а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Язва желудка (ЯЖ)
2. Определения:
• Воспалительная эрозия слизистой оболочки желудка, которая может распространяться на подслизистую основу или глубже
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Ниша» с четкими краями, заполненная бариевой взвесью, с наличием конвергенции складок к центру язвы при рентгеноскопии (-графин) желудка
• Локализация:
о Доброкачественная ЯЖ:
- Чаще всего возникает в области задней стенки желудка по малой кривизне в антральном отделе или теле желудка
- В 3-11% возникает по большой кривизне, в 1-7% на передней стенке
о Злокачественная ЯЖ:
- Возникает обычно со стороны большой кривизны
• Морфология:
о При рентгеноскопии (-графин) желудка, виртуальной КТ гастроскопии и фиброгастроскопии морфологические критерии язвы схожи
о Доброкачественная язва:
- Четко отграниченный дефект слизистой (язва); ровные гладкие складки, сходящиеся к краю язвенного дефекта
- Язва проецируется за пределами предположительного контура желудка при рентгеноскопии (-графии) и КТ
о Злокачественная язва:
- Имеет неправильную форму, неровные асимметричные края; для сходящихся к краю язвы складок характерна неравномерная ширина, прерывистость
- Не проецируются вне контура желудка
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу пенетрирующей язвы желудка, определяются выбухающие складки вдоль большой кривизны и воспалительные изменения в прилежащей брыжеечной клетчатке. Обратите внимание на отграниченное скопление жидкости, тесно прилежащее к желудку.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной во время рентгеноскопии желудка у этого же пациента, визуализируются утолщенные складки желудка и язва, проецирующаяся за пределами контура желудка по большой кривизне. Расположение язвы соотносится с локализацией жидкости и воспалительных изменений, обнаруженных на КТ.
2. Рентгенография при язве желудка:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Доброкачественная язва, вид сбоку:
- «Ниша» округлой/овоидной формы, заполненная бариевой взвесью
- Линия Хемптона: тонкая, рентгенпрозрачная «полоска», отделяющая бариевую взвесь в просвете желудка от содержимого «ниши»
- Язвенный вал; полукруглое возвышение, проецирующееся в просвете желудка по обеим сторонам от язвы, наружный край которого пологий и образует со стенкой желудка тупой угол; наличие вала обусловлено отеком или воспалением
- Рентгенпрозрачный «ободок» вокруг язвы, обусловленный отеком слизистой оболочки
- Язва проецируется вне стенки желудка
- Конвергенция складок к краю ниши, складки ровные и симметричные
- Симптом «указующего перста»: ровное тонкое втяжение стенки на противоположной стороне от язвы в результате мышечного сокращения
- Язвы в дистальных отделах желудка по большой кривизне обусловлены приемом НПВС
о Злокачественная язва, вид сбоку:
- Симптом Carman: наличие «ниши» с рентгенпрозрачными приподнятыми краями
- Не проецируется вне предполагаемого контура желудка
- Отдельно лежащее объемное образование образует острые углы со стенкой желудка
о Злокачественная язва, вид спереди:
- «Ниша» неправильной формы, расположенная эксцентрично в объемном образовании
- Узловидно измененные, неравномерно утолщенные, сливающиеся или резко обрывающиеся складки
3. КТ при язве желудка:
• КТ с внутривенным контрастным усилением, с использованием воды или водорастворимого перорального контраста, а также пероральных средств, распадающихся с выделением газа с целью оптимального растяжения желудка:
о КТ позволяет непосредственно обнаружить язву в виде выпячивания стенки
о Косвенные признаки:
- Утолщение стенки, сужение просвета желудка
- Подслизистый отек
- Инфильтрация окружающих тканей или органов (печени, поджелудочной железы)
- Свободный газ или пероральный контраст в брюшной полости или сальниковой сумке:
Количество может варьировать
- Злокачественная ЯЖ:
Могут быть обнаружены лимфатические узлы возле язвы, метастазы по брюшине и в печени
о Виртуальная КТ-гастроскопия:
- Необходимо оптимальное растяжение просвета желудка газом, использование тонких аксиальных срезов
- Мультипланарное реформатирование и трехмерные реконструкции желудка
- Сообщается, что КТ-гастроскопия обладает сопоставимой точностью по сравнению с фиброгастросколией в диагностике доброкачественных и злокачественных язв
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ для визуализации язвы
о КТ при осложнениях; язва также может быть обнаружена непосредственно
о Виртуальная КТ гастроскопия, выполненная опытным специалистом, может составить конкуренцию фиброгастроскопии
• Выбор протокола исследования:
о При рентгеноскопии (-графии): снимки дна и тела желудка с тугим заполнением и компрессией в положении пациента лежа на животе (с дополнительным приемом негустой бариевой взвеси)
(Слева) При нативной КТ, показанием к которой послужила перфорация язвы желудка, визуализируется утолщенная стенка желудка и большое количество свободного газа в полости брюшины. Внепросветный контраст и газ определяются также возле передней поверхности желудка, что отражает наличие перфоративной язвы.
