МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при синдроме Золлингера-Эллисона

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ)
2. Определение:
• Тяжелая пептическая язвенная болезнь, возникающая в результате гиперпродукции кислого содержимого желудка из-за гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы (гастриномы)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперваскулярное объемное образование поджелудочной железы в сочетании с множественными пептическими язвами и утолщением складок
• Локализация гастриномы:
о В поджелудочной железе (75%), двенадцатиперстной кишке (15%), печени и яичниках (10%):
- Чаще возникает в «треугольнике гастрином», ограниченном:
Сверху: пузырный и общий желчный проток
Снизу: вторая и третья часть двенадцатиперстной кишки
С внутренней стороны: поджелудочная железа в области перехода головки в тело
о Язвы возникают в желудке и луковице 12-перстной кишки (75%), в постлуковичном отделе и в тощей кишке (25%)

2. Рентгенография при синдроме Золлингера-Эллисона:
• Исследование желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки с бариевой взвесью:
о Большое количество жидкости разжижает бариевую взвесь и нарушает ее адгезию к слизистой оболочке
о Складки желудка в значительной степени утолщены
о Пептические язвы: округлые или вытянутые «ниши», окруженные ренгенопрозрачным «ободком», обусловленным отеком слизистой оболочки, с наличием конвергенции складок

Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при синдроме Золлингера-Эллисона
(Слева) На рентгенограмме визуализируется большая язва тощей кишки, которая (из-за спазма и отека) явилась причиной дилатации двенадцатиперстной кишки. Складки желудка утолщены; в результате усиления секреции бариевая взвесь в просвете желудка разбавлена и недостаточно хорошо покрывает слизистую оболочку. Эти изменения при рентгеноскопии являются типичными для СЗЭ.
(Справа) При эндоскопической ультрасонографии у этого же пациента определяется объемное образование, также визуализируется игла, при помощи которой была произведена биопсия образования во время процедуры. Была подтверждена гастринома, наличием которой и была обусловлена симптоматика, имеющаяся у пациента.

3. КТ при синдроме Золлингера-Эллисона:
• Гастринома:
о Образование различных размеров, неоднородной плотности, возможно, с наличием кист и зон некроза, кальцинатов
о Типичны метастазы в печени
о Первичная опухоль и вторичные очаги являются гиперваскулярными; может обнаруживаться ограниченная инвазия или поражение сосудов в артериальную и портально-венозную фазу контрастирования
о Воспалительные изменения желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки:
- Утолщение складок желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки
о Признаки пенетрации язвы:
- Утолщение стенки, сужение просвета желудка и двенадцатиперстной кишки
о Признаки перфорации язвы:
- Свободный газ в брюшной полости при перфорации язвы антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, или в малом брюшинном мешке при перфорации язвы желудка

4. МРТ при синдроме Золлингера-Эллисона:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный узел поджелудочной железы в режиме жироподавления (сатурации жировой ткани, fat-sat)
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал в последовательностях спин-эхо
- И от первичной опухоли, и от метастазов
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Гиперваскулярное образование, дающее гиперинтенсивный сигнал на отсроченных спин-эхо последовательностях с жироподавлением (fat-sat)

5. УЗИ:
• Эндоскопическая ультрасонография:
о Лучше чем КТ и МРТ в выявлении гастрином малого размера
о Обычно выявляется объемное образование однородной эхогенности
• Интраоперационная ультрасонография:
о Позволяет обнаружить даже очень маленькие опухоли (чувствительность составляет 75-100%)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Спиральная КТ и МРТ для выявления первичной опухоли и вероятных метастазов
о Эндоскопическая ультрасонография для обнаружения дополнительных очагов первичной опухоли, контролируемая биопсия

Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при синдроме Золлингера-Эллисона
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 66 лет с синдромом Золлингера-Эллисона визуализируется гастринома в виде маленького гиподенсного образования, не накапливающего контраст, с наличием солидного компонента по периферии и кистозного (или некротического) в центре.
(Справа) При эндоскопической ультрасонографии у этого же пациента определяется объемное образование (отмеченное линиями), в центре которого, очевидно, имеется кистозный или некротический участок, а по периферии — солидный тканевой «ободок». Была выполнена биопсия под контролем ЭУС, подтвердилась доброкачественная гастринома.

