МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме

а) Терминология:

1. Синоним:
• Неврилеммома

2. Определение:
• Доброкачественная опухоль оболочки периферических нервов, покрытая капсулой и обычно расположенная эксцентрично относительно нерва

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Нервы сгибательной поверхности конечностей:
- Чаще поражаются малоберцовый и локтевой нервы
о Спинномозговые нервы, симпатические стволы и кожные нервы головы и шеи:
- Чаще поражаются чувствительные нервы
о Субпериостальная и внутрикостная локализация наблюдается редко
о Старые и клеточные шванномы чаще встречаются в забрюшинном пространстве и заднем средостении:
- В 25% случаев клеточные шванномы располагаются в глубоких тканях конечностей
о Множественные шванномы (шванноматоз) могут характеризоваться сегментарным распределением
• Размер:
о Обычно <5 см:
- Опухоли более крупного размера находят в забрюшинном пространстве и заднем средостении:
Размер опухолей может достигать 15 см
• Морфология:
о Солитарное веретеновидное объемное образование с четким контуром; в 5% случаев выявляются множественные объемные образования

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в медиальной головке икроножной мышцы определяется небольшое овальное объемное образование. Образование характеризуется изоинтенсивным и слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами, что затрудняет выявление его контуров.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется объемное образование с гетерогенно гиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. В классических случаях при МРТ с чувствительными к жидкости последовательностями выявляется симптом «мишени» (гиперинтенсивная зона по периферии и гипоинтенсивная зона в центре), однако в этом случае он отсутствует.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется гомогенное контрастирование объемного образования. Выраженность контрастирования шванномы варьирует от его отсутствия до интенсивного контрастирования гомогенного или гетерогенного характера. Диффузный характер контрастирования, как в данном случае, при шванноме встречается чаще, чем при нейрофиброме.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости определяется повышенный уровень накопления F-18 ФДГ объемным образованием. Выявление образования при этом исследовании послужило поводом для дальнейшего обследования пациента. Для исключения метастаза недифференцированной плеоморфной саркомы была назначена биопсия.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) У этого же пациента при цветовой доплерографии в продольной проекции, выполненной для навигации при биопсии, определяется овальное объемное образование гетерогенной структуры с четким контуром, акустической тенью и слабовыраженным кровотоком.
(Справа) При нативной КТ в области правой седалищной вырезки визуализируется объемное образование, смещающее прямую кишку. В структуре образования выявляются эксцентрично расположенные грубые кальцификаты. Правый седалищный нерв, по-видимому, интимно спаян с этой шванномой.

2. Рентгенография при шванноме:
• Минерализация наблюдается редко
• Также редко встречается поражение кости

3. КТ при шванноме:
• Веретеновидное гиподенсное (5-30 ед.Н) образование:
о ± зона повышенной плотности в центре
• + Контрастирование

4. МРТ при шванноме:
• Веретеновидное объемное образование, расположенное эксцентрично относительно нерва:
о Изоинтенсивный или слабогиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т1 ВИ:
- Симптом «расщеплении жировой клетчатки» = тонкий ободок жировой ткани
- Может выявляться некоторая атрофия мышц дистальнее объемного образования
о Гиперинтенсивный сигнал относительно мышц при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости:
- Симптом «мишени» = гипоинтенсивная зона в центре
- Симптом «фасцикул» = множественные небольшие кольцевидные структуры
о В типичных случаях выявляют диффузное контрастирование (часто его интенсивность выше по сравнению с нейрофибромой), однако образование может и не контрастироваться
• Лучевые признаки могут быть сходны с нейрофибромой:
о В шванноме чаще выявляются кистозные изменения
о Для шванномы характерно тонкое гиперинтенсивное кольцо

5. УЗИ при шванноме:
• Гипоэхогенное объемное образование с четким контуром и слабой акустической тенью
о Могут выявляться очаги повышенной эхогенности или кистозные полости
о Полное или неполное эхогенное кольцо в структуре образования позволяет с высокой вероятность заподозрить этот тип опухоли, однако это встречается редко
о Возможна связь нерва с периферическими отделами опухоли
• Обычно выявляется эхогенная капсула
• При цветовой допплерографии в образовании может наблюдаться усиленный кровоток

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с F-18 ФДГ не позволяет дифференцировать шванному со злокачественной опухолью оболочки периферических нервов вследствие высокого уровня накопления
о SUV изменяется в широких пределах в зависимости от клеточности опухоли
о В среднем SUV может составлять >6
• Старая шваннома характеризуется повышенным уровнем накопления РФП при остеосцинтиграфии
• Дифференцировать шванному со злокачественной опухолью оболочки периферических нервов позволяет отсутствие накопления цитрата Ga-67

7. Ангиография:
• Характерным признаком является наличие в верхнем и нижнем полюсах образования штопорообразных сосудов, однако они выявляются не во всех случаях