(Справа) У этого же пациента имеются признаки выхода контрастного вещества за пределы желудка, а в результате смешивания контраста с асцитической жидкостью она становится гиперденсной. Обратите внимание, что язва желудка может открываться в малый брюшинный мешок либо в основную полость брюшины, как и произошло в этом случае.
в) Дифференциальная диагностика язвы желудка:
1. Гастрит:
• В значительной степени утолщенные складки желудка, плоские эрозии
• Ограничение растяжимости, обычно в антральном отделе
• Гастрит, вызванный Н. pylori:
о Утолщение складок в области тела/антральном отделе желудка
о Увеличение желудочных полей (3 мм и больше)
2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):
• Часто более очевидна на КТ, выглядит как экзофитное объемное образование
• При размере > 2 см возникает изъязвление с центральным дефектом в объемном образовании с ровными или слегка дольчатыми контурами (симптом «бычьего глаза» или «мишени»)
• Рентгеноскопия (-графия) желудка: объемное образование под слизистой оболочкой с ровной поверхностью, проявляющееся в виде дефекта наполнения; края образования находятся под прямым или минимально тупым углом к стенке желудка
3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Злокачественная меланома:
о Для меланомы характерно гематогенное метастазирование в желудок
о Из-за изъязвления слизистой над интрамуральными метастазами возникает симптом «бычьего глаза» или «мишени»
• Саркома Капоши:
о Поражение ЖКТ при саркоме Калоши происходит в 50% случаев, обычно в сочетании с кожными проявлениями
о Поражения являются «приподнятыми», имеют место подслизистые дефекты 0,5-3 см
о Часто язвы имеют вид «бычьего глаза» или «мишени»
• Лимфома желудка:
о Чаще возникает в желудке, чем в других отделах ЖКТ
о 50% случаев ограничены поражением желудка
о Утолщенная в виде узла (или циркулярно) стенка желудка имеет мягкотканную плотность
4. Артефакты:
• Осадок частиц бариевой взвеси:
о Частицы бария могут напоминать мелкие язвы; не проецируются вне пределов стенки, что является признаком, позволяющим отличить их от язв
о Отсутствует отек слизистой оболочки и конвергенция складок
• «Сталактиты»:
о Свисающие со стороны передней стенки желудка капельки бариевой взвеси
о Дифференцировать «сталактит» от язвы можно при рентгеновских исследованиях с двойным контрастированием; «сталактит» является преходящим явлением
(Слева) На нативной КТ, выполненной мужчине, страдающему алкоголизмом, с жалобами на боль и снижением артериального давления, определяется диффузное уменьшение плотности печени, которое можно объяснить стеатозом либо массивным некрозом печени. Положение назогастрального зонда отмечает заднюю поверхность желудка. Контрастное вещество выходит в малый брюшинный мешок через перфорированную язву.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется назогастральный зонд , а также скопление контрастного вещества в малом брюшинном мешке. Во время операции подтвердилась язва, было осуществлено ее ушивание, однако пациент погиб из-за развития острой печеночной недостаточности.
