфангиома может быть многокамерной с внутренними перегородками в структуре
3. Повреждение селезенки:
• В анамнезе - факт недавно полученной тупой травмы
• Разрыв выглядит как гиподенсная полоска, не накапливающая контраст, практически всегда сочетающаяся с околоселезеночной гематомой и гемоперитонеумом
• Возможна активная артериальная экстравазация
4. Инфильтративные заболевания:
• Саркоидоз (и, не так часто, болезнь Гоше часто проявляется появлением множественных гиподенсных очагов
• Очаги при саркоидозе и болезни Гоше неотличимы от микроабсцессов, если неизвестна история заболевания
• При саркоидозе могут обнаруживаться сходные изменения в печени; а также гепатоспленомегалия в сочетании с внтуригрудной и верхней внутрибрюшной лимфаденопатией
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно), у которого возникли множественные гнойничковые поражения кожи наряду с болью в животе и повышением температуры тела, определяется гиподенсный очаг в селезенке (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются множественные абсцессы в печени. Во время эхокардиографии были также обнаружены вегетации на клапане аорты, обусловленные эндокардитом (не продемонстрированы).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины пиогенного абсцесса селезенки:
- Генерализованная септицемия (большая часть абсцессов селезенки возникает в результате гематогенного распространения инфекции)
- Септическая эмболия (обычно при эндокардите с наличием вегетаций на митральном или аортальном клапане)
- Вторичное инфицирование травматической гематомы либо зоны инфаркта селезенки
- Другие предрасполагающие факторы: недавнее хирургическое вмешательство, иные инфекции брюшной полости, внутривенное введение наркотиков (наркомания), иммунодефицит, злокачественные опухоли или заболевания крови, травма, сахарный диабет, панкреатит
о В большинстве случаев фунгальные микроабсцессы возникают в условиях иммунного дефицита, ВИЧ/СПИД, или заболеваний крови
о Эхинококковая инфекция обусловлена ленточным червем (Echinnococcus granulosis):
- Наиболее эндемичны по эхинококковой инфекции регионы, где традиционно развито овцеводство; переносчиком возбудителя являются собаки, поедающие трупы забитых животных
- Наибольшее распространение заболевание получило в Южной Америке, Среднем Востоке, восточном побережье Средиземного моря, а также в некоторых регионах Африки
• Генетические нарушения:
о Гемоглобинопатии (например, серповидноклеточная болезнь) предрасполагают к возникновению пиогенного абсцесса
2. Стадирование, градация и классификация инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс:
о Однокамерный (65%), многокамерный или множественный (20%)
о Обусловлен грам-отрицательными микроорганизмами в 55% случаев, наиболее типичный возбудитель-Klebsiella pneumoniae
• Фунгальный абсцесс:
о Типичные микроабсцессы имеют размеры меньше 1,5 см (25%)
о Чаще всего возбудителем являются грибы рода Candida, затем Aspergillus и Cryptococcus
о У пациентов со СПИД возбудителями являются микобактерии туберкулеза и микобактериальная авиум-внутрикпеточная инфекция
• Паразитарный:
о Echinococcus granulosus
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пиогенный абсцесс:
- Повышение температуры тела (92%), озноб, боль вверху живота слева (77%), спленомегалия
- Симптомы могут имитировать таковые при пневмонии, язвенной болезни или панкреатите
- Лабораторные данные: лейкоцитоз (66%), положительный культуральный анализ крови
о Эхинококковая киста:
- У многих пациентов может не возникать какой-либо симптоматики на протяжении нескольких лет
- Симптомы зависят от локализации и размера кисты
- Лабораторные данные: эозинофилия у небольшого количества пациентов (меньше 15%)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание возникает у взрослых пациентов с наличием предрасполагающих факторов (тем не менее, могут заболевать люди любого возраста)
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Не существует доказанной предрасположенности
• Эпидемиология:
о Абсцесс селезенки является редко встречающимся состоянием: обнаруживается в 0,2% посмертных исследований
о У 25% пациентов с абсцессами селезенки имеется иммунодефицит
3. Течение и прогноз:
• У пациентов с пиогенным абсцессом и неизмененным иммунным статусом - крайне благоприятный
• У пациентов с дефицитом иммунитета и фунгальными микроабсцессами - сомнительный
• Эхинококковая инфекция может рецидивировать спустя много лет после лечения, что требует периодического наблюдения и контроля
4. Лечение инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс селезенки:
о Лечение традиционно заключается в спленэктомии и назначении антибиотиков широкого спектра действия:
- Остается стандартным методом лечения в случаях множественных пиогенных абсцессов либо разрыва абсцесса
- Смертность после спленэктомии составляет 6%
о Все чаще применяются методы лечения, направленные на сохранение селезенки:
- При небольших пиогенных абсцессах (меньше 4 см) только на фоне приема антибиотиков удается добиться излечения у 75% пациентов
- При однокамерных абсцессах, не осложненных разрывом, возможно чрескожное дренирование с высоким показателем успешности по результатам исследований
• Фунгальные микроабсцессы:
о Противогрибковые препараты
• Эхинококковая киста:
о Резекция (особенно в случаях разрыва кисты или других осложнений), чрескожное дренирование (возможно, в сочетании с препаратами, воздействующими на сколекс), антигельминтная терапия (например, альбендазолом) либо наблюдение (обсервация)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Абсцесс селезенки нужно дифференцировать с другими похожими («мимикрирующими») состояниями, например, лимфомой, гиподенсными метастазами или инфарктом селезенки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Абсцесс селезенки выглядит как единичное гиподенсное кистозное образование (либо множественные образования) и обнаруживается чаще всего на фоне повышения температуры тела
ж) Список использованной литературы:
1. Tonolini М et al: Nontraumatic splenic emergencies: cross-sectional imaging findings and triage. Emerg Radiol. 20(4)323-32, 2013