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости определяется узурация крестца и L5-позвонка прилежащим объемным образованием. Следует отметить значительное смещение подвздошной артерии.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в левой парасагиттальной плоскости на Т1ВИ видно, что объемное образование изначально локализовалось аксиально, а затем распространилось на позвонки L5, S1 и в малый таз. Образование характеризуется гомогенным гипоинтенсивным сигналом. С учетом локализации, наиболее вероятно наличие гигантоклеточной опухоли или нейрофибромы, однако в дифференциальный ряд также следует включить шванному и хордому.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ определяется объемное образование с гетерогенно гипоинтенсивным сигналом, что позволяет на первое место в дифференциальном ряду поставить гигантоклеточную опухоль. Также выявляется расширенное межпозвонковое отверстие, что позволяет заподозрить опухоль оболочки нерва. В итоге была выявлена шваннома.
(Справа) Рентгенография бедра в ПЗ проекции: визуализируется объемное образованием, с дистрофической кальцификацией. Несмотря на то, что такой тип кальцификации может выявляться в любой мягкотканной опухоли, чаще всего он наблюдается при синовиальной саркоме.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ крупное объемное образованием содержит гипоинтенсивные кальцификаты.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ объемное образование обладает гетерогенным гиперинтенсивным сигналом и наличием в центре гипоинтенсивных кальцификатов. Важно отметить, что образование расположено в области прохождения ветви бедренного нерва. Чаще гетерогенный сигнал вследствие наличия кальцификатов и других дегенеративных изменений выявляется в длительно существующих шванномах.

в) Дифференциальная диагностика шванномы:

1. Нейрофиброма:
• Чаще характеризуется наличием симптома «мишени» и контрастированием центральных отделов при МРТ:
о В некоторых случаях не может быть дифференцирована от шванномы
• Объемное образование переплетается с волокнами нерва
• Отсутствие при гистологическом исследовании зон Антони А и В
• Частично положительная реакция на белок S100 в отличие от шванномы, характеризующейся резко положительной реакцией

2. Синовиальная саркома:
• Инфильтративное или с четким контуром объемное образование, чаще локализующееся периартикулярно
• При МРТ могут выявляться симптомы «расщепления жировой клетчатки», «трех компонентов» и «миски винограда»
• Интенсивное гетерогенное контрастирование при КТ и МРТ
• Чаще характеризуется минерализацией по сравнению со шванномой

3. Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов:
• Растущее объемное образование, поражающее ствол крупных нервов
• ± инвазия прилежащих структур
• Кровоизлияния и зоны некроза выявляются чаще, чем в нейрофиброме или шванноме

4. Гематома:
• Отсутствуют солидные контрастирующиеся участки
• При хронизации может кальцифицироваться

5. Меланотическая шваннома:
• Отличается от классической шванномы
• Чаще поражает спинномозговые или вегетативные нервы
• В 55% случаев встречается при синдроме Карнея
• Покрытое капсулой объемное образование от черно-коричневого до серо-синего цвета:
о Часто выявляются псаммомные тельца
• Немногим чаще поражаются лица женского пола
• Повышенный риск метастазирования (13-26%)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в средней трети голени визуализируется мягкотканное объемное образование, рост которого привел к образованию дефекта в прилежащей большеберцовой кости. Центр образования, вероятнее всего, располагается в мягких тканях, а не в надкостнице или внутри кости.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ видно, что центр образования действительно расположен в мягких тканях. В кортикальном слое большеберцовой кости определяется блюдцеобразное углубление, свидетельствующее о ее инвазии. Образование характеризуется гетерогенным изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами и наличием в центре небольшого гипоинтенсивного очага.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ объемное образование с преимущественно гиперинтенсивным сигналом и наличием в центре гипоинтенсивной зоны. Полость костного мозга большеберцовой кости на уровне инвазии не изменена.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ визуализируется объемное образование с гетерогенным контрастированием. Образование имеет вытянутую форму: его длина составляет 7 см, а поперечный диаметр - 3 см. Медленно текущая узурация большеберцовой кости свидетельствуете пользу доброкачественности опухоли.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при шванноме
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяются три веретеновидных или округлых объемных образования, интимно спаянных с лучевым нервом и ориентированных по его ходу. Так выглядит шванноматоз.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS шванномы характеризуются гетерогенным гиперинтенсивным сигналом. Следует помнить, что шванноматоз отличается от НФ2.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Генетические особенности:
о В большинстве случаев развивается спорадически
о Часто встречается аберрация 22 хромосомы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Может возникать на фоне нейрофиброматоза 1 типа (НФ1) или 2 типа (НФ2):
- При НФ1 выявляется реже

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Покрытое капсулой объемное образование розового, белого или желтого цвета
• Располагается эксцентрично относительно нерва:
о Небольшие нервы может охватывать полностью