г) Патология:
1. Общая характеристика язвы желудка:
• Этиология:
о Два важнейших фактора риска: Н. pylori (60-80%) и прием НПВС (20%)
о Другие факторы риска включают в себя прием стероидных гормонов; табакокурение; употребление алкоголя, кофе; заброс желчи в желудок; замедленное опорожнение желудка
о Менее частые причины
- Синдром Золлингера-Э:ллисона
- Гиперпаратиреоз
- Поражение головного мозга при ЧМТ (язва Кушинга)
- Ожоги (язва Керлинга)
о Патогенез:
- Кислотность желудка может быть нормальной/пониженной
- Нарушение слизистого барьера желудка геликобактерной инфекцией или НПВС приводит к поражению слизистой оболочки кислотой
• Генные нарушения:
о Синдромы:
- Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
- Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у однояйцевых близнецов
о Частота возникновения язвы желудка выше у людей с первой группой крови
• Необходимость в дополнительных методах диагностики:
о При обнаружении признаков явной доброкачественной язвы при рентгеноскопии (-графии) с двойным контрастированием других исследований не требуется
о Если имеются сомнения в доброкачественности язвы:
- Эндоскопическая биопсия для исключения малигнизации
- Если при фиброгастроскопии и исследовании биоптата не выявлено признаков рака, необходимо динамическое наблюдение путем рентгеноскопии желудка
• Множественные язвы:
о В 80% случаев являются доброкачественными, наиболее частая причина их возникновения-прием НПВС
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Форма язвы - округлая или овальная; края-четкие, язва как-будто «выштампована» в стенке желудка, стенки ее ровные; прилежащая слизистая - уплощена
3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляционная и рубцовая ткань
д) Клинические особенности:
1. Проявления язвы желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно или проявляться анемией, желудочно-кишечным кровотечением
о Жгучая, ноющая боль в эпигастрии
о Выраженность симптоматики обычно не уменьшается после приема пищи и антацидных препаратов
о Внезапное пробуждение от сильной боли (33%)
о Отказ от приема пищи и снижение веса тела (50%)
• Диагноз устанавливается на основании фиброгастроскопии и биопсии
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 40 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Доброкачественные язвы (95%), злокачественные (5%)
о Часто язвы бывают множественными (20-30%)
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование свищевого хода
• Прогноз:
о Благоприятный при консервативном/хирургическом лечении
4. Лечение язвы желудка:
• При язве, не ассоциированной с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута в сочетании с кпаритромицином, амоксициллином или антибиотиками тетрациклинового ряда
• При язве, вызванной Н. pylori: антигеликобактерная терапия и одновременный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы
• При язве, вызванной приемом НПВС: мизопростол и прекращение приема НПВС
• При других язвах: сукральфат
• Оперативное вмешательство необходимо при:
о Рецидивирующей или не поддающейся консервативному лечению язве
о Возникновении осложнений
о Сомнительных или подозрительных лучевых или эндоскопических изменениях
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Доброкачественная язва желудка: «ниша», линия Хемптона, вал или «воротник» вокруг язвы, гладкие складки с конвергенцией
• Злокачественная язва желудка: симптом Carman, узловидно измененные, утолщенные, «обрубленные» складки
ж) Список использованной литературы:
1. Dib RA et al: Ulcer and bleeding complications and their relationship with dyspeptic symptoms in NSAIDs users: a transversal multicenter study. Scand J Gastroenterol. 49(7):785-9, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Chen CY et al: MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers. AJR Am J Roentgenol. 190(6):1505-11, 2008
4. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1):75-87, 2003
5. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1)466-71, 2003