в) Дифференциальная диагностика синдрома Золлингера-Эллисона:

1. Гастрит:
• Связан с геликобактерной инфекцией, приемом НПВС и т.д.
• Чаще всего поражается антральный отдел желудка
• При двойном контрастировании обнаруживается:
о Утолщение складок желудка
о Увеличение желудочных полей (3 мм в диаметре и больше)
• КТ:
о Циркулярное утолщение стенки желудка в антральном отделе на фоне подслизистого отека
• Данные КТ и рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью могут быть аналогичны таковым при СЗЭ
• Диагностика: на основании эндоскопической биопсии, культурального исследования, уреазного дыхательного теста

2. Рак желудка:
• Рентгеноскопия (-графия) с двойным контрастированием:
о Рак желудка на ранних стадиях:
- Поверхностные поражения:
Узловатость слизистой оболочки, изъязвление, бляшковидное утолщение складок желудка или их утолщение на ограниченном участке
Неотличимы от отдельных пептических язв при СЗЭ
• КТ:
о При раке желудка обычно наблюдается сужение просвета, утолщение стенки с наличием подслизистого компонента мягкотканной плотности (отличной от плотности воды)
о Рак желудка на ранних стадиях:
- Утолщение стенки желудка на ограниченном участке, неправильный контур слизистой оболочки
- Может проявляться так же, как и отдельные пептические язвы при СЗЭ
о Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и патоморфологического исследования

3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Чаще всего в желудок метастазируют следующие опухоли:
о Злокачественная меланома, опухоли молочной железы, легкого, ободочной кишки, поджелудочной железы
• Лимфома желудка:
о Желудок является наиболее часто поражаемым лимфомой органом ЖКТ
о Большинство случаев представлены неходжкинской лимфомой (В-клеточной)
• Рентгеноскопия (-графия) с бариевой взвесью:
о Злокачественная меланома: симптом «бычьего глаза» или «мишени»:
- Объемное образование с наличием язвы по центру
о Метастазы рака молочной железы:
- Пластический линит, желудок в виде «кожаного мешка»:
Потеря желудком способности к растяжению в области антрального отдела и тела с наличием неравномерно утолщенных складок
- Узловатость слизистой оболочки, изъязвления и образование могут симулировать пептические язвы при СЗЭ
о Лимфома желудка:
- Диффузное неравномерное утолщение складок, дискретные язвы, изъязвленные подслизистые объемные образования
- Опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) низкой степени злокачественности: сливные узлы различного размера
• КТ:
о Выраженное утолщение стенки желудка и складок слизистой
о Поражения в виде «бычьего глаза», «мишени», гигантские опухоли с наличием включений газа
о Утолщенные складки желудка и язвы можно ошибочно интерпретировать как проявления синдрома Золлингера-Эллисона

4. Воспалительные заболевания других органов:
• Панкреатит
• Утолщение стенки желудка может быть ошибочно принято за проявление СЗЭ

5. Гастрит иной этиологии:
• Гастрит, обусловленный болезнью Крона; эозинофильный гастрит
• Ранее поражение желудка при болезни Крона: множественные афтозные язвы
• Для эозинофильного гастрита характерны узелковые уплотнения слизистой оболочки, утолщение складок

Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при синдроме Золлингера-Эллисона
(Слева) На рентгенограмме, выполненной во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ женщине 51 года с гастрэктомией по поводу пептической язвенной болезни в анамнезе, на данный момент предъявляющей жалобы на возобновление боли, определяется маргинальная язва В в области желудочно-тонкокишечного анастомоза. Обратите внимание на складки, сходящиеся радиально по направлению к язве.
(Справа) На рентгенограмме у этой же пациентки вновь визуализируется маргинальная язва и складки, сходящиеся радиально по направлению к ней.

