1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Подошвенный межпальцевой нерв в 3-м межплюсневом промежутке (между головками 3-й и 4-й плюсневых костей):
- Второй по частоте локализацией является 2-й межплюсневый промежуток
- В 1 -м межплюсневом промежутке встречается редко
- В 4-м межплюсневом промежутке встречается еще реже
о Подошвенная сторона поперечной плюсневой связки
о В большинстве случаев образования одиночные и располагаются с одной стороны:
- Поражение двух межплюсневых промежутков одной стопы наблюдается менее чем в 4% случаев
- Двухсторонняя локализация в 0-12% случаев
• Размер: превышает нормальный диаметр межпальцевого нерва (2 мм)
• Морфология:
о Веретеновидное мягкотканное объемное образование с четким контуром
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1 ВИ во 2-м межплюсневом промежутке определяется объемное образование, распространяющееся в подкожную жировую клетчатку подошвы. Такая локализация является второй по частоте. Образование характеризуется гомогенным изо-интенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS во 2-м межплюсневом промежутке визуализируется объемное образование с гетерогенным характером контрастирования.
(Слева) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т1 ВИ во 2-м межплюсневом промежутке визуализируется объемное образование, частично отграниченное подкожной жировой клетчаткой подошвы. Дегенеративные фиброзные изменения могут выявляться не только в подошвенном пальцевом нерве, но и в прилежащих мягких тканях, поэтому контур объемного образования может не определяться.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением гадолинием в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется умеренное контрастирование несколько гетерогенного объемного образования.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ между головками 3-й и 4-й плюсневых костей визуализируется мягкотканное объемное образование в форме луковицы. В этой области располагается 3-я общая пальцевая ветвь медиального подошвенного нерва. Объемное образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Промежуток между головками плюсневых костей немного расширен за счет наличия образования.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется неврома Мортона с гетерогенным слабовыраженным контрастированием.
2. Рентгенография при невроме Мортона:
• ± увеличение межплюсневого угла
• Позволяет выявить иную причину боли в переднем отделе стопы
3. КТ при невроме Мортона:
• В диагностике невромы Мортона применяется ограниченно
4. МРТ при невроме Мортона:
• Объемное образование в межплюсневом промежутке со стороны подошвы
• Гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т1 ВИ
• Изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т2 ВИ в режиме FS
о Интенсивность сигнала зависит от степени фиброза
• Вариабельная выраженность контрастирования - от его отсутствия до высокой интенсивности
• ± скопление в межплюсневом промежутке жидкости с толщиной слоя > 3 мм в поперечнике (бурсит)
5. УЗИ при невроме Мортона:
• Овоидное объемное образование различной структуры - от гомогенной анэхогенной до гетерогенной гипоэхогенной
• Связь с межпальцевым нервом выявляется почти в 56% случаев
• ± выявление васкуляризации при ультразвуковом энергетическом допплеровском исследовании
• + расширение межплюсневой синовиальной сумки
• ± ультразвуковой симптом Малдера (щелчок при пальпации вследствие смещения увеличенного пальцевого нерва ниже поперечной межплюсневой связки, сдавливание переднего отдела стопы в поперечном направлении и пораженного межплюсневого промежутка в вертикальном направлении)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ и УЗИ характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью
• Рекомендации по выбору протокола:
о Оптимально выполнять МРТ в коронарной плоскости
о Может потребоваться проведение МРТ в положении лежа на животе
о УЗИ в продольной проекции, в том числе с мануальной компрессией межпальцевого промежутка
(Слева) При ультразвуковом исследовании переднего отдела стопы в продольной проекции между головками 2-й и 3-й плюсневых костей определяется гипоэхогенное объемное образование, соответствующее невроме Мортона. Можно проследить связь между подошвенным межпальцевым нервом и невромой.
(Справа) При УЗИ в косой продольной проекции во 2-м межплюсневом промежутке визуализируется гипоэхогенное объемное образование, не сжимающееся при мануальной компрессии. Образование соответствует невроме Мортона.
(Слева) При УЗИ в продольной проекции в 3-м межплюсневом промежутке определяется гипоэхогенное объемное образование, не сжимающееся при мануальной компрессии. Образование соответствует невроме Мортона. Компрессия позволяет дифференцировать неврому и бурсит, поскольку синовиальная сумка с жидкостью при компрессии деформируется.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ между головками 2-й и 3-й плюсневых костей с подошвенной стороны визуализируется объемное образование каплевидной формы. Образование характеризуется слабогетерогенным изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Слева) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ во 2-м межплюсневом промежутке определяется объемное образование В, характеризующееся слабогиперинтенсивным сигналом. Следует отметить наличие силастикового протеза 7-го плюснефалангового сустава. Нарушение распределения нагрузки вследствие установки протеза могло привести к развитию невромы.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS между головками 2-й и 3-й плюсневых костей визуализируется неврома Мортона, характеризующаяся интенсивным контрастированием, что значительно облегчает ее выявление.
в) Дифференциальная диагностика невромы Мортона:
1. Межплюсневый бурсит:
• Отсутствие мягкотканного объемного образования
• Изолированное скопление жидкости между головками плюсневых костей
2. Поражение лодыжки и стопы при ревматоидном артрите:
• Мягкотканные ревматоидные узелки
• Выявление узураций и синовита
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реактивный процесс фиброзирования подошвенного пальцевого нерв
о Неподходящая обувь, вальгусная деформация стопы и межплюсневый бурсит могут вызвать сдавливание/натяжение нерва
о К этиологическим факторам также относят ишемию
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненный участок подошвы в передних отделах стопы, объемное образование не пальпируется:
- Боли усиливаются при нагрузке
- Уменьшаются при отдыхе
о Положительный симптом Малдера
о Симптомы могут выявляться в течение многих лет перед тем, как будет поставлен диагноз
о Нейрогенные боли могут иррадиировать проксимально или дистально
о Превалентность бессимптомной формы составляет до 33%
2. Демография:
• Возраст: от подросткового до пожилого
• Пол:
о Выраженное преобладание лиц женского пола (18:1)
3. Лечение:
• Консервативное лечение: подбор обуви
• Наиболее эффективный метод лечения: резекция межпальцевого нерва:
о Риск развития в последующем травматической невромы
• Альтернативные методы лечения: ослабление натяжения поперечной плюсневой связки, введение глюкокортикоидных препаратов, невролиз, ультразвуковая терапия
е) Список использованной литературы:
1. Yablon CM: Ultrasound-guided interventions of the foot and ankle. Semin Mus-culoskelet Radiol. 17(1):60-8, 2013
2. Weiss SW et al: Benign tumors of peripheral nerves In Weiss SW et al: Enzinger and Weiss' Soft Tissue Tumors. 5th ed. Philadelphia: Elsevier. 832-3, 2008