3. Микроскопия:
• Классическая шваннома характеризуется наличием чередующихся зон Антони А и В:
о Антони А = зона с высокоупорядоченными клетками:
- Небольшие вертеновидные клетки с изогнутыми ядрами, формирующие волокна или короткие пучки
± тельца Верокаи, ядра в виде частокола, извитость клеток, пустые внутриядерные вакуоли
- Редко встречающиеся фигуры митоза
о Антони В = малоклеточная зона с рыхлым миксоидным компонентом:
- Хаотично расположенные веретеновидные или овальные клетки, клетки воспаления, микрокистозные изменения и коллагеновые волокна:
± железы и доброкачественные эпителиальные структуры
- Крупные сосуды характеризуются утолщенными стенками, могут быть тромбированы
о Резко положительная реакция на белок S100
• Старая шваннома:
о Крупная длительно существующая опухоль, характеризующаяся кальцификатами, кровоизлияниями, кистозными изменениями и гиалинизацией:
- Часто встречаются сидерофаги и гистиоциты
о Выраженная атипия ядер, однако фигуры митоза отсутствуют
• Клеточная шваннома:
о Преимущественно выявляют зоны Антони А:
- В отличие от кистозной дегенерации часто обнаруживают кровоизлияния
- Отсутствие телец Верокаи
- До 10% опухолей содержат зоны некроза
о Вследствие повышенных кпеточности и количества митозов более чем в 25% случаев данные опухоли ошибочно расценивают, как злокачественные:
- Обычно выявляют <4 фигур митоза в 10 полях зрения под микроскопом
о В 25% случаев локализуются в глубоких мягких тканях конечностей
о ± деструкция костной ткани
о Описаны желтовато-коричневые объемные образования, иногда характеризующиеся многоузловым строением
о Резко положительная реакция на белок S100
• Плексиформная шваннома:
о Плексиформное или многоузловое объемное образование, локализующееся чаще всего в кожных покровах или подкожной клетчатке
о Описано расположение в глубоких тканях, однако встречается редко
о Вариант клеточной шванномы (5% от всех шванном)
• Эпителиоидная шваннома:
о Покрытое капсулой объемное образование поверхностной локализации
о Небольшие округлые эпителиоидные шванновские клетки, формирующие скопления или тяжи ± атипичные клетки:
- Коллагеновая или миксоидная строма
- Отсутствие фигур митоза
о Резко положительная реакция на белок S100
о Положительная реакция на коллаген IV типа

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное медленно растущее объемное образование:
- Возникновение симптома Тинеля при перкуссии
- Наличием болевого синдрома чаще характеризуются крупные, множественные или глубоко расположенные объемные образования
о Объемное образование может смещаться только в поперечном направлении относительно нерва
• Другие симптомы:
о В 2% случаев выявляют шванноматоз:
- Отличается от НФ2
- Наличие множественных шванном; отсутствует вовлечение в опухолевый процесс вестибулярного аппарата
о В 3% шванномы возникают при НФ2
о В 5% случаев обнаруживают множественные менингиомы ± НФ2

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 2-5 десятилетия жизни:
- Встречаются у лиц любого возраста
• Пол:
о Равномерное распределение по полу
• Эпидемиология:
о 5% от всех доброкачественных опухолей мягких тканей
о Встречаются немногим чаще, чем нейрофиброма

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение без местного рецидивирования
• В редких случаях происходит злокачественная трансформация

4. Лечение:
• В отличие от нейрофибромы при резекции шванномы функцию нерва обычно удается сохранить

е) Список использованной литературы:
1. Khoo М et al: Melanotic schwannoma: an 11-year case series. Skeletal Radiol. ePub, 2015
2. Ahlawat S et al: Schwannoma in neurofibromatosis type 1: a pitfall for detecting malignancy by metabolic imaging. Skeletal Radiol. 42(9): 1317-22, 2013
3. Kashima TG et al: Intraosseous schwannoma in schwannomatosis. Skeletal Radiol. 42(12):1665-71,2013
4. Koontz NA et al: Schwannomatosis: the overlooked neurofibromatosis? AJR Am J Roentgenol. 200(6):W646-53, 2013
5. Hamada K et al: (18)F-FDG PET analysis of schwannoma: increase of SUVmax in the delayed scan is correlated with elevated VEGF/VPF expression in the tumors. Skeletal Radiol. 38(3):261-6, 2009
6. Kransdorf MJ etal: Neurogenic tumors. In Kransdorf MJ etal: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams 8i Wilkins. 334,338-4, 2006
7. Beaulieu S et al: Positron emission tomography of schwannomas: emphasizing its potential in preoperative planning. AJR Am J Roentgenol. 182(4):971-4, 2004
8. Isobe К et al: Imaging of ancient schwannoma. AJR Am J Roentgenol. 183(2)331-6, 2004
9. Reynolds DL Jr et al: Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 182(3):741-4, 2004
10. Lin J et al: Cross-sectional imaging of peripheral nerve sheath tumors: characteristic signs on CT, MR imaging, and sonography. AJR Am J Roentgenol. 176(1):75-82, 2001

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.5.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.