г) Патология:

1. Общая характеристика синдрома Золлингера-Эллисона:
• Этиология:
о Опухоли островковой ткани являются нейроэндокринными
о Гастринома является не-β-клеточной опухолью поджелудочной железы
о Возникает из АППД-кпеток (поглощения и декарбоксилирования амина) островков Лангерганса
о Патогенез
- Гастринома: ↑ уровня гастрина → усиление секреции кислоты в желудке — возникновение пептических язв
• Ассоциированные патологические изменения
о 20-60% случаев СЗЭ связаны с множественной нейроэндокринной неоплазией первого типа (МЭН 1):
- МЭН 1 характеризуется возникновением опухолей гипофиза, околощитовидных желез, коры надпочечников, поджелудочной железы
• Эмбриогенез:
о Островковоклеточные опухоли развиваются из зародышевой нейроэктодермы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотная инкапсулированная опухоль; может иметь кистозный, некротический характер, содержать обызвествления

3. Микроскопия:
• Слои мелких округлых клеток с одинаковыми ядрами и цитоплазмой
• Язвы: некротический дебрис, участки грануляционной ткани

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома Золлингера-Эллисона:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, гиперпродукция кислоты, выраженный рефлюкс, диарея, язвы верхних отделов ЖКТ
• Лабораторные данные: проба с секретином (вводимым инъекционно):
о В 90% случаев наблюдается значительное увеличение уровня гастрина (по сравнению с нормальными значениями) в сыворотке крови более чем на 200 пг/мл
• Диагностика:
о Лучевая данные гастриномы и пептических язв
о Гипергастринемия-маркер СЗЭ:
- Уровень гастрина в сыворотке крови > 1000 пг/мл подтверждает СЗЭ

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа, но чаще в возрасте 40-50 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Гастринома встречается реже по сравнению с экзокринными опухолями поджелудочной железы
о Составляет 0,1-1% всех опухолей поджелудочной железы
о Гастринома находится на втором месте после инсулиномы среди всех функционирующих эндокринных опухолей поджелудочной железы
о Гастринома часто бывает множественной (60%), злокачественной (60%); может метастазировать (30-50%)

3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Благоприятный при резекции первичной опухоли хирургическим путем
о Неблагопритяный, если происходит рецидив опухоли после операции, снова появляются язвы, а также метастазы в печени
• Осложнения:
о Высокий риск малигнизации и метастазирования гастриномы
о Перфорация пептической язвы

4. Лечение синдрома Золлингера-Эллисона:
• Консервативное: ингибиторы протонной помпы при лечении язв желудка
• Хирургическое: резекция гастриномы
• Метастазы в печени: химиотерапия и эмболизация печеночной артерии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно исключить другие причины, которыми также могут быть обусловлены язвы и утолщение стенки желудка
• Синдром МЭН 1
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гиперваскулярная опухоль поджелудочной железы, метастазы в печени в совокупности с множественными язвами и утолщением складок желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки

ж) Список использованной литературы:
1. Epelboym I et al: Zollinger-Ellison syndrome: classical considerations and current controversies. Oncologist. 19(1):44-50, 2014
2. Krampitz GW et al: Current management of the Zollinger-Ellison syndrome. AdvSurg. 47:59-79, 2013
3. Metz DC et al: Gastrointestinal neuroendocrine tumors: pancreatic endocrine tumors. Gastroenterology. 135(5): 1469-92, 2008
4. Klose KJ et al: Localisation and staging of gastrin producing tumours using cross-sectional imaging modalities. Wien Klin Wochenschr. 119(19-20):588-92, 2007
5. Levy AD et al: From the archives of the AFIP: Gastrointestinal carcinoids: imaging features with clinicopathologic comparison. Radiographics. 27(1):237-57, 2007
6. Levy AD et al: Duodenal carcinoids: imaging features with clinical-pathologic comparison. Radiology. 237(3):967-72, 2005
7. Pfannenberg AC et al: Dual-phase multidetector thin-section CT in detecting duodenal gastrinoma. Abdom Imaging. 30(5):543-7, 2005
8. Nino-Murcia M et al: Multidetector-row CT and volumetric imaging of pancreatic neoplasms. Gastroenterol Clin North Am. 31 (3):881-96, 2002
9. Oshikawa О et al: Dynamic sonography of pancreatic tumors: comparison with dynamic CT. AIR Am J Roentgenol. 178(5):1133-7, 2002
10. Rodallec M et al: Helical CT of pancreatic endocrine tumors. J Comput Assist Tomogr. 26(5):728-33, 2002
11. Sheth S et al: Helical CT of islet cell tumors of the pancreas: typical and atypical manifestations. AJR Am J Roentgenol. 179(3):725-30, 2002

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика болезни Менетрие"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